Suatu fraktur basis cranii adalah suatu fraktur linear yang terjadi pada dasar tulang tengkorak yang tebal. Fraktur ini seringkali disertai dengan robekan pada duramater. Fraktur basis cranii paling sering terjadi pada dua lokasi anatomi tertentu yaitu regio temporal dan regio occipital condylar. 1, 2
Fraktur basis cranii dapat dibagi berdasarkan letak anatomis fossa-nya menjadi fraktur fossa anterior, fraktur fossa media, dan fraktur fossa posterior.
Jenis fraktur lain pada tulang tengkorak yang mungkin terjadi yaitu :
• Fraktur linear yang paling sering terjadi merupakan fraktur tanpa pergeseran, dan umumnya tidak diperlukan intervensi.
• Fraktur depresi terjadi bila fragmen tulang terdorong kedalam dengan atau tanpa kerusakan pada scalp. Fraktur depresi mungkin memerlukan tindakan operasi untuk mengoreksi deformitas yang terjadi.
• Fraktur diastatik terjadi di sepanjang sutura dan biasanya terjadi pada neonatus dan bayi yang suturanya belum menyatu. Pada fraktur jenis ini, garis sutura normal jadi melebar.
• Fraktur basis merupakan yang paling serius dan melibatkan tulang-tulang dasar tengkorak dengan komplikasi rhinorrhea dan otorrhea cairan serebrospinal (Cerebrospinal Fluid). 1, 3
Suatu fraktur tulang tengkorak berarti patahnya tulang tengkorak dan biasanya terjadi akibat benturan langsung. Tulang tengkorak mengalami deformitas akibat benturan terlokalisir yang dapat merusak isi bagian dalam meski tanpa fraktur tulang tengkorak. Suatu fraktur menunjukkan adanya sejumlah besar gaya yang terjadi pada kepala dan kemungkinan besar menyebabkan kerusakan pada bagian dalam dari isi cranium. Fraktur tulang tengkorak dapat terjadi tanpa disertai kerusakan neurologis, dan sebaliknya, cedera yang fatal pada membran, pembuluh-pembuluh darah, dan otak mungkin terjadi tanpa fraktur. Otak dikelilingi oleh cairan serebrospinal, diselubungi oleh penutup meningeal, dan terlindung di dalam tulang tengkorak. Selain itu, fascia dan otot-otot tulang tengkorak manjadi bantalan tambahan untuk jaringan otak. Hasil uji coba telah menunjukkan bahwa diperlukan kekuatan sepuluh kali lebih besar untuk menimbulkan fraktur pada tulang tengkorak kadaver dengan kulit kepala utuh dibanding yang tanpa kulit kepala. 1, 2
Fraktur tulang tengkorak dapat menyebabkan hematom, kerusakan nervus cranialis, kebocoran cairan serebrospinal (CSF) dan meningitis, kejang dan cedera jaringan (parenkim) otak. Angka kejadian fraktur linear mencapai 80% dari seluruh fraktur tulang tengkorak. Fraktur ini terjadi pada titik kontak dan dapat meluas jauh dari titik tersebut. Sebagian besar sembuh tanpa komplikasi atau intervensi. Fraktur depresi melibatkan pergeseran tulang tengkorak atau fragmennya ke bagian lebih dalam dan memerlukan tindakan bedah saraf segera terutama bila bersifat terbuka dimana fraktur depresi yang terjadi melebihi ketebalan tulang tengkorak. Fraktur basis cranii merupakan fraktur yang terjadi pada dasar tulang tengkorak yang bisa melibatkan banyak struktur neurovaskuler pada basis cranii, tenaga benturan yang besar, dan dapat menyebabkan kebocoran cairan serebrospinal melalui hidung dan telinga dan menjadi indikasi untuk evaluasi segera di bidang bedah saraf. 4
INSIDEN
Cedera pada susunan saraf pusat masih merupakan penyebab utama tingginya angka morbiditas dan mortalitas pada usia muda di seluruh dunia. Pada tahun 1998 sebanyak 148.000 orang di Amerika meninggal akibat berbagai jenis cedera. Trauma kapitis menyebabkan 50.000 kematian. Insiden rata-rata (gabungan jumlah masuk rumah sakit dan tingkat mortalitas) adalah 95 kasus per 100.000 penduduk. Sebanyak 22% pasien trauma kapitis meninggal akibat cederanya. Sekitar 10.000-20.000 kejadian cedera medulla spinalis setiap tahunnya. 5
Lebih dari 60% dari kasus fraktur tulang tengkorak merupakan kasus fraktur linear sederhana, yang merupakan jenis yang paling umum, terutama pada anak usia dibawah 5 tahun. Fraktur tulang temporal sebanyak 15-48% dari seluruh kejadian fraktur tulang tengkorak, dan fraktur basis cranii sebesar 19-21%. Fraktur depresi antara lain frontoparietal (75%), temporal (10%), occipital (5%), dan pada daerah-daerah lain (10%). Sebagian besar fraktur depresi merupakan fraktur terbuka (75-90%). Insiden fraktur tulang tengkorak rata-rata 1 dari 6.413 penduduk (0.02%), atau 42.409 orang setiap tahunnya. Sejauh ini fraktur linear adalah jenis yang banyak, terutama pada anak usia dibawah 5 tahun di Amerika Serikat. 1, 2
ANATOMI
Bagian cranium yang membungkus otak (neurocranium / brain box) menutupi otak, labirin, dan telinga tengah. and middle ear. Tabula eksterna dan tabula interna dihubungkan oleh tulang kanselosa dan celah tulang rawan (diploë). Tulang-tulang yang membentuk atap cranium (calvaria) pada remaja dan orang dewasa terhubung oleh sutura dan kartilago (synchondroses) dengan kaku. Sutura coronaria memanjang melintasi sepertiga frontal atap cranium. Sutura sagitalis berada pada garis tengah, memanjang ke belakang dari sutura coronaria dan bercabang di occipital untuk membentuk sutura lambdoidea. Daerah perhubungan os frontal, parietal, temporal, dan sphenoidal disebut pterion, di bawah pterion terdapat percabangan arteri meningeal media. Bagian dalam basis cranii membentuk lantai cavitas cranii, yang dibagi menjadi fossa anterior, fossa media, dan fossa posterior. 6
1. Fossa anterior dibentuk oleh os frontal di bagian depan dan samping, lantainya dibentuk oleh os frontale pars orbitale, pars cribriformis os ethmoidal, dan bagian depan dari alae minor os sphenoid. Fossa ini menampung traktus olfaktorius dan permukaan basal dari lobus frontalis, dan hipofise. Fossa anterior dan media dipisahkan di lateral oleh tepi posterior alae minor os sphenoidale, dan di medial oleh jugum sphenoidale. Pada fossa cranii anterior terdapat sinus frontalis di bagian depan, alae minor os sphenoidale yang dengan bersama-sama pars orbitalis os frontal membentuk atap orbita dengan struktur-struktur di midline, diantaranya terdapat crista galli, pars cribriformis dan pars sphenoidal.
2. Fossa media lebih dalam dan lebih luas daripada fossa anterior, terutama ke arah lateral. Di bagian anterior dibatasi oleh sisi posterior alae minor, processus clinoideus anterior, dan sulcus chiasmatis. Di belakang dibatasi oleh batas atas os temporal dan dorsum sellae os sphenoid. Di lateral dibatasi oleh pars squamosa ossis temporalis, os parietal dan alae major os sphenoid. Merupakan tempat untuk permukaan basal dari lobus temporal, hipotalamus, dan fossa hipofiseal di tengah. Di kedua sisi lateralnya terdapat tiga foramina (foramen spinosum, foramen ovale, dan foramen rotundum). Pars anterior dinding lateral fossa media dibentuk oleh alae major os sphenoidal. Sisa dinding lateral lainnya dibentuk oleh pars squamosa os temporal yang merupakan tempat processus mastoideus dan mastoid air cells serta kanalis auditorius eksternus. Pyramid petrous mengandung membrane tympani, tulang-tulang pendengaran (malleus, incus, dan stapes), dan cochlea pada telinga dalam. Fossa media dan fossa posterior dibatasi satu sama lain di lateral oleh bagian atas os petrosus, dan di medial oleh dorsum sellae.
3. Fossa posterior adalah fossa yang terbesar dan terdalam merupakan tempat untuk cerebellum, pons, dan medulla. Di bagian anteromedial dibatasi oleh dorsum sellae yang melanjutkan diri menjadi clivus. Bagian anterolateral dibatasi oleh sisi posterior pars petrosa ossis temporalis, di lateral oleh os parietal, dan di posterior oleh os occipital. Lubang paling besar yang ada di basis cranii terdapat pada os occipital yaitu foramen magnum, dilalui oleh medulla oblongata. Meatus akustikus interna terdapat pada bagian posteromedial pars petrosa ossis temporalis. Foramen jugular berada di kedua sisi lateral foramen magnum. Foramen jugular dilalui oleh vena jugularis yang perluasan ke anterior dari sinus sagitalis superior dan melanjutkan diri menjadi sinus transversus dan sinus sigmoideus. 6, 12, 13
Jenis penyebab dan pola fraktur, tipe, perluasan, dan posisi adalah hal-hal yang penting dalam menentukan cedera yang ada. Tulang tengkorak menebal di daerah glabella, protuberansia eksternal occipital, processus mastoideus, dan processus angular eksternal dan disatukan oleh 3 arches pada masing-masing sisinya. Lapisan tulang tengkorak disusun oleh tulang cancellous (diploë) menyerupai roti sandwich di antara dua tablets, lamina externa (1.5 mm), dan lamina interna (0.5 mm). Diploë tidak ditemukan pada bagian tulang tengkorak yang dilapisi oleh otot, sehingga lebih tipis dan rentan terhadap fraktur. 1
PATOFISIOLOGI
Trauma dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak yang diklasifikasikan menjadi :
• fraktur sederhana (simple) suatu fraktur linear pada tulang tengkorak
• fraktur depresi (depressed) apabila fragmen tulang tertekan ke bagian lebih dalam dari tulang tengkorak
• fraktur campuran (compound) bila terdapat hubungan langsung dengan lingkungan luar. Ini dapat disebabkan oleh laserasi pada fraktur atau suatu fraktur basis cranii yang biasanya melalui sinus-sinus. 14
Pada dasarnya, suatu fraktur basiler adalah suatu fraktur linear pada basis cranii. Biasanya disertai dengan robekan pada duramater dan terjadi pada pada daerah-daerah tertentu dari basis cranii.
Fraktur Temporal terjadi pada 75% dari seluruh kasus fraktur basis cranii. Tiga subtipe dari fraktur temporal yaitu : tipe longitudinal, transversal, dan tipe campuran (mixed).
Fraktur longitudinal terjadi pada regio temporoparietal dan melibatkan pars skuamosa os temporal, atap dari canalis auditorius eksterna, dan tegmen timpani. Fraktur-fraktur ini dapat berjalan ke anterior dan ke posterior hingga cochlea dan labyrinthine capsule, berakhir di fossa media dekat foramen spinosum atau pada tulang mastoid secara berurut.
Fraktur transversal mulai dari foramen magnum dan meluas ke cochlea dan labyrinth, berakhir di fossa media.
Fraktur campuran merupakan gabungan dari fraktur longitudinal dan fraktur transversal. Masih ada sistem pengelompokan lain untuk fraktur os temporal yang sedang diusulkan. Fraktur temporal dibagi menjadi fraktur petrous dan nonpetrous; dimana fraktur nonpetrous termasuk didalamnya fraktur yang melibatkan tulang mastoid. Fraktur-fraktur ini tidak dikaitkan dengan defisit dari nervus cranialis
Fraktur condylus occipital adalah akibat dari trauma tumpul bertenaga besar dengan kompresi ke arah aksial, lengkungan ke lateral, atau cedera rotasi pada ligamentum alar. Fraktur jenis ini dibagi menjadi tiga tipe berdasarkan mekanisme cedera yang terjadi. Cara lain membagi fraktur ini menjadi fraktur bergeser dan fraktur stabil misalnya dengan atau tanpa cedera ligamentum yakni :
Fraktur tipe I, adalah fraktur sekunder akibat kompresi axial yang mengakibatkan fraktur kominutif condylus occipital. Fraktur ini adalah suatu fraktur yang stabil.
Fraktur tipe II merupakan akibat dari benturan langsung. Meskipun akan meluas menjadi fraktur basioccipital, fraktur tipe II dikelompokkan sebagai fraktur stabil karena masih utuhnya ligamentum alae dan membran tectorial.
Fraktur tipe III adalah suatu fraktur akibat cedera avulsi sebagai akibat rotasi yang dipaksakan dan lekukan lateral. Ini berpotensi menjadi suatu fraktur yang tidak stabil.
Fraktur clivus digambarkan sebagai akibat dari benturan bertenaga besar yang biasanya disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor. Sumber literatur mengelompokkannya menjadi tipe longitudinal, transversal, dan oblique. Fraktur tipe longitudinal memiliki prognosis paling buruk, terutama bila mengenai sistem vertebrobasilar. Biasanya fraktur tipe ini disertai dengan defisit n.VI dan n.VII. 2
GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis dari fraktur basis cranii yaitu hemotimpanum, ekimosis periorbita (racoon eyes), ekimosis retroauricular ( Battle’s sign), dan kebocoran cairan serebrospinal (dapat diidentifikasi dari kandungan glukosanya) dari telinga dan hidung. Parese nervus cranialis (nervus I, II, III, IV, VII dan VIII dalam berbagai kombinasi) juga dapat terjadi. 2, 15, 16, 17
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Sebagai tambahan pada suatu pemeriksaan neurologis lengkap, pemeriksaan darah rutin, dan pemberian tetanus toxoid (yang sesuai seperti pada fraktur terbuka tulang tengkorak), pemeriksaan yang paling menunjang untuk diagnosa satu fraktur adalah pemeriksaan radiologi.
b. Pemeriksaan Radiologi
• Foto Rontgen: Sejak ditemukannya CT-scan, maka penggunaan foto Rontgen cranium dianggap kurang optimal. Dengan pengecualian untuk kasus-kasus tertentu seperti fraktur pada vertex yang mungkin lolos dari CT-can dan dapat dideteksi dengan foto polos maka CT-scan dianggap lebih menguntungkan daripada foto Rontgen kepala.
Di daerah pedalaman dimana CT-scan tidak tersedia, maka foto polos x-ray dapat memberikan informasi yang bermanfaat. Diperlukan foto posisi AP, lateral, Towne’s view dan tangensial terhadap bagian yang mengalami benturan untuk menunjukkan suatu fraktur depresi. Foto polos cranium dapat menunjukkan adanya fraktur, lesi osteolitik atau osteoblastik, atau pneumosefal. Foto polos tulang belakang digunakan untuk menilai adanya fraktur, pembengkakan jaringan lunak, deformitas tulang belakang, dan proses-proses osteolitik atau osteoblastik. 18
• CT scan : CT scan adalah kriteria modalitas standar untuk menunjang diagnosa fraktur pada cranium. Potongan slice tipis pada bone windows hingga ketebalan 1-1,5 mm, dengan rekonstruksi sagital berguna dalam menilai cedera yang terjadi. CT scan Helical sangat membantu untuk penilaian fraktur condylar occipital, tetapi biasanya rekonstruksi tiga dimensi tidak diperlukan.
• MRI (Magnetic Resonance Angiography) : bernilai sebagai pemeriksaan penunjang tambahan terutama untuk kecurigaan adanya cedera ligamentum dan vaskular. Cedera pada tulang jauh lebih baik diperiksa dengan menggunakan CT scan. MRI memberikan pencitraan jaringan lunak yang lebih baik dibanding CT scan.
c. Pemeriksaan Penunjang Lain
Perdarahan melalui telinga dan hidung pada kasus-kasus yang dicurigai adanya kebocoran CSF, bila di dab dengan menggunakan kertas tissu akan menunjukkan adanya suatu cincin jernih pada tissu yang telah basah diluar dari noda darah yang kemudian disebut suatu "halo" atau "ring" sign. Suatu kebocoran CSF juga dapat diketahui dengan menganalisa kadar glukosa dan mengukur tau-transferrin, suatu polipeptida yang berperan dalam transport ion Fe. 2, 20, 24
DIAGNOSIS
Diagnosa cedera kepala dibuat melalui suatu pemeriksaan fisis dan pemeriksaan diagnostik. Selama pemeriksaan, bisa didapatkan riwayat medis yang lengkap dan mekanisme trauma. Trauma pada kepala dapat menyebabkan gangguan neurologis dan mungkin memerlukan tindak lanjut medis yang lebih jauh. Alasan kecurigaan adanya suatu fraktur cranium atau cedera penetrasi antara lain :
• Keluar cairan jernih (CSF) dari hidung
• Keluar darah atau cairan jernih dari telinga
• Adanya luka memar di sekeliling mata tanpa adanya trauma pada mata (panda eyes)
• Adanya luka memar di belakang telinga (Battle’s sign)
• Adanya ketulian unilateral yang baru terjadi
• Luka yang signifikan pada kulit kepala atau tulang tengkorak. 21
DIAGNOSA BANDING
Echimosis periorbita (racoon eyes) dapat disebabkan oleh trauma langsung seperti kontusio fasial atau blow-out fracture dimana terjadi fraktur pada tulang-tulang yang membentuk dasar orbita (arcus os zygomaticus, fraktur Le Fort tipe II atau III, dan fraktur dinding medial atau sekeliling orbital). 22, 23
Rhinorrhea dan otorrhea selain akibat fraktur basis cranii juga bisa diakibatkan oleh :
• Kongenital
• Ablasi tumor atau hidrosefalus
• Penyakit-penyakit kronis atau infeksi
• Tindakan bedah 24, 25, 26
PENATALAKSANAAN
A Airway Pembersihan jalan nafas, pengawasan vertebra servikal hingga diyakini tidak ada cedera
B Breathing Penilaian ventilasi dan gerakan dada, gas darah arteri
C Circulation Penilaian kemungkinan kehilangan darah, pengawasan secara rutin tekanan darah pulsasi nadi, pemasangan IV line
D Dysfunction of CNS Penilaian GCS (Glasgow Coma Scale) secara rutin
E Exposure Identifikasi seluruh cedera, dari ujung kepala hingga ujung kaki, dari depan dan belakang. 21
Setelah menyelesaikan resusitasi cardiovaskuler awal, dilakukan pemeriksaan fisis menyeluruh pada pasien. Alat monitor tambahan dapat dipasang dan dilakukan pemeriksaan laboratorium. Nasogastric tube dapat dipasang kecuali pada pasien dengan kecurigaan cedera nasal dan basis cranii, sehingga lebih aman jika digunakan orogastric tube. Evaluasi untuk cedera cranium dan otak adalah langkah berikut yang paling penting. Cedera kulit kepala yang atau trauma kapitis yang sudah jelas memerlukan pemeriksaan dan tindakan dari bagian bedah saraf. Tingkat kesadaran dinilai berdasarkan Glasgow Coma Scale (GCS), fungsi pupil, dan kelemahan ekstremitas. 19
Fraktur basis cranii sering terjadi pada pasien-pasien dengan trauma kapitis. Fraktur ini menunjukkan adanya benturan yang kuat dan bisa tampak pada CT scan. Jika tidak bergejala maka tidak diperlukan penanganan. Gejala dari fraktur basis cranii seperti defisit neurologis (anosmia, paralisis fasialis) dan kebocoran CSF (rhinorhea, otorrhea). Seringkali kebocoran CSF akan pulih dengan elevasi kepala terhadap tempat tidur selama beberapa hari walaupun kadang memerlukan drain lumbal atau tindakan bedah repair langsung. Belum ada bukti efektifitas antibiotik mencegah meningitis pada pasien-pasien dengan kebocoran CSF. Neuropati cranial traumatik umumnya ditindaki secara konservatif. Steroid dapat membantu pada paralisis nervus fasialis. 20
Tindakan bedah tertunda dilakukan pada kasus frakur dengan inkongruensitas tulang-tulang pendengaran akibat fraktur basis cranii longitudinal tulang temporal. Mungkin diperlukan ossiculoplasty jika terjadi hilang pendengaran lebih dari 3 bulan apabila membran timpani tidak dapat sembuh sendiri. Indikasi lain adalah kebocoran CSF persisten setelah mengalami fraktur basis cranii. Hal ini memerlukan deteksi yang tepat mengenai lokasi kebocoran sebelum dilakukan tindakan operasi. 2
KOMPLIKASI
Resiko infeksi tidak tinggi, sekalipun tanpa antibiotik rutin, terutama pada fraktur basis cranii dengan rhinorrhea. Paralisis otot-otot fasialis dan rantai tulang-tulang pendengaran dapat menjadi komplikasi dari fraktur basis cranii. Fraktur condyler tulang occipital adalah suatu cedera serius yang sangat jarang terjadi. Sebagian besar pasien dengan fraktur condyler occipital terutama tipe III berada dalam keadaan koma dan disertai dengan cedera vertebra servikal. Pasien-pasien ini juga mungkin datang dengan gangguan-gangguan nervus cranialis dan hemiplegi atau quadriplegi.
Sindrom Vernet atau sindrom foramen jugular adalah fraktur basis cranii yang terkait dengan gangguan nervus IX, X, and XI. Pasien-pasien dengan keluhan kesulitan phonation dan aspirasi dan paralisis otot-otot pita suara, pallatum molle (curtain sign), konstriktor faringeal superior, sternocleidomastoideus, dan trapezius.
Sindrom Collet-Sicard adalah fraktur condyler occipital yang juga berdampak terhadap nervus IX, X, XI, dan XII. Meski demikian, paralisis facialis yang muncul setelah 2-3 hari adalah gejala sekunder dari neurapraxia n.VII dan responsif terhadap steroid dengan prognosis baik. Suatu onset paralisis facialis yang komplit dan terjadi secara tiba-tiba akibat fraktur biasanya merupakan gejala dari transection dari nervus dengan prognosis buruk.
Fraktur basis cranii juga dapat menimbulkan gangguan terhadap nervus-nervus cranialis lain. Fraktur ujung tulang temporal petrosus dapat mengenai ganglion Gasserian / trigeminal. Isolasi n.VI bukanlah suatu dampak langsung dari fraktur namun akibat regangan pada nervus tersebut. Fraktur tulang sphenoid dapat berdampak terhadap nervus III, IV, dan VI juga dapat mengenai a.caroticus interna, dan berpotensi menyebabkan terjadinya pseudoaneurisma dan fistel caroticocavernosus (mencapai struktur vena). Cedera caroticus dicurigai terjadi pada kasus-kasus dimana fraktur melalui canal carotid, dalam hal ini direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan CT-angiografi. 2
PROGNOSIS
Walaupan fraktur pada cranium memiliki potensi resiko tinggi untuk cedera nervus cranialis, pembuluh darah, dan cedera langsung pada otak, sebagian besar jenis fraktur adalah jenis fraktur linear pada anak-anak dan tidak disertai dengan hematom epidural. Sebagian besar fraktur, termasuk fraktur depresi tulang cranium tidak memerlukan tindakan operasi. 2
Minggu, 15 November 2009
Protrusi Diskus Intervertebralis
Protrusi diskus intervertebralis atau biasa disebut hernia nukleus pulposus (HNP) adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan nukleus pulposus kearah posterior akibat degenerasi annulus fibrous pada diskus intervertebralis. Akibat dari penonjolan ini terjadi penekanan pada radiks saraf dan medulla spinalis yang dapat menyebabkan timbulnya gejala neurologis.
Herniasi diskus intervertebralis atau hernia nukleus pulposus sering terjadi pada pria dan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade ke 4 dan ke 5. Kelainan ini banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada usia sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih sering terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun dan angka kejadian pada wanita dan pria sama .
Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah lumbal. Sebagian besar HNP terjadi pada diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan HNP servikal hanya sekitar 20% dari insiden HNP. HNP servikal paling sering terjadi pada diskus C6-C7, C5-C6, C4-C5. Selain pada daerah servikal dan lumbal, HNP juga dapat terjadi pada daerah torakal namun sangat jarang ditemukan. Lokasi paling sering dari HNP torakal adalah diskus T9-T10, T10-T11, T11-T12. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi diskus cenderung terjadi ke arah posterolateral, dengan kompresi radiks saraf 1.
ANATOMI
Tulang punggung atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang membentuk punggung yang mudah digerakkan. Terdapat 33 tulang punggung pada manusia, 5 di antaranya bergabung membentuk bagian sacral, dan 4 tulang membentuk tulang ekor (coccyx). Tiga bagian di atasnya terdiri dari 24 tulang yang dibagi menjadi 7 tulang cervical (leher), 12 tulang thoraks, dan 5 tulang lumbal 3.
Columna vertebralis terdiri dari serangkaian sendi di antara korpus vertebra yang berdekatan, sendi lengkung vertebra, sendi costovertebra, dan sendi sacroiliaca. Ligamentum longitudinale dan discus intervertebra menyatukan korpus-korpus vertebra yang berdekatan. Ligamentum longitudinale anterior, suatu jaringan ikat berbentuk pita yang lebar dan tebal, berjalan secara longitudinal di depan korpus vertebra dan discus interverebra serta berfusi dengan periosteum dan annulus fibrosus. Di dalam kanalis vertebralis di aspek posterior korpus vertebra dan discus intervertebra terletak ligamentum longitudinale posterior.
Di antara dua korpus vertebra yang berdekatan, dari vertebra servikalis II (C2) sampai ke vertebra sakralis, terdapat diskus intervertebra. Diskus ini membentuk suatu sendi fibrokartilaginosa yang tangguh antara korpus vertebra. Diskus intervertebra terdiri dari dua bagian utama yaitu nukleus pulposus di bagian tengah dan anulus fibrosus yang mengelilinginya. Diskus dipisahkan dari tulang di atas dan di bawah oleh dua lempeng tulang rawan hialin yang tipis.
Nukleus pulposus adalah bagian sentral semigelatinosa diskus; struktur ini mengandung berkas-berkas serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan. Bahan ini berfungsi sebagai peredam kejut (shock absorber) antara korpus vertebra yang berdekatan, dan juga berperan penting dalam pertukaran cairan antara diskus dan kapiler.
Anulus fibrosis terdiri dari cincin-cincin fibrosa konsentris, yang mengelilingi nukleus pulposus. Fungsi anulus fibrosis adalah agar dapat terjadi gerakan antara korpus-korpus vertebra (karena struktur serat yang seperti spiral), menahan nukleus pulposus, dan sebagai peredam kejut. Dengan demikian, anulus fibrosus berfungsi serupa dengan simpai di sekitar tong air atau sebagai pegas kumparan, menarik korpus vertebra agar menyatu melawan resistensi elastik nukleus pulposus, sedangkan nukleus pulposus berfungsi bantalan peluru antara dua korpus vertebra 5.
ETIOLOGI
HNP umumnya dihubungkan dengan trauma mendadak atau menahun sehingga anulus fibrosus terutama bagian posterolateral robek secara sirkumferensial dan radial disertai robekan di bagian lateral ligamentum longitudinal posterior. Riwayat trauma berupa mengangkat beban dan membungkuk, gerakan tubuh tertentu secara tiba-tiba, gerakan berputar, mengejan, trauma langsung daerah lumbal atau pada 50% kasus tidak didapatkan trauma 6.
PATOFISIOLOGI
Penyebab protrusi diskus lumbalis biasanya merupakan suatu cedera fleksi, dengan proporsi yang layak pada pasien dengan riwayat trauma negatif. Degenerasi nukleus pulposus, ligamentum longitudinal posterior, dan anulus fibrosis mungkin terjadi tanpa gejala atau bermanifestasi ringan berupa nyeri lumbal berulang 7.
Regio lumbalis merupakan bagian yang tersering mengalami herniasi nukleus pulposus. Kandungan air diskus berkurang seiring bertambahnya usia (dari 90% pada masa bayi menjadi 70% pada lanjut usia). Selain itu, serat-serat menjadi lebih kasar dan mengalami hyalinisasi, yang ikut berperan menimbulkan perubahan yang menyebabkan herniasi nukleus pulposus melalui anulus disertai penekanan akar saraf spinalis. Umumnya herniasi paling besar kemungkinannya terjadi di daerah kolumna vertebralis tempat terjadinya transisi dari segmen yang lebih banyak bergerak ke segmen yang kurang bergerak (hubungan lumbosakral dan servikotorakalis).
Menurut tingkatannya hernia nukleus pulposus (HNP) dapat dibagi atas:
1. Disc degeneration
Nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus fibrous, belum terlihat herniasi
2. Prolapsed intervertebral disc (protrusion)
Nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran annulus fibrous
3. Extrudded intervertebral disc
Nukleus keluar dari annulus fibrous dan berada di bawah ligamentum longitudinale posterior
4. Sequestrated intervertebral disc
Nukleus telah menembus ligamentum longitudinale posterior
Sebagian besar herniasi terjadi di daerah lumbal di antar ruang lumbal IV ke V (L4 ke L5) atau lumbal V ke sakral I (L5 ke S1). Arah tersering herniasi bahan nukleus pulposus adalah posterolateral. Karena akar saraf di daerah lumbal miring ke bawah sewaktu keluar melalui foramen saraf, herniasi diskus antara L5 dan S1 lebih mempengaruhi akar saraf S1 daripada L5 seperti yang diperhitungkan. Herniasi diskus antara L4 dan L5 menekan akar saraf L5.
Herniasi diskus servikalis, walaupun lebih jarang bila dibandingkan dengan herniasi diskus lumbalis, biasanya mengenai satu dari tiga akar sevikalis bawah. Herniasi diskus servikalis berpotensi menimbulkan kelainan serius, dan dapat terjadi kompresi medula spinalis, bergantung pada arah penonjolan. Herniasi lateral diskus servikalis biasanya menekan akar di bawah ketinggian diskus. Dengan demikian, diskus C5 ke C6 menekan akar saraf C6, dan diskus C6 ke C7 mengenai akar C7.
Pasien umumnya menceritakan riwayat serangan-serangan nyeri transien dan berkurangnya mobilitas tulang belakang secara bertahap. Walaupun pasien cenderung mengaitkan masalahnya dengan kejadian mengangkat barang atau membungkuk 7,8.
DIAGNOSIS
a. Gambaran Klinik
Secara umum gambaran klinik yang paling sering muncul adalah nyeri yang sifatnya menjalar sepanjang serabut saraf yang tertekan disertai parestesia atau hipestesia. Gambaran klinis HNP bergantung pada lokasi herniasi dan variasi anatomi individual. Untuk lebih jelasnya, ringkasan gejala yang paling sering dijumpai pada setiap lokasi HNP dapat dilihat pada tabel di bawah ini :
Lokasi Herniasi Radiks saraf yang terkena Nyeri Kelemahan Parestesia Atrofi Refleks
L4-L5 L5 Di atas sendi sakroiliaka, panggul, lateral paha dan betis media kaki (nyeri yang menjalar turun dari panggul dan tungkai disebut ischialgia) Dapat mengakibatkan foot drop dan kesukaran melakukan dorsofleksi kaki dan/atau ibu jari kaki; kesukaran berjalan pada tumit Lateral tungkai bagian distal kaki dan antara ibu jari dengan jari tengah kaki (lihat peta dermatom) Tidak jelas Biasanya tidak nyata; refleks lutut atau pergelangan kaki dapat menghilang
L5-S1 S1 Di atas sendi sakroiliaka, bagian posterior dari seluruh tungkai sampai tumit bagian lateral kaki Bisa menimbulkan kelemahan plantar fleksi, abduksi jari kaki dan otot Hamstring; sulit berjalan pada ujung jari Pertengahan betis dan lateral kaki, termasuk jari kaki keempat dan kelima gastroknaemius Refleks pergelangan kaki dapat menurun
C5-C6 C6 Nyeri leher menjalar ke bahu, lengan dan lengan bawah Biceps Bagian radius dari lengan bawah, ibu jari dan telunjuk Tidak nyata Refleks biceps hilang atau menurun
(dikutip dari kepustakaan 5)
b. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis
Diagnosis herniasi diskus intervertebralis sering dibuat hanya berdasarkan anamnesis dan dapat dikonfirmasikan saat pemeriksaan fisik. Penderita biasa datang ke klinik dengan memberikan keluhan nyeri yang bersifat menjalar tergantung dari lokasinya. Nyeri ini dapat menjadi lebih berat apabila pasien batuk. Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat episode nyeri dan hilangnya mobilitas tulang yang berlangsung perlahan-lahan .1,5
c. Gambaran Radiologi
Radiografi mungkin normal atau memperlihatkan tanda-tanda distorsi susunan tulang belakang (umumnya disebabkan oleh spasme otot); radiografi juga bermanfaat untuk menyingkirkan kausa lain nyeri punggung, misalnya spondilolistesis (selipnya ke arah depan bagian anterior suatu segmen vertebra dari segmen di bawahnya, biasanya di L4 atau L5), tumor medula spinalis, atau tonjolan tulang.
Foto polos
Pada penderita HNP, yang terjadi adalah nukleusnya mengalami herniasi ke kanalis vertebralis sehingga akan tampak gambaran penyempitan diskus intervertebralis.
CT mielogram atau MRI
Pemeriksaan ini akan memperlihatkan kompresi kanalis servikalis oleh diskus yang mengalami herniasi dan mielogram CT akan menentukan ukuran dan lokasi herniasi diskus.
Dapat dilakukan pemeriksaan elektromiogram (EMG) untuk menentukan secara pasti akar saraf yang terkena. Juga dapat dilakukan uji kecepatan hantaran saraf .
CT Scan
Pada daerah lumbal diperoleh gambaran penekanan pada daerah anterior epidural dan herniasi jaringan lunak pada daerah lateral dan posterolateral yang menyebabkan serabut saraf tak terlihat.5
Tanda dan gejala HNP berkaitan dengan ukuran dan lokasi bagian yang menonjol. Protrusi lateral yang terbatas pada satu interspace memberikan tanda cedera pada satu serabut saraf. Protrusi pada garis tengah diskus regio lubalis dapat menyebabkan kompresi pada satu serabut saraf, serabut pada kedua sisi di satu segmen atau seluruh serabut pada cauda equina. Hal yang khas namun tidak selalu ada yaitu gejala ruptur diskus intervertebral yang berulang. Biasa ditemukan pasien yang memiliki riwayat gejala serangan sebelumnya berulang dua kali atau lebih yang menghilang dalam beberapa minggu atau bulan 8.
Diagnosa struktur diskus intervertebralis ditegakkan berdasarkan hasil pengamatan gejala dan tanda yang khas dari sciatica. Bila lesinya terjadi pada regio lumbal dan dari tanda dan gejala kompressi serabut atau nukleus saraf bila terjadi ruptur pada regio torakal atau servikal. Riwayat trauma sebelumnya ditemukan pada lebih dari setengah kasus dan terdapat suatu kecenderungan akan remisi dan relaps gejala setelah beberapa waktu atau beberapa tahun. Temuan pada pemeriksaan radiologi pada medulla spinalis adalah bermakna, namun tidak selamanya bernilai diagnostik. Mungkin akan ditemukan hilangnya curvatura normal, skoliosis, perubahan artritik, penyempitan intervertebral space dan regio servikal penyempitan foramen intervertebral pada tampakan oblik. Kandungan protein cairan serebrospinal biasanya meningkat namun bisa juga normal. Nilai antara 50 mg-75 mg per 100 cc sering diteukan pada herniasi lumbal. Nilai diatas 100 mg jarang terjadi kecuali pada kasus dengan blok pada sub araknoid. Blok sub arakhnoid tidak ditemukan pada ruptur regio lumbal di bawah titik penusukan, namun blok subarakhnoid parsial atau komplit sering terjadi ekstrusi pada regio torakal atau servikal. 8
DIAGNOSIS BANDING
Hernia nukleus pulposus bisa didiagnosis banding dengan beberapa penyakit yang juga mengenai susunan tulang belakang seperti spondilosis dan spondilitis.
HNP Spondilosis Spondilitis ankilosing
Gejala klinis Nyeri radikuler, hilangnya sensibilitas, atrofi, kelemahan Nyeri radikuler, hilangnya sensibilitas, spasme otot, kekakuan Nyeri radikuler yang membaik bila berolahraga dan memberat bila berolahraga, kekakuan pada pagi hari
Lokasi tersering lumbal Lumbal dan servikal Lumbal dan torakal
Umur 20-60 tahun <45>pria Wanita>pria Pria>wanita
Gambaran radiologi Penyempitan diskus Penyempitan diskus disertai osteofit Penyempitan diskus, pada tahap akhir akan timbul kalsifikasi diskus dan ligamen, sindesmofit(bamboo spine)
(dikutip dari kepustakaan 5, 11)
TERAPI
Terapi utama bagi herniasi diskus adalah tirah baring singkat di atas kasur yang keras dan datar serta OAINS untuk nyeri diikuti oleh terapi fisik. Dengan regimen ini, lebih dari 90% pasien akan pulih dan kembali menjalankan aktivitas secara normal. Sebagian pasien mungkin memerlukan terapi lebih lanjut, yang mungkin mencakup pembedahan.
Bagi pasien dengan herniasi akut diskus lumbal akibat suatu trauma (misalnya, mengangkat benda berat) yang diikuti oleh nyeri hebat di punggung dan tungkai, terapinya adalah analgetik narkotik dan OAINS. Tirah baring bekepanjangan tidak dianjurkan karena menimbulkan efek merugikan baik secara fisik maupun psikologis. Bagi pasien yang tidak mampu melakukan terapi fisik karena nyeri, suntikan kortikosteroid ke daerah herniasi dapat sangat membantu mengendalikan nyeri selama beberapa bulan. Bagi pasien dengan herniasi servikalis, maka collar servikalis yang lunak membantu mengurangi nyeri dan spasme otot dengan membatasi gerakan leher. Kadang-kadang diperlukan kerah yang kaku untuk menghilangkan beban pada vertebra servikalis pada pasien dengan nyeri dan spasme otot yang hebat.
Apabila nyeri punggung sudah mereda, pasien sebaiknya memulai program olahraga bertahap untuk memperkuat otot punggung dan abdomen. Pasien perlu membatasi tindakan mengangkat barang berat serta menggunakan mekanika tubuh secara benar. Teknik-teknik yang benar antara lain adalah menjaga agar tulang belakang tetap tegak, menekuk lutut, dan menjaga berat tetap dekat dengan tubuh untuk menggunakan otot-otot tungkai yang kuat dan menghindari pemakaian otot-otot punggung 5.
Tindakan operasi diindikasikan segera apabila ditemukan tanda-tanda kompresi serabut saraf. Jika tidak maka harus dilakukan metode atau terapi yang lebih konservatif. Gagalnya tindakan konservatif , yang tidak terkait dengan nyeri, ada kelanjutan tanda-tanda kompresi serabut saraf atau kelemahan otot yang berat merupakan indikasi operasi 4.
Untuk gangguan pada diskus intervertebralis terdapat beberapa macam terapi. Yang termasuk sebagai tindakan konservatif yaitu istirahat (tirah baring), traksi, fisioterapi, dan titik picu (injeksi anestesi lokal) 7.
Pembedahan merupakan pilihan terakhir bagi pasien yang mengalami nyeri rekalsitran persisten atau sering mengalami serangan nyeri walaupun sudah mendapat terapi konservatif atau memperlihatkan suatu defisit neurologis besar, misalnya kelemahan motorik progresif akibat cedera akar saraf atau inkontinensia urin atau alvi. Prosedur yang biasa dilakukan adalah hemilaminektomi parsial dengan eksisi diskus antarvertebra yang mengalami prolaps. Dapat dilakukan fusi spinal apabila terdapat instabilitas mekanis tulang. Prosedur bedah lainnya adalah diskektomi bedah mikro (pengeluaran fragmen-fragmen diskus melalui sebuah insisi yang sangat kecil), dan kemonukleolisis. Yang terakhir berupa penyuntikan kemopapain (suatu enzim dari pohon pepaya) ke dalam diskus yang mengalami herniasi. Kemopapain menyebabkan hidrolisis protein, sehingga kapasitas protein mengikat air di nukleus pulposus berkurang. Enzim hanya menyerang nukleus pulposus dan tidak anulus fibrosus. Terapi ini meredakan tekanan pada akar saraf, secara efektif menghilangkan nyeri, dan bagi pasien merupakan alternatif terhadap laminektomi. Berbagai riset untuk mengembangkan pengganti nukleus pulposus yang biocompatible memberikan harapan akan membaiknya terapi penyakit-penyakit degeneratif herniasi diskus 5.
Ozonetherapy
Untuk menghindari gejala ini perlu dilakukan suatu pemeriksaan yang mungkin akan cukup melelahkan dan mengevaluasi setiap jenis terapi yang tidak melibatkan intervensi bedah misalnya dengan ozonetherapy. Cara kerjanya yaitu :
1. Ozon mengakibatkan terjadinya oksidasi pada mukopolisakarida yakni unsur pembentuk nukleus pulposus (tempat terjadinya hernia), memecah struktur air dan meningkatkan metabolisme sel di sekitar hernia. Dalam hal ini, hernia menurunkan volume nukleus pulposus dan menyebabkan pembentukan sikatrik.
2. Ozone memiliki efek analgesik terhadap serabut saraf vertebra.
3. Ozon meningkatkan aliran darah pada pleksus venosus yang terjadi apabila terdapat iritasi dan kompresi muskular, ini merupakan suatu efek anti-inflamasi.
Jumlah session-nya relatif berbeda, namun biasanya berkisar antara12 hingga 15 kali, meski kadang pada kasus tertentu dapat mencapai 30 kali. Ozonetherapy merupakan tindakan terapi yang efektif dibanding operasi dan tindakan konvensional lain jika dilaksanakan dengan tepat. Ozonetherapy diindikasikan untuk hernia diskus pada tiap lokasi 10.
Perbaikan terjadi pada 80% pasien dengan terapi konservatif. Diberikan informasi yang tepat dan jelas serta edukasi terhadap pasien. Hindari aktifitas berat yang bisa menyebabkan nyeri, tetapi secepatnya harus kembali kepada aktifitas normal. Pada fase akut diperlukan tirah baring beberapa hari. Terbukti istirahat selama satu minggu sudah mencukupi. Tirah baring posisi semi Fowler, panggul dan lutut fleksi untuk mengurangi tekanan intra diskus, dan ketegangan radiks saraf. Istirahat diikuti dengan mobilisasi bertahap. Mula-mula dianjurkan berjalan tetapi jangan duduk.
Terapi farmakologik dengan analgesik, OAINS, opioid bila nyeri berat untuk beberapa hari dan relaksan otot. Injeksi epidural (steroid, lidokain, opioid) pada nyeri radikuler walau masih kontroversial. Untuk mengatasi nyeri neuropatik (radikulopati) dapat diberikan antikonvulsan dan antidepresan. Tindakan bedah hanya dilakukan bila tindakan konservatif yang adekuat gagal 6.
PROGNOSIS
Siatika dapat berulang. Selama tidak menyebabkan hendaya dan dapat ditoleransi, cukup terapi konservatif saja. Bila frekuensi dan intensitas serangan menghambat aktifitas harian dan pekerjaan dapat dipertimbangkan tindakan bedah. Kasus-kasus yang memerlukan pembedahan biasanya hanya memperbaiki gejala-gejala penekanan radiks saja tanpa mengurangi nyeri punggung 6.
Herniasi diskus intervertebralis atau hernia nukleus pulposus sering terjadi pada pria dan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade ke 4 dan ke 5. Kelainan ini banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada usia sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih sering terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun dan angka kejadian pada wanita dan pria sama .
Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah lumbal. Sebagian besar HNP terjadi pada diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan HNP servikal hanya sekitar 20% dari insiden HNP. HNP servikal paling sering terjadi pada diskus C6-C7, C5-C6, C4-C5. Selain pada daerah servikal dan lumbal, HNP juga dapat terjadi pada daerah torakal namun sangat jarang ditemukan. Lokasi paling sering dari HNP torakal adalah diskus T9-T10, T10-T11, T11-T12. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi diskus cenderung terjadi ke arah posterolateral, dengan kompresi radiks saraf 1.
ANATOMI
Tulang punggung atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang membentuk punggung yang mudah digerakkan. Terdapat 33 tulang punggung pada manusia, 5 di antaranya bergabung membentuk bagian sacral, dan 4 tulang membentuk tulang ekor (coccyx). Tiga bagian di atasnya terdiri dari 24 tulang yang dibagi menjadi 7 tulang cervical (leher), 12 tulang thoraks, dan 5 tulang lumbal 3.
Columna vertebralis terdiri dari serangkaian sendi di antara korpus vertebra yang berdekatan, sendi lengkung vertebra, sendi costovertebra, dan sendi sacroiliaca. Ligamentum longitudinale dan discus intervertebra menyatukan korpus-korpus vertebra yang berdekatan. Ligamentum longitudinale anterior, suatu jaringan ikat berbentuk pita yang lebar dan tebal, berjalan secara longitudinal di depan korpus vertebra dan discus interverebra serta berfusi dengan periosteum dan annulus fibrosus. Di dalam kanalis vertebralis di aspek posterior korpus vertebra dan discus intervertebra terletak ligamentum longitudinale posterior.
Di antara dua korpus vertebra yang berdekatan, dari vertebra servikalis II (C2) sampai ke vertebra sakralis, terdapat diskus intervertebra. Diskus ini membentuk suatu sendi fibrokartilaginosa yang tangguh antara korpus vertebra. Diskus intervertebra terdiri dari dua bagian utama yaitu nukleus pulposus di bagian tengah dan anulus fibrosus yang mengelilinginya. Diskus dipisahkan dari tulang di atas dan di bawah oleh dua lempeng tulang rawan hialin yang tipis.
Nukleus pulposus adalah bagian sentral semigelatinosa diskus; struktur ini mengandung berkas-berkas serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan. Bahan ini berfungsi sebagai peredam kejut (shock absorber) antara korpus vertebra yang berdekatan, dan juga berperan penting dalam pertukaran cairan antara diskus dan kapiler.
Anulus fibrosis terdiri dari cincin-cincin fibrosa konsentris, yang mengelilingi nukleus pulposus. Fungsi anulus fibrosis adalah agar dapat terjadi gerakan antara korpus-korpus vertebra (karena struktur serat yang seperti spiral), menahan nukleus pulposus, dan sebagai peredam kejut. Dengan demikian, anulus fibrosus berfungsi serupa dengan simpai di sekitar tong air atau sebagai pegas kumparan, menarik korpus vertebra agar menyatu melawan resistensi elastik nukleus pulposus, sedangkan nukleus pulposus berfungsi bantalan peluru antara dua korpus vertebra 5.
ETIOLOGI
HNP umumnya dihubungkan dengan trauma mendadak atau menahun sehingga anulus fibrosus terutama bagian posterolateral robek secara sirkumferensial dan radial disertai robekan di bagian lateral ligamentum longitudinal posterior. Riwayat trauma berupa mengangkat beban dan membungkuk, gerakan tubuh tertentu secara tiba-tiba, gerakan berputar, mengejan, trauma langsung daerah lumbal atau pada 50% kasus tidak didapatkan trauma 6.
PATOFISIOLOGI
Penyebab protrusi diskus lumbalis biasanya merupakan suatu cedera fleksi, dengan proporsi yang layak pada pasien dengan riwayat trauma negatif. Degenerasi nukleus pulposus, ligamentum longitudinal posterior, dan anulus fibrosis mungkin terjadi tanpa gejala atau bermanifestasi ringan berupa nyeri lumbal berulang 7.
Regio lumbalis merupakan bagian yang tersering mengalami herniasi nukleus pulposus. Kandungan air diskus berkurang seiring bertambahnya usia (dari 90% pada masa bayi menjadi 70% pada lanjut usia). Selain itu, serat-serat menjadi lebih kasar dan mengalami hyalinisasi, yang ikut berperan menimbulkan perubahan yang menyebabkan herniasi nukleus pulposus melalui anulus disertai penekanan akar saraf spinalis. Umumnya herniasi paling besar kemungkinannya terjadi di daerah kolumna vertebralis tempat terjadinya transisi dari segmen yang lebih banyak bergerak ke segmen yang kurang bergerak (hubungan lumbosakral dan servikotorakalis).
Menurut tingkatannya hernia nukleus pulposus (HNP) dapat dibagi atas:
1. Disc degeneration
Nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus fibrous, belum terlihat herniasi
2. Prolapsed intervertebral disc (protrusion)
Nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran annulus fibrous
3. Extrudded intervertebral disc
Nukleus keluar dari annulus fibrous dan berada di bawah ligamentum longitudinale posterior
4. Sequestrated intervertebral disc
Nukleus telah menembus ligamentum longitudinale posterior
Sebagian besar herniasi terjadi di daerah lumbal di antar ruang lumbal IV ke V (L4 ke L5) atau lumbal V ke sakral I (L5 ke S1). Arah tersering herniasi bahan nukleus pulposus adalah posterolateral. Karena akar saraf di daerah lumbal miring ke bawah sewaktu keluar melalui foramen saraf, herniasi diskus antara L5 dan S1 lebih mempengaruhi akar saraf S1 daripada L5 seperti yang diperhitungkan. Herniasi diskus antara L4 dan L5 menekan akar saraf L5.
Herniasi diskus servikalis, walaupun lebih jarang bila dibandingkan dengan herniasi diskus lumbalis, biasanya mengenai satu dari tiga akar sevikalis bawah. Herniasi diskus servikalis berpotensi menimbulkan kelainan serius, dan dapat terjadi kompresi medula spinalis, bergantung pada arah penonjolan. Herniasi lateral diskus servikalis biasanya menekan akar di bawah ketinggian diskus. Dengan demikian, diskus C5 ke C6 menekan akar saraf C6, dan diskus C6 ke C7 mengenai akar C7.
Pasien umumnya menceritakan riwayat serangan-serangan nyeri transien dan berkurangnya mobilitas tulang belakang secara bertahap. Walaupun pasien cenderung mengaitkan masalahnya dengan kejadian mengangkat barang atau membungkuk 7,8.
DIAGNOSIS
a. Gambaran Klinik
Secara umum gambaran klinik yang paling sering muncul adalah nyeri yang sifatnya menjalar sepanjang serabut saraf yang tertekan disertai parestesia atau hipestesia. Gambaran klinis HNP bergantung pada lokasi herniasi dan variasi anatomi individual. Untuk lebih jelasnya, ringkasan gejala yang paling sering dijumpai pada setiap lokasi HNP dapat dilihat pada tabel di bawah ini :
Lokasi Herniasi Radiks saraf yang terkena Nyeri Kelemahan Parestesia Atrofi Refleks
L4-L5 L5 Di atas sendi sakroiliaka, panggul, lateral paha dan betis media kaki (nyeri yang menjalar turun dari panggul dan tungkai disebut ischialgia) Dapat mengakibatkan foot drop dan kesukaran melakukan dorsofleksi kaki dan/atau ibu jari kaki; kesukaran berjalan pada tumit Lateral tungkai bagian distal kaki dan antara ibu jari dengan jari tengah kaki (lihat peta dermatom) Tidak jelas Biasanya tidak nyata; refleks lutut atau pergelangan kaki dapat menghilang
L5-S1 S1 Di atas sendi sakroiliaka, bagian posterior dari seluruh tungkai sampai tumit bagian lateral kaki Bisa menimbulkan kelemahan plantar fleksi, abduksi jari kaki dan otot Hamstring; sulit berjalan pada ujung jari Pertengahan betis dan lateral kaki, termasuk jari kaki keempat dan kelima gastroknaemius Refleks pergelangan kaki dapat menurun
C5-C6 C6 Nyeri leher menjalar ke bahu, lengan dan lengan bawah Biceps Bagian radius dari lengan bawah, ibu jari dan telunjuk Tidak nyata Refleks biceps hilang atau menurun
(dikutip dari kepustakaan 5)
b. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis
Diagnosis herniasi diskus intervertebralis sering dibuat hanya berdasarkan anamnesis dan dapat dikonfirmasikan saat pemeriksaan fisik. Penderita biasa datang ke klinik dengan memberikan keluhan nyeri yang bersifat menjalar tergantung dari lokasinya. Nyeri ini dapat menjadi lebih berat apabila pasien batuk. Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat episode nyeri dan hilangnya mobilitas tulang yang berlangsung perlahan-lahan .1,5
c. Gambaran Radiologi
Radiografi mungkin normal atau memperlihatkan tanda-tanda distorsi susunan tulang belakang (umumnya disebabkan oleh spasme otot); radiografi juga bermanfaat untuk menyingkirkan kausa lain nyeri punggung, misalnya spondilolistesis (selipnya ke arah depan bagian anterior suatu segmen vertebra dari segmen di bawahnya, biasanya di L4 atau L5), tumor medula spinalis, atau tonjolan tulang.
Foto polos
Pada penderita HNP, yang terjadi adalah nukleusnya mengalami herniasi ke kanalis vertebralis sehingga akan tampak gambaran penyempitan diskus intervertebralis.
CT mielogram atau MRI
Pemeriksaan ini akan memperlihatkan kompresi kanalis servikalis oleh diskus yang mengalami herniasi dan mielogram CT akan menentukan ukuran dan lokasi herniasi diskus.
Dapat dilakukan pemeriksaan elektromiogram (EMG) untuk menentukan secara pasti akar saraf yang terkena. Juga dapat dilakukan uji kecepatan hantaran saraf .
CT Scan
Pada daerah lumbal diperoleh gambaran penekanan pada daerah anterior epidural dan herniasi jaringan lunak pada daerah lateral dan posterolateral yang menyebabkan serabut saraf tak terlihat.5
Tanda dan gejala HNP berkaitan dengan ukuran dan lokasi bagian yang menonjol. Protrusi lateral yang terbatas pada satu interspace memberikan tanda cedera pada satu serabut saraf. Protrusi pada garis tengah diskus regio lubalis dapat menyebabkan kompresi pada satu serabut saraf, serabut pada kedua sisi di satu segmen atau seluruh serabut pada cauda equina. Hal yang khas namun tidak selalu ada yaitu gejala ruptur diskus intervertebral yang berulang. Biasa ditemukan pasien yang memiliki riwayat gejala serangan sebelumnya berulang dua kali atau lebih yang menghilang dalam beberapa minggu atau bulan 8.
Diagnosa struktur diskus intervertebralis ditegakkan berdasarkan hasil pengamatan gejala dan tanda yang khas dari sciatica. Bila lesinya terjadi pada regio lumbal dan dari tanda dan gejala kompressi serabut atau nukleus saraf bila terjadi ruptur pada regio torakal atau servikal. Riwayat trauma sebelumnya ditemukan pada lebih dari setengah kasus dan terdapat suatu kecenderungan akan remisi dan relaps gejala setelah beberapa waktu atau beberapa tahun. Temuan pada pemeriksaan radiologi pada medulla spinalis adalah bermakna, namun tidak selamanya bernilai diagnostik. Mungkin akan ditemukan hilangnya curvatura normal, skoliosis, perubahan artritik, penyempitan intervertebral space dan regio servikal penyempitan foramen intervertebral pada tampakan oblik. Kandungan protein cairan serebrospinal biasanya meningkat namun bisa juga normal. Nilai antara 50 mg-75 mg per 100 cc sering diteukan pada herniasi lumbal. Nilai diatas 100 mg jarang terjadi kecuali pada kasus dengan blok pada sub araknoid. Blok sub arakhnoid tidak ditemukan pada ruptur regio lumbal di bawah titik penusukan, namun blok subarakhnoid parsial atau komplit sering terjadi ekstrusi pada regio torakal atau servikal. 8
DIAGNOSIS BANDING
Hernia nukleus pulposus bisa didiagnosis banding dengan beberapa penyakit yang juga mengenai susunan tulang belakang seperti spondilosis dan spondilitis.
HNP Spondilosis Spondilitis ankilosing
Gejala klinis Nyeri radikuler, hilangnya sensibilitas, atrofi, kelemahan Nyeri radikuler, hilangnya sensibilitas, spasme otot, kekakuan Nyeri radikuler yang membaik bila berolahraga dan memberat bila berolahraga, kekakuan pada pagi hari
Lokasi tersering lumbal Lumbal dan servikal Lumbal dan torakal
Umur 20-60 tahun <45>pria Wanita>pria Pria>wanita
Gambaran radiologi Penyempitan diskus Penyempitan diskus disertai osteofit Penyempitan diskus, pada tahap akhir akan timbul kalsifikasi diskus dan ligamen, sindesmofit(bamboo spine)
(dikutip dari kepustakaan 5, 11)
TERAPI
Terapi utama bagi herniasi diskus adalah tirah baring singkat di atas kasur yang keras dan datar serta OAINS untuk nyeri diikuti oleh terapi fisik. Dengan regimen ini, lebih dari 90% pasien akan pulih dan kembali menjalankan aktivitas secara normal. Sebagian pasien mungkin memerlukan terapi lebih lanjut, yang mungkin mencakup pembedahan.
Bagi pasien dengan herniasi akut diskus lumbal akibat suatu trauma (misalnya, mengangkat benda berat) yang diikuti oleh nyeri hebat di punggung dan tungkai, terapinya adalah analgetik narkotik dan OAINS. Tirah baring bekepanjangan tidak dianjurkan karena menimbulkan efek merugikan baik secara fisik maupun psikologis. Bagi pasien yang tidak mampu melakukan terapi fisik karena nyeri, suntikan kortikosteroid ke daerah herniasi dapat sangat membantu mengendalikan nyeri selama beberapa bulan. Bagi pasien dengan herniasi servikalis, maka collar servikalis yang lunak membantu mengurangi nyeri dan spasme otot dengan membatasi gerakan leher. Kadang-kadang diperlukan kerah yang kaku untuk menghilangkan beban pada vertebra servikalis pada pasien dengan nyeri dan spasme otot yang hebat.
Apabila nyeri punggung sudah mereda, pasien sebaiknya memulai program olahraga bertahap untuk memperkuat otot punggung dan abdomen. Pasien perlu membatasi tindakan mengangkat barang berat serta menggunakan mekanika tubuh secara benar. Teknik-teknik yang benar antara lain adalah menjaga agar tulang belakang tetap tegak, menekuk lutut, dan menjaga berat tetap dekat dengan tubuh untuk menggunakan otot-otot tungkai yang kuat dan menghindari pemakaian otot-otot punggung 5.
Tindakan operasi diindikasikan segera apabila ditemukan tanda-tanda kompresi serabut saraf. Jika tidak maka harus dilakukan metode atau terapi yang lebih konservatif. Gagalnya tindakan konservatif , yang tidak terkait dengan nyeri, ada kelanjutan tanda-tanda kompresi serabut saraf atau kelemahan otot yang berat merupakan indikasi operasi 4.
Untuk gangguan pada diskus intervertebralis terdapat beberapa macam terapi. Yang termasuk sebagai tindakan konservatif yaitu istirahat (tirah baring), traksi, fisioterapi, dan titik picu (injeksi anestesi lokal) 7.
Pembedahan merupakan pilihan terakhir bagi pasien yang mengalami nyeri rekalsitran persisten atau sering mengalami serangan nyeri walaupun sudah mendapat terapi konservatif atau memperlihatkan suatu defisit neurologis besar, misalnya kelemahan motorik progresif akibat cedera akar saraf atau inkontinensia urin atau alvi. Prosedur yang biasa dilakukan adalah hemilaminektomi parsial dengan eksisi diskus antarvertebra yang mengalami prolaps. Dapat dilakukan fusi spinal apabila terdapat instabilitas mekanis tulang. Prosedur bedah lainnya adalah diskektomi bedah mikro (pengeluaran fragmen-fragmen diskus melalui sebuah insisi yang sangat kecil), dan kemonukleolisis. Yang terakhir berupa penyuntikan kemopapain (suatu enzim dari pohon pepaya) ke dalam diskus yang mengalami herniasi. Kemopapain menyebabkan hidrolisis protein, sehingga kapasitas protein mengikat air di nukleus pulposus berkurang. Enzim hanya menyerang nukleus pulposus dan tidak anulus fibrosus. Terapi ini meredakan tekanan pada akar saraf, secara efektif menghilangkan nyeri, dan bagi pasien merupakan alternatif terhadap laminektomi. Berbagai riset untuk mengembangkan pengganti nukleus pulposus yang biocompatible memberikan harapan akan membaiknya terapi penyakit-penyakit degeneratif herniasi diskus 5.
Ozonetherapy
Untuk menghindari gejala ini perlu dilakukan suatu pemeriksaan yang mungkin akan cukup melelahkan dan mengevaluasi setiap jenis terapi yang tidak melibatkan intervensi bedah misalnya dengan ozonetherapy. Cara kerjanya yaitu :
1. Ozon mengakibatkan terjadinya oksidasi pada mukopolisakarida yakni unsur pembentuk nukleus pulposus (tempat terjadinya hernia), memecah struktur air dan meningkatkan metabolisme sel di sekitar hernia. Dalam hal ini, hernia menurunkan volume nukleus pulposus dan menyebabkan pembentukan sikatrik.
2. Ozone memiliki efek analgesik terhadap serabut saraf vertebra.
3. Ozon meningkatkan aliran darah pada pleksus venosus yang terjadi apabila terdapat iritasi dan kompresi muskular, ini merupakan suatu efek anti-inflamasi.
Jumlah session-nya relatif berbeda, namun biasanya berkisar antara12 hingga 15 kali, meski kadang pada kasus tertentu dapat mencapai 30 kali. Ozonetherapy merupakan tindakan terapi yang efektif dibanding operasi dan tindakan konvensional lain jika dilaksanakan dengan tepat. Ozonetherapy diindikasikan untuk hernia diskus pada tiap lokasi 10.
Perbaikan terjadi pada 80% pasien dengan terapi konservatif. Diberikan informasi yang tepat dan jelas serta edukasi terhadap pasien. Hindari aktifitas berat yang bisa menyebabkan nyeri, tetapi secepatnya harus kembali kepada aktifitas normal. Pada fase akut diperlukan tirah baring beberapa hari. Terbukti istirahat selama satu minggu sudah mencukupi. Tirah baring posisi semi Fowler, panggul dan lutut fleksi untuk mengurangi tekanan intra diskus, dan ketegangan radiks saraf. Istirahat diikuti dengan mobilisasi bertahap. Mula-mula dianjurkan berjalan tetapi jangan duduk.
Terapi farmakologik dengan analgesik, OAINS, opioid bila nyeri berat untuk beberapa hari dan relaksan otot. Injeksi epidural (steroid, lidokain, opioid) pada nyeri radikuler walau masih kontroversial. Untuk mengatasi nyeri neuropatik (radikulopati) dapat diberikan antikonvulsan dan antidepresan. Tindakan bedah hanya dilakukan bila tindakan konservatif yang adekuat gagal 6.
PROGNOSIS
Siatika dapat berulang. Selama tidak menyebabkan hendaya dan dapat ditoleransi, cukup terapi konservatif saja. Bila frekuensi dan intensitas serangan menghambat aktifitas harian dan pekerjaan dapat dipertimbangkan tindakan bedah. Kasus-kasus yang memerlukan pembedahan biasanya hanya memperbaiki gejala-gejala penekanan radiks saja tanpa mengurangi nyeri punggung 6.
Langganan:
Komentar (Atom)