PENDAHULUAN
Angioedema adalah pembengkakan yang disebabkan oleh meningkatnya permeabilitas vaskular pada jaringan subkutan kulit , lapisan mukosa dan submukosa yang terjadi pada saluran napas dan saluran cerna.(1,2)Angioedema dapat disebabkan oleh mekanisme patologi yang sama dengan urtikaria, namun pada angioedema mengenai lapisan dermis yang lebih dalam dan jaringan subkutaneus dan pada angioedema bengkak merupakan manifestasi utama.(3)
Angioedema paling sering ditemukan pada bagian kepala dan leher, mencakup wajah, bibir, dasar mulut, lidah dan pangkal tenggorokan. Angioedema berat dapat menyebabkan obstruksi saluran napas dan kematian akibat edema laring. Angioedema disaluran gastrointestinal menyebabkan edema usus, gejalanya berupa nyeri kolik abdomen, mual , muntah dan diare.(1,3)
II. EPIDEMIOLOGI
Kira-kira 94 % kasus angioedema yang ditemukan sebagai kasus emergensi adalah akibat induksi obat. Sebagian besar angioedema akibat induksi obat ditemukan pada pasien yang menggunakan ACE-Inhibitor (0,1 – 0,2 %).(4)
Osler (tahun 1888) pertama kali mendiskripsikan hereditary angioedema (HAE) yang terjadi pada seorang wanita yang berusia 24 tahun, sehingga diusulkan suatu etiologi herediter dan dikenal sebagai edema angioneurotik herediter. (4)Insiden HAE terjadi 1 dalam 150-500 orang, sekitar 15000-30000 kunjungan emergensi/tahun. AAE lebih jarang terjadi yaitu kurang dari 50 kasus. Insiden angioedema akibat ACE-inhibitor yang telah dilaporkan 1-2 kasus per 1000 orang. Donaldson dan Evans (1963) menentukan bahwa kelainan herediter terjadi akibat kekurangan C1-inhibitor atau gangguan fungsi C1-inhibitor. HAE lebih sering terjadi pada usia remaja, sedangkan AAE biasanya terjadi setelah dekade keempat.(4)
Angioedema akibat reaksi alergi lebih banyak terjadi pada pasien-pasien atopi, rinitis alergi, asma dan dermatitis atopi (Clin def imunology). Sebagian besar kasus angioedema bersifat idiopatik. Angioedema dapat terjadi pada semua usia, tetapi lebih sering terjadi pada usia 40-50 tahun. Wanita lebih sering terkena dibandingkan laki-laki. Tidak ada perbedaan insiden pada kelompok ras tertentu. (1,5)
III. KLASIFIKASI
Angioedema terdiri atas : (6,7)
1. Hereditary angioedema (HAE) = Hereditary angioneuretic edema (HANE)
- Hereditary angioedema tipe 1 (HAE tipe 1) : defisiensi C1 inhibitor , akibat mutasi gen SERPING 1.
- Hereditary angioedema tipe 2 (HAE tipe 2) : C1 dalam batas normal namun terjadi malfungsi C1 inhibitor.
- Hereditary angioedema tipe 3 (HAE tipe 3) : akibat mutasi gen F 12.
2. Acquired angioedema
Acquired angioedema tipe I, yang berkaitan dengan penyakit gangguan B-cell lymphoproliferative, neoplasma, penyakit jaringan konektif dan infeksi.
Acquired angioedema tipe II , disebabkan oleh autoantibodi C1-inhibitor.
Acute angioedema : reaksi alergi (obat , serangga , makanan), penggunaan kontras, serum sickness syndrome dan cold urticaria.
3. Angioedema – eosinophilia syndrome
4. Idiopatic angioedema
IV. ETIOPATOGENESIS
a. Hereditary angioedema
Hereditary angioedema adalah kelainan yang diturunkan secara autosomal dominan akibat mutasi pada gen C1-inhibitor. (1,3) Hereditary angioedema tipe 1 (HAE tipe 1) disebabkan oleh mutasi gen sehingga terjadi supresi C1-inhibitor. Hereditary angioedema tipe 2 (HAE tipe 2) akibat mutasi gen sehingga menyebabkan sintesis protein C1-inhibitor yang abnormal.
C1-inhibitor merupakan bagian dari sistem komplemen (sekelompok protein yang terlibat dalam sistem kekebalan dan reaksi alergi). Gen C1-inhibitor terletak pada kromosom 11. Mutasi pada gen tersebut menyebabkan sistem komplemen tidak terkendali sehingga produksi C2 kinin meningkat dan terjadi peningkatan permeabilitas vaskuler dan edema.(8,11,12)
Kekurangan atau gangguan fungsi C1-inhibitor menyebabkan pembengkakan lokal di kulit dan jaringan di bawahnya atau pembengkakan pada selaput lendir yang melapisi bagian tubuh tertentu, misalnya mulut, tenggorokan dan saluran pencernaan.(16) Formasi bradikinin disebabkan oleh aktivasi terus menerus sistem komplemen akibat defisiensi C1 esterase dan produksi kalikrein.Bradikinin menyebabkan vasodilatasi, meningkatkan permeabilitas vaskuler, dan hipotensi ketika disuntik melalui intravena.(6)
Beberapa faktor pencetus pelepasan peptida vasoaktif sehingga menyebabkan angioedema pada HAE yaitu trauma, stress mental dan fisik, infeksi, haid dan kehamilan.(6)
b. Acquired Angiedema
Acquired angioedema adalah penyakit yang jarang dan dapat terjadi dalam dua bentuk yaitu : AAE-I yang berkaitan dengan malignansi, penyakit jaringan konektif dan infeksi. Jumlah C1-inhibitor diproduksi normal ,namun katabolisme dari C1-inhibitor meningkat sehingga terjadi penurunan secara kuantitatif maupun fungsional. AAE-II merupakan suatu bentuk autoimun. (1,9)Pada pasien AAE II memiliki suatu autoantibodi C1-inhibitor. Autoantibodi tersebut menghambat kapasitas kerja dari C1-inhibitor sehingga terjadi angioedema.(1)
c. Acute Angioedema
Alergi tipe 1 yang berat dapat menyebabkan angioedema. Antibodi IgE berikatan dengan antigen (makanan, obat-obatan, sengatan serangga, tepung) pada permukaan sel mast sehingga terjadi pelepasan histamin dan mediator lain. Angioedema dapat terjadi tanpa atau disertai gangguan lain dari anafilaksis sistemik (distress pernapasan, hipotensi). Penggunaan kontras radiologi dan obat-obatan dapat menyebabkan angioedema akut melalui mekanisme non imunologik (langsung). Analgatik opiate, polimiksin B, D-tuboklidrarine menginduksi pelepasan histamin dari sel mast dan basofil.(3)
Obat yang dapat menginduksi angioedema meliputi obat anti inflamasi non steroid (OAINS), seperti aspirin,indometasi dan angiotensin converting enzim- inhibiting drugs(ACE- Inhibitor).(1) ACE- Inhibitor menghambat degradasi bradikinin. Bradikinin menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskuler dan vasodilatasi sehingga terjadi angioedema.(6)
Angioedema akibat reaksi intoleransi akibat penggunaan OAINS terjadi akibat shunting jalur siklo-oksigenase (COX) ke jalur lipo-oksigenase (LOX) akibat terhambatnya COX-1 oleh OAINS non selektif.(10,11)Hambatan tidak selektif terhadap COX dapat menekan fungsi maintenance COX-1 secara berlebihan, sehingga menghambat pembentukan prostaglandin-E2(PGE2) dan prostaglandin-I2 (PGI2).Hambatan PGE2 yang berfungsi sebagai penghambat jalur inflamasi alternatif lipo-oksigenase (LOX), akan meningkatkan produksi lekotrien -C4(LTC4), lekotrien-D4 (LTD4) dan lekotrien E-4 (LTE4) sehingga permeabilitas vaskuler meningkat dan terbentuk urtika dan angioedema. (10,11,12)
V. GEJALA KLINIS
a. Hereditary dan Acquired angioedema
Pasien dengan HAE atau AAE ditemukan dengan gejala yang sama. Tiga gejala klasik yaitu nyeri abdomen, edema perifer (pembengkakan ekstremitas) dan edema laring tanpa adanya urtikaria. Nyeri abdomen biasanya disertai dengan nausea, vomiting(88%) dan diare(22%). Angioedema berupa eritematous atau non eritematous,non pitting,non pruritik atau nyeri. Hasil pemeriksaan abdomen didapatkan peningkatan bising usus dan tidak ada tanda-tanda peritonitis. Angioedema terjadi dalam beberapa jam dan berkurang dalam 48-72 jam, tetapi bisa bertahan selama 1 minggu. Gejala lain berupa retensi urin, efusi pleura yang ditandai oleh batuk dan nyeri dada, dan gejala-gejala SSP (seperti sephalgia, hemiparesis, konvulsi) akibat edema serebral fokal.(1,3,5,6,13,14)
Angioedema terjadi pada tiga area utama: jaringan subkutan (wajah, tangan, lengan, kaki, genital), organ yang terdapat didalam abdomen (lambung, usus, ginjal) yang dapat menimbulkan keadaan emergensi dan pada saluran napas bagian atas yang dapat menyebabkan terjadinya edema laring yang dapat mengancam kehidupan.(1)
ACE-Inhibitor-Induced angioedema sebagian besar predileksinya terdapat pada wajah namun juga dapat ditemukan pada beberapa bagian tubuh lainnya. Pada beberapa kasus, ditemukan rash pada wajah. Reaksi yang berat dapat menyebabkan edema pada palatum mole, lidah dan laring.(4)
b. Angioedema-eosinophilia syndrom
Sindrom Angioedema-eosinophilia adalah kasus yang jarang ditemukan. Sindrom ini merupakan Benigna syndrom yang pengobatannya tidak seumur hidup yang gejalanya dapat berupa serangan angioedema yang terjadi secara periodik, urtikaria, pruritus, myalgia, oligouria dan demam. Selama serangan berat badan dapat meningkat sampai 18% dan leukosit dapat mencapai 108.000 /µl (88% terdiri atas komponen eosinofil). Eosinophilia dapat ditemukan pada beberapa serangan. Lama serangan angioedema kira-kira 6-10 hari.(1)
d. Idiopatic angioedema
Angioedema dapat terjadi pada semua usia namun sebagian besar ditemukan pada usia 40-50 tahun. Sebagian besar idiopatic angioedema ditemukan pada wanita. Idiopatic angioedema didiagnosa ketika angioedema timbul pada pasien, tidak terdapat urtikaria dan tidak ditemukan faktor eksogen yang mendasari terjadinya. Timbulnya penyakit pada idiopatic angioedema
tidak dapat diprediksikan. Perjalanan penyakit dapat terjadi selama 5 tahun atau lebih.(1,3)
VI. Pemeriksaan penunjang
a. Histopatologi
Edema terjadi pada lapisan dermis yang lebih dalam dan jaringan subkutan. Pada pemeriksaan histopatologi ditemukan adanya dilatasi vena.(3)
b. Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium, biasanya ditemukan penurunan komplemen faktor C4, defisiensi C1-Inhibitor . Pada pasien AAE, jumlah C1-inhibitor diproduksi normal ,namun katabolisme dari C1-inhibitor meningkat sehingga terjadi penurunan secara kuantitatif maupun fungsional dari C1-inhibitor. Pada pasien HAE, ditemukan produksi C2 kinin meningkat akibat mutasi gen C1- inhibitor. Pada Sindrom Angioedema-eosinophilia, leukosit dapat mencapai 108.000 /µl (88% terdiri atas komponen eosinofil).(1,3,6)
VII. DIAGNOSA
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinik, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada pasien dengan HAE atau AAE ditemukan dengan gejala yang sama. Tiga gejala klasik yaitu nyeri abdomen, edema perifer (pembengkakan ekstremitas) dan edema laring tanpa adanya urtikaria. Nyeri abdomen biasanya disertai dengan nausea, vomiting(88%) dan diare(22%). Angioedema berupa eritematous atau non eritematous,non pitting,non pruritic atau nyeri. Pada pemeriksaan laboratorium, pasien dengan HAE C4 menurun , C1- inhibitor secara kuantitatif menurun pada HAE tipe 1 namun normal pada HAE tipe 2 sedangkan secara fungsional C1-inhibitor ditemukan terjadi penurunan pada keduanya. C1q ditemukan normal pada HAE tipe 1 maupun tipe 2. Pada pasien AAE, baik tipe 1 maupun tipe 2 terjadi penurunan sistem komplemen C4, C1-inhibitor secara fungsional dan C1q. C1-inhibitor pada pasien AAE tipe 1 terjadi penurunan sedangkan pada AAE tipe 2 ditemukan normal atau cenderung menurun.(1)
VIII. PENATALAKSANAAN
Pada hereditary angioedema, yang dibutuhkan adalah bagaimana untuk mencegah terjadinya serangan dimasa yang akan datang. Pengobatan pada fase akut bertujuan untuk mencegah progresifitas dari edema , khususnya jika terjadi edema pada laring. Di negara Jerman, sebagian besar kasus akut diterapi dengan pemberian konsentrat C1-inhibitor yang diperoleh dari darah donor secara intravena. Pada kasus emergensi, diberikan fresh frozen blood plasma, yang juga mengandung C1-inhibitor dapat digunakan.(6)
Pengobatan terbaru digunakan ecallantide. Ecallantide merupakan suatu inhibitor peptida dari suatu kallikrein yang menunjukkan hasil yang positif pada ketiga tipe dari HAE. Icatibant merupakan bradykinin reseptor antagonis yang selektif, hanya digunakan di Eropa dan tidak digunakan di negara Amerika. Pharming, suatu perusahaan bioteknologi , menghasilkan suatu C1-inhibitor rekombinan untuk penanganan serangan akut hereditary angioedema.(6)
Pada acquired angioedema , AAE tipe I dan tipe II, dan angioedema nonhistaminergic, antifibrinolitik seperti asam traneksamat atau ε-aminocaproid acid diperkirakan effektif. Cinnarizine dapat digunakan karena dapat menekan aktivasi dari C4 dan dapat digunakan pada pasien yang menderita penyakit hati ketika androgen tidak dapat digunakan.(6) Standar pengobatan untuk AAE adalah juga meningkatnya level dari C1-inhibitor (konsentrat C1-inhibitor, androgen). Untuk serangan akut AAE, terapi utama adalah konsentrat C1-inhibitor (dosis yang direkomendasikan 500-2000 U IV). Namun, apabila konsentrat tidak tersedia, dapat digunakan Fresh Frozen Plasma (FFP) (2 U IV). Stanozolol (winstrol) merupakan androgen sintetik dengan immunosupressi, dosis yang dianjurkan 1-4 mg/hari. Danazol (Danocrin) bekerja dengan meningkatkan komponen komplemen C4 dan mengurangi gejala lain yang menyertai angioedema, dosis yang dianjurkan 50-600 mg/hari. Selain itu, untuk menghambat mediator cascade komplemen digunakan antifibrinolitik seperti asam traneksamat atau ε-aminocaproid acid (8 gr IV). Jika terjadi perubahan suara seperti stridor, dsb, merupakan indikasi intervensi jalan napas dengan sesegera mungkin. Intubasi orotracheal adalah metode pilihan. Edema laring merupakan kasus yang berat, pembedahan jalan napas harus dilakukan yaitu dengan melakukan cricothyrotomy atau tracheotomi.(4,6)
Vasopresor seperti epinefrin (0,3-0,5 ml IM/SC), kortikosteroid (methyl prednisone 125 mg IV), dan antihistamin merupakan second-line teraphy pada pasien dengan AAE, HAE dan angioedema akibat angiotensin converting enzim- inhibiting. Namun, pada kasus angioedema yang berkaitan dengan proses alergi, obat-obat tersebut adalah pilihan terapi utama.(4,6)
Pasien yang intoleransi terhadap obat-obat anti inflamasi non steroid (OAINS) harus menghindari pengguanaan obat-obat AINS yang bersifat non-selektif. COX-2 spesific inhibitor (COXIB), paracetamol atau nimesulide dapat digunakan sebagai alternatif pengganti untuk pasien-pasien yang membutuhkan OAINS.(13,14,15)
Pada pasien dengan idiopatic angioedema, pengobatan yang diberikan adalah antihistamin. Untuk supresi dalam jangka waktu yang lama digunakan kortikosteroid.(6)
DAFTAR PUSTAKA
1. Habif TP. Clinical Dermatology a color guide to diagnosis and therapy.4th ed . Philadelphia : Mosby ; 2004 . p.147-151.
2. Champion RH, Burton JL, Ebling F.J.G. Agioedema. Rook/Wilkinson/Ebling Textbook of Dermatology. Oxford : Blackwell scientific Publications ; 1992.p.1870-1880.
3. Hawk JM, Ferguson J. Urticaria and Angioedema. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds. Ftzpatrick’s Dermatology in general medicine . New York : McGraw-Hill; 2008 .p 2059-70.
4. Reid Maurice, MD. Angioedema :Treatment & Medication.Emedicine Specialties, Allergy and Immunology.2008;793-6.
5. Doods NR. Angioedema. Emedicine Specialties Emergency Medicine Allergy and Immunology.2008;174-6.
6. Anonyma. Angioedema.Encyclopedia.2009;1088-94.
7. Cohen DE, Tehrani SB.Urticaria and Angioedema. In : Bolognia JL, et al, eds . Dermatology. London: Mosby ; 2003 . p. 287-295.
8. Picado C. Non-steroidal anti-inflammatory drug-induced urticaria and angioedema: more research on mechanisms needed. Clin Exp Allergy 2005;35:698-9.
9. Nettis E, Colanardi MC, Ferrannini A, Tursi A. Update on Sensitivity to Non-steroidal Anti inflammatory Drugs. Current Drug Targets-Immune, Endocrine & Metabolic Disorders 2001;1:233-40.
10. Vane SJ. Aspirin and other anti-inflammatory drugs. Thorax .2000; 553-9
11. Kaplan, AP. Chronik Urtikaria dan Angioedema. N Engl J Med Vol 346.2002;342-5.
12. Moschella SL, Hurley HJ. Urticaria and Angioedema.Dermatology.3thed. Philadelphia. Saunders; 1992,p.291-299.
Minggu, 15 November 2009
Dermatitis Kontak Iritan
PENDAHULUAN
Dermatitis kontak iritan merupakan reaksi peradangan setempat yang non-imunologik pada kulit sesudah mendapat paparan iritan baik satu kali maupun berulang. Paparan sekali (tidak disengaja atau kecelakaan) biasanya dari iritan asam, basa dan sebagainya. Sedangkan paparan berulang yang merusak kulit secara kumulatif misalnya iritan yang lebih kecil dosisnya.2 Dermatitis kontak iritan (DKI) bermanifestasi sebagai eritema, edema ringan dan pecah-pecah. DKI merupakan respon non spesifik kulit terhadap kerusakan akibat agen kimia, fisik, atau biologik dari luar yang kemudian melepaskan mediator-mediator inflamasi yang sebagian besar berasal dari sel epidermis. 3,4
Dermatitis kontak iritan merupakan bentuk paling lazim dari penyakit kulit akibat kerja. Lebih dari 80% dari seluruh kasus mengenai daerah kulit yang terpapar seperti tangan dan lengan bawah. Spektrum kulit sangat lebar, dari kemerahan ringan sampai bulla yang berat dan ulserasi.2
EPIDEMIOLOGI
DKI adalah penyakit kulit akibat kerja yang paling sering ditemukan, diperkirakan sekitar 70%- 80% dari semua penyakit kulit akibat kerja.5 DKI dapat diderita oleh semua orang dari berbagai golongan umur, ras dan jenis kelamin. Jumlah penderita DKI diperkirakan cukup banyak terutama yang berhubungan dengan pekerjaan (DKI akibat kerja).1 Insiden dari penyakit kulit akibat kerja di beberapa negara adalah sama, yaitu 50- 70 kasus per 100.000 pekerja pertahun. Pekerjaan dengan resiko besar untuk terpapar bahan iritan yaitu pemborong, pekerja industri mebel, pekerja rumah sakit (perawat, cleaning services, tukang masak), penata rambut, pekerja industri kimia, pekerja logam, penanam bunga, pekerja di gedung.5
Di Amerika, DKI sering terjadi pada orang- orang yang memiliki pekerjaan yang melibatkan kegiatan mencuci tangan atau paparan berulang kulit terhadap air, bahan makanan atau iritan lainnya. Pekerjaan yang berisiko tinggi meliputi bersih-bersih, pelayanan rumah sakit, tukang masak, dan penata rambut. Delapan puluh persen dermatitis tangan okupasional karena iritan, lebih sering mengenai tukang bersih-bersih, penata rambut dan tukang masak. Di Jerman, angka insiden DKI adalah 4,5 setiap 10.000 pekerja, dimana insiden tertinggi ditemukan pada penata rambut (46,9 kasus per 10.000 pekerja setiap tahunnya), tukang roti dan tukang masak. Berdasarkan jenis kelamin, DKI secara signifikan lebih banyak pada perempuan dibanding laki-laki. Tingginya frekuensi ekzem tangan pada wanita dibanding pria karena faktor lingkungan, bukan genetik.3,6
Di Singapura, studi retrospektif memperlihatkan bahwa dari 74. 589 kasus baru, 34% diantaranya adalah eczema, 13,7% adalah dermatitis kontak, 39% adalah DKI dan 11% adalah dermatitis kontak alergi (DKA). Pada studi epidemiologi penyakit kulit pada pekerja di Singapura memperlihatkan bahwa 97% dari 389 kasus adalah dermatitis kontak, dimana 66,3 % diantaranya adalah DKI dan 33,7% adalah DKA. Cutting oils dan bahan pelarut dari industri mesin dan elektronik adalah jenis iritan yang sering dijumpai.7
Faktor predisposisi yang penting yaitu umur, ras, jenis kelamin, riwayat atopi sebelumnya, daerah kulit yang terekspos dan aktivitas sebasea. Perubahan kulit karena usia dapat merubah respon kulit terhadap zat iritan. Pada anak dan lanjut usia sering terkena DKI karena mereka memiliki sedikit jaringan epidermis yang sehat. Karakteristik ras juga memegang peranan penting dimana orang kulit hitam lebih resisten terhadap iritan dibandingkan orang kulit putih. Dan daerah yang paling sering terkena adalah tangan dan wajah.5
ETIOLOGI
Penyebab timbulnya DKI cukup rumit dan biasanya melibatkan gabungan berbagai iritan. Iritan adalah substansi yang akan menginduksi dermatitis pada setiap orang jika terpapar pada kulit dalam konsentrasi, waktu dan frekuensi yang cukup. Iritasi pada kulit merupakan sebab terbanyak dari dermatitis kontak.3 Beberapa contoh iritan akibat kerja yang lazim dijumpai adalah sebagai berikut : 8,9
1. Sabun, detergen, dan pembersih lainnya.
2. Asam dan alkalis, seperti asam hydrofluoric, asam kromat, fosfat, dan phenol metal salts.
3. Bahan-bahan industri, seperti petroleum, klorinat hidrokarbon, etil eter, dan lain-lain.
Penggunaan berulang dari sabun basa kuat dan produk industri dapat merusak struktur lunak pada sel. Asam dapat larut pada air dan menyebabkan dehidrasi pada kulit. Ketika kulit telah mengalami gangguan, pajanan dari bahan iritan lemah pun dapat menyebabkan inflamasi pada kulit. Besar intensitas dari inflamasi bergantung pada konsentrasi dari iritan dan lamanya terpajan dari bahan iritan tersebut. Iritan yang lembut dapat menyebabkan kulit kering, fissura, dan eritema. A mild eczematous reaction dapat timbul pada eksposure yang berkelanjutan. Pajanan yang berkelanjutan pada daerah seperti tangan, area diaper, atau pada sekeliling kulit yang terkadang menyebabkan eczematous inflamatour. Zat kimia kuat dapat menyebabkan reaksi yang berat.10
Masing-masing individu memiliki predisposisi yang berbeda terhadap berbagai iritan, tetapi jumlah yang rendah dari iritan menurunkan dan secara bertahap mencegah kecenderungan untuk menginduksi dermatitis. Fungsi pertahanan dari kulit akan rusak baik dengan peningkatan hidrasi dari stratum korneum (oklusi, suhu dan kelembaban tinggi, bilasan air yang sering dan lama) dan penurunan hidrasi (suhu dan kelembaban rendah). Tidak semua pekerja di area yang sama akan terkena. Siapa yang terkena tergantung pada predisposisi individu (riwayat atopi misalnya), personal higiene dan luas dari paparan. Iritan biasanya mengenai tangan atau lengan.3,11,12
PATOGENESIS
Dermatitis kontak iritan adalah gambaran klinis proses inflamasi yang timbul akibat pelepasan sitokin proinflamasi dari sel- sel kulit (terutama keratinosit),yang biasanya timbul sebagai respon terhadap stimulus kimiawi. Terdapat 3 perubahan patofisiologi yang utama pada DKI yaitu gangguan fungsi pertahanan kulit, perubahan seluler epidermis, dan pengeluaran sitokin.3
Kerusakan membran mengaktifkan fosfolipase dan melepaskan asam arakidonat (AA), diasilgliserida (DAG), platelet actifating factor (PAF) dan inositida (IP3). AA dirubah menjadi rostaglandin (PG) dan leukotrin (LT). PG dan LT menginduksi vasodilatasi, dan meningkatkan permeabilitas vaskuler sehingga mempermudah transudasi komplemen dan kinin. PG dan LT juga bertindak sebagai kemoatraktan kuat untuk limfosit dan neutrofil, serta mengaktifasi sel mast melepaskan histamin, LT dan PG lain, dan PAF, sehingga memperkuat perubahan vaskuler.1,9,13
GEJALA KLINIS
DKI dapat dibagi atas DKI akut dan DKI kronis. Pada DKI akut penyebabnya iritan kuat, biasanya karena kecelakaan. Kulit terasa pedih atau panas, eritema, vesikel, atau bula (lihat gambar 1). Luas kelainan umumnya sebatas daerah yang terkena, berbatas tegas. Pada umumnya kelainan kulit muncul segera, tetapi ada sejumlah bahan kimia yang menimbulkan reaksi akut lambat misalnya podofilin, antralin, asam fluorohidrogenat. Pada DKI akut lambat, kelainan kulit baru terlihat setelah 12-24 jam atau lebih. Contohnya ialah dermatitis yang disebabkan oleh bulu serangga yang terbang pada malam hari (dermatitis venenata); penderita baru merasa pedih setelah esok harinya, pada awalnya terlihat eritema dan sorenya sudah menjadi vesikel atau bahkan nekrosis.1
Pada DKI kronis yang disebut juga dermatitis iritan kumulatif, disebabkan oleh kontak dengan iritan lemah yang berulang-ulang (oleh faktor fisik, misalnya gesekan, trauma mikro, kelembaban rendah, panas atau dingin, juga bahan contohnya detergen, sabun, pelarut, tanah, bahkan juga air). DKI kronis mungkin terjadi oleh karena kerjasama berbagai faktor. Bisa jadi suatu bahan secara sendiri tidak cukup kuat menyebabkan dermatitis iritan, tetapi bila bergabung dengan faktor lain baru mampu. Kelainan baru nyata setelah berhari-hari, berminggu atau bulan, bahkan bisa bertahun-tahun kemudian. Sehingga waktu dan rentetan kontak merupakan faktor paling penting. Dermatitis iritan kumulatif ini merupakan dermatitis kontak iritan yang paling sering ditemukan.1
Gejala klasik pada DKI kronis berupa kulit kering, eritema, skuama, lambat laun kulit tebal (hiperkeratosis) dan likenifikasi, batas kelainan tidak tegas (lihat gambar 2). Bila kontak terus berlangsung akhirnya kulit dapat retak seperti luka iris (fisur), misalnya pada kulit tumit tukang cuci yang mengalami kontak terus menerus dengan deterjen. Ada kalanya kelainan hanya berupa kulit kering atau skuama tanpa eritema, sehingga diabaikan oleh penderita. Setelah kelainan dirasakan mengganggu, baru mendapat perhatian. Banyak pekerjaan yang beresiko tinggi yang memungkinkan terjadinya dermatitis kontak iritan kumulatif, misalnya : mencuci, memasak, membersihkan lantai, kerja bangunan, kerja di bengkel dan berkebun.1
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan kultur bakteri bisa dilakukan apabila ada komplikasi infeksi sekunder bakteri. Pemeriksaan KOH bisa dilakukan dan sampel mikologi bisa diambil untuk menyingkirkan infeksi tinea superficial atau kandida, bergantung pada tempat dan bentuk lesi.1
Uji tempel dilakukan untuk mengkonfirmasi DKA, dan mengidentifikasi allergennya. Walaupun keduanya ditemukan diagnosis DKI tetap ditegakkan. Biopsi kulit bisa membantu menyingkirkan kelainan lain seperti tinea, psoriasis atau limfoma sel T.1,6
DIAGNOSIS
Diagnosis DKI didasarkan anamnesis yang cermat dan pengamatan gambaran klinis. Riwayat yang detail dibutuhkan karena diagnosis DKI berdasarkan riwayat paparan bagian tubuh yang terkena. DKI akut lebih mudah diketahui karena munculnya lebih cepat sehingga penderita pada umumnya masih ingat apa yang menjadi penyebabnya. Sebaliknya DKI kronis timbul lambat serta mempunyai variasi gambaran klinis yang luas, sehingga kadang sulit dibedakan dengan DKA. Untuk ini diperlukan uji tempel dengan bahan yang dicurigai.1,3
DIAGNOSIS BANDING
Perlu di perhatikan beberapa penyakit yang memberikan gambaran seperti dermatitis kontak iritan, antara lain :15
1. Dermatitis kontak alergi
Dermatitis kontak alergi disebabkan terpaparnya kulit dengan bahan yang bersifat alergen. Pada yang kronis terlihat kulit kering, berskuama, papul, likenifikasi dan mungkin juga fisur, batasnya tidak jelas. Kelainan ini sulit dibedakan dengan dermatitis kontak iritan kronis; mungkin penyebabnya juga campuran.
Dermatitis kontak alergi (DKA)
(dikutip dari kepustakaan no.11)
Bila dibandingkan dengan dermatitis kontak iritan, jumlah penderita dermatitis kontak alergik lebih sedikit, karena hanya mengenai orang yang kulitnya sangat peka (hipersensitif). Namun sedikit sekali informasi mengenai prevalensi dermatitis ini di masyarakat.
2. Dermatitis atopik
Pada gambaran klinis terdapat vesikel-vesikel dan papul-papul serta eritem, untuk membedakan dengan dermatitis kontak iritan, pada dermattits atopik mempunyai tiga tanda khas. Yaitu :
• Pruritus.
• Morfologi dan distribusi khas pada wajah (khusus pada anak) dan daerah lipatan kulit (fosa kubiti, fosa poplitea, leher, dan pergelangan tangan).
• Cenderung menjadi kronis kambuh.
Pada dermatitis atopik juga didapatkan riwayat atopik (rhinitis alergi, asma bronkial),dan pada pemeriksaan penunjang di temukan eosinofilia dan peningkatan kadar IgE, sedangkan pada dermatitis kontak iritan tidak terdapat riwayat atopik.
PENATALAKSANAAN
Upaya pengobatan DKI yang terpenting adalah menghindari pajanan bahan iritan, baik yang bersifat mekanik, fisis atau kimiawi serta menyingkirkan faktor yang memperberat. Bila dapat dilakukan dengan sempurna dan tanpa komplikasi, maka tidak perlu pengobatan topikal dan cukup dengan pelembab untuk memperbaiki kulit yang kering.
Apabila diperlukan untuk mengatasi peradangan dapat diberikan kortikosteroid topikal. Pemakaian alat perlindungan yang adekuat diperlukan bagi mereka yang bekerja dengan bahan iritan sebagai upaya pencegahan.
- Dermatitis akut
Untuk dermatitis akut, secara lokal diberikan kompres larutan garam fisiologis atau larutan kalium permanganas 1/10.000 selama 2-3 hari dan setelah mengering diberi krim yang mengandung hidrokortison 1-2,5%.
Secara sistemik diberikan antihistamin (CTM 3x1 tablet/hari) untuk menghilangkan rasa gatal. Bila berat/luas dapat diberikan prednison 30 mg/hari dan bila sudah ada perbaikan dilakukan tapering. Bila terdapat infeksi sekunder diberikan antibiotik dengan dosis 3x500 mg selama 5-7 hari.
- Dermatitis kronik
Topikal diberikan salep mengandung steroid yang lebih poten seperti hidrokortison yang mengalami fluorinasi seperti desoksimetason, diflokortolon. Sistemik diberikan antihistamin (CTM 3x1 tablet/hari) untuk menghilangkan rasa gatal.
KOMPLIKASI
DKI meningkatkan risiko sensitisasi pengobatan topical. Lesi kulit bisa mengalami infeksi sekunder, khususnya oleh Staphylococcus aureus.
Neurodermatitis sekunder (liken simpleks kronis) bisa terjadi terutama pada pekerja yang terpapar iritan di tempat kerjanya atau dengan stres psikologik.
Hiperpigmentasi atau hipopignemtasi post inflamasi pada area terkena DKI.
Jaringan parut muncul pada paparan bahan korosif, ekskoriasi atau artifak.3
PROGNOSIS
Prognosis baik pada individu non-atopi dimana DKI didiagnosis dan diobati dengan baik. Individu dengan dermatitis atopi rentan terhadap DKI. Bila bahan iritan tidak dapat disingkirkan sempurna, prognosisnya kurang baik, dimana kondisi ini sering terjadi DKI kronis yang penyebabnya multifaktor.1,3
Dermatitis kontak iritan merupakan reaksi peradangan setempat yang non-imunologik pada kulit sesudah mendapat paparan iritan baik satu kali maupun berulang. Paparan sekali (tidak disengaja atau kecelakaan) biasanya dari iritan asam, basa dan sebagainya. Sedangkan paparan berulang yang merusak kulit secara kumulatif misalnya iritan yang lebih kecil dosisnya.2 Dermatitis kontak iritan (DKI) bermanifestasi sebagai eritema, edema ringan dan pecah-pecah. DKI merupakan respon non spesifik kulit terhadap kerusakan akibat agen kimia, fisik, atau biologik dari luar yang kemudian melepaskan mediator-mediator inflamasi yang sebagian besar berasal dari sel epidermis. 3,4
Dermatitis kontak iritan merupakan bentuk paling lazim dari penyakit kulit akibat kerja. Lebih dari 80% dari seluruh kasus mengenai daerah kulit yang terpapar seperti tangan dan lengan bawah. Spektrum kulit sangat lebar, dari kemerahan ringan sampai bulla yang berat dan ulserasi.2
EPIDEMIOLOGI
DKI adalah penyakit kulit akibat kerja yang paling sering ditemukan, diperkirakan sekitar 70%- 80% dari semua penyakit kulit akibat kerja.5 DKI dapat diderita oleh semua orang dari berbagai golongan umur, ras dan jenis kelamin. Jumlah penderita DKI diperkirakan cukup banyak terutama yang berhubungan dengan pekerjaan (DKI akibat kerja).1 Insiden dari penyakit kulit akibat kerja di beberapa negara adalah sama, yaitu 50- 70 kasus per 100.000 pekerja pertahun. Pekerjaan dengan resiko besar untuk terpapar bahan iritan yaitu pemborong, pekerja industri mebel, pekerja rumah sakit (perawat, cleaning services, tukang masak), penata rambut, pekerja industri kimia, pekerja logam, penanam bunga, pekerja di gedung.5
Di Amerika, DKI sering terjadi pada orang- orang yang memiliki pekerjaan yang melibatkan kegiatan mencuci tangan atau paparan berulang kulit terhadap air, bahan makanan atau iritan lainnya. Pekerjaan yang berisiko tinggi meliputi bersih-bersih, pelayanan rumah sakit, tukang masak, dan penata rambut. Delapan puluh persen dermatitis tangan okupasional karena iritan, lebih sering mengenai tukang bersih-bersih, penata rambut dan tukang masak. Di Jerman, angka insiden DKI adalah 4,5 setiap 10.000 pekerja, dimana insiden tertinggi ditemukan pada penata rambut (46,9 kasus per 10.000 pekerja setiap tahunnya), tukang roti dan tukang masak. Berdasarkan jenis kelamin, DKI secara signifikan lebih banyak pada perempuan dibanding laki-laki. Tingginya frekuensi ekzem tangan pada wanita dibanding pria karena faktor lingkungan, bukan genetik.3,6
Di Singapura, studi retrospektif memperlihatkan bahwa dari 74. 589 kasus baru, 34% diantaranya adalah eczema, 13,7% adalah dermatitis kontak, 39% adalah DKI dan 11% adalah dermatitis kontak alergi (DKA). Pada studi epidemiologi penyakit kulit pada pekerja di Singapura memperlihatkan bahwa 97% dari 389 kasus adalah dermatitis kontak, dimana 66,3 % diantaranya adalah DKI dan 33,7% adalah DKA. Cutting oils dan bahan pelarut dari industri mesin dan elektronik adalah jenis iritan yang sering dijumpai.7
Faktor predisposisi yang penting yaitu umur, ras, jenis kelamin, riwayat atopi sebelumnya, daerah kulit yang terekspos dan aktivitas sebasea. Perubahan kulit karena usia dapat merubah respon kulit terhadap zat iritan. Pada anak dan lanjut usia sering terkena DKI karena mereka memiliki sedikit jaringan epidermis yang sehat. Karakteristik ras juga memegang peranan penting dimana orang kulit hitam lebih resisten terhadap iritan dibandingkan orang kulit putih. Dan daerah yang paling sering terkena adalah tangan dan wajah.5
ETIOLOGI
Penyebab timbulnya DKI cukup rumit dan biasanya melibatkan gabungan berbagai iritan. Iritan adalah substansi yang akan menginduksi dermatitis pada setiap orang jika terpapar pada kulit dalam konsentrasi, waktu dan frekuensi yang cukup. Iritasi pada kulit merupakan sebab terbanyak dari dermatitis kontak.3 Beberapa contoh iritan akibat kerja yang lazim dijumpai adalah sebagai berikut : 8,9
1. Sabun, detergen, dan pembersih lainnya.
2. Asam dan alkalis, seperti asam hydrofluoric, asam kromat, fosfat, dan phenol metal salts.
3. Bahan-bahan industri, seperti petroleum, klorinat hidrokarbon, etil eter, dan lain-lain.
Penggunaan berulang dari sabun basa kuat dan produk industri dapat merusak struktur lunak pada sel. Asam dapat larut pada air dan menyebabkan dehidrasi pada kulit. Ketika kulit telah mengalami gangguan, pajanan dari bahan iritan lemah pun dapat menyebabkan inflamasi pada kulit. Besar intensitas dari inflamasi bergantung pada konsentrasi dari iritan dan lamanya terpajan dari bahan iritan tersebut. Iritan yang lembut dapat menyebabkan kulit kering, fissura, dan eritema. A mild eczematous reaction dapat timbul pada eksposure yang berkelanjutan. Pajanan yang berkelanjutan pada daerah seperti tangan, area diaper, atau pada sekeliling kulit yang terkadang menyebabkan eczematous inflamatour. Zat kimia kuat dapat menyebabkan reaksi yang berat.10
Masing-masing individu memiliki predisposisi yang berbeda terhadap berbagai iritan, tetapi jumlah yang rendah dari iritan menurunkan dan secara bertahap mencegah kecenderungan untuk menginduksi dermatitis. Fungsi pertahanan dari kulit akan rusak baik dengan peningkatan hidrasi dari stratum korneum (oklusi, suhu dan kelembaban tinggi, bilasan air yang sering dan lama) dan penurunan hidrasi (suhu dan kelembaban rendah). Tidak semua pekerja di area yang sama akan terkena. Siapa yang terkena tergantung pada predisposisi individu (riwayat atopi misalnya), personal higiene dan luas dari paparan. Iritan biasanya mengenai tangan atau lengan.3,11,12
PATOGENESIS
Dermatitis kontak iritan adalah gambaran klinis proses inflamasi yang timbul akibat pelepasan sitokin proinflamasi dari sel- sel kulit (terutama keratinosit),yang biasanya timbul sebagai respon terhadap stimulus kimiawi. Terdapat 3 perubahan patofisiologi yang utama pada DKI yaitu gangguan fungsi pertahanan kulit, perubahan seluler epidermis, dan pengeluaran sitokin.3
Kerusakan membran mengaktifkan fosfolipase dan melepaskan asam arakidonat (AA), diasilgliserida (DAG), platelet actifating factor (PAF) dan inositida (IP3). AA dirubah menjadi rostaglandin (PG) dan leukotrin (LT). PG dan LT menginduksi vasodilatasi, dan meningkatkan permeabilitas vaskuler sehingga mempermudah transudasi komplemen dan kinin. PG dan LT juga bertindak sebagai kemoatraktan kuat untuk limfosit dan neutrofil, serta mengaktifasi sel mast melepaskan histamin, LT dan PG lain, dan PAF, sehingga memperkuat perubahan vaskuler.1,9,13
GEJALA KLINIS
DKI dapat dibagi atas DKI akut dan DKI kronis. Pada DKI akut penyebabnya iritan kuat, biasanya karena kecelakaan. Kulit terasa pedih atau panas, eritema, vesikel, atau bula (lihat gambar 1). Luas kelainan umumnya sebatas daerah yang terkena, berbatas tegas. Pada umumnya kelainan kulit muncul segera, tetapi ada sejumlah bahan kimia yang menimbulkan reaksi akut lambat misalnya podofilin, antralin, asam fluorohidrogenat. Pada DKI akut lambat, kelainan kulit baru terlihat setelah 12-24 jam atau lebih. Contohnya ialah dermatitis yang disebabkan oleh bulu serangga yang terbang pada malam hari (dermatitis venenata); penderita baru merasa pedih setelah esok harinya, pada awalnya terlihat eritema dan sorenya sudah menjadi vesikel atau bahkan nekrosis.1
Pada DKI kronis yang disebut juga dermatitis iritan kumulatif, disebabkan oleh kontak dengan iritan lemah yang berulang-ulang (oleh faktor fisik, misalnya gesekan, trauma mikro, kelembaban rendah, panas atau dingin, juga bahan contohnya detergen, sabun, pelarut, tanah, bahkan juga air). DKI kronis mungkin terjadi oleh karena kerjasama berbagai faktor. Bisa jadi suatu bahan secara sendiri tidak cukup kuat menyebabkan dermatitis iritan, tetapi bila bergabung dengan faktor lain baru mampu. Kelainan baru nyata setelah berhari-hari, berminggu atau bulan, bahkan bisa bertahun-tahun kemudian. Sehingga waktu dan rentetan kontak merupakan faktor paling penting. Dermatitis iritan kumulatif ini merupakan dermatitis kontak iritan yang paling sering ditemukan.1
Gejala klasik pada DKI kronis berupa kulit kering, eritema, skuama, lambat laun kulit tebal (hiperkeratosis) dan likenifikasi, batas kelainan tidak tegas (lihat gambar 2). Bila kontak terus berlangsung akhirnya kulit dapat retak seperti luka iris (fisur), misalnya pada kulit tumit tukang cuci yang mengalami kontak terus menerus dengan deterjen. Ada kalanya kelainan hanya berupa kulit kering atau skuama tanpa eritema, sehingga diabaikan oleh penderita. Setelah kelainan dirasakan mengganggu, baru mendapat perhatian. Banyak pekerjaan yang beresiko tinggi yang memungkinkan terjadinya dermatitis kontak iritan kumulatif, misalnya : mencuci, memasak, membersihkan lantai, kerja bangunan, kerja di bengkel dan berkebun.1
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan kultur bakteri bisa dilakukan apabila ada komplikasi infeksi sekunder bakteri. Pemeriksaan KOH bisa dilakukan dan sampel mikologi bisa diambil untuk menyingkirkan infeksi tinea superficial atau kandida, bergantung pada tempat dan bentuk lesi.1
Uji tempel dilakukan untuk mengkonfirmasi DKA, dan mengidentifikasi allergennya. Walaupun keduanya ditemukan diagnosis DKI tetap ditegakkan. Biopsi kulit bisa membantu menyingkirkan kelainan lain seperti tinea, psoriasis atau limfoma sel T.1,6
DIAGNOSIS
Diagnosis DKI didasarkan anamnesis yang cermat dan pengamatan gambaran klinis. Riwayat yang detail dibutuhkan karena diagnosis DKI berdasarkan riwayat paparan bagian tubuh yang terkena. DKI akut lebih mudah diketahui karena munculnya lebih cepat sehingga penderita pada umumnya masih ingat apa yang menjadi penyebabnya. Sebaliknya DKI kronis timbul lambat serta mempunyai variasi gambaran klinis yang luas, sehingga kadang sulit dibedakan dengan DKA. Untuk ini diperlukan uji tempel dengan bahan yang dicurigai.1,3
DIAGNOSIS BANDING
Perlu di perhatikan beberapa penyakit yang memberikan gambaran seperti dermatitis kontak iritan, antara lain :15
1. Dermatitis kontak alergi
Dermatitis kontak alergi disebabkan terpaparnya kulit dengan bahan yang bersifat alergen. Pada yang kronis terlihat kulit kering, berskuama, papul, likenifikasi dan mungkin juga fisur, batasnya tidak jelas. Kelainan ini sulit dibedakan dengan dermatitis kontak iritan kronis; mungkin penyebabnya juga campuran.
Dermatitis kontak alergi (DKA)
(dikutip dari kepustakaan no.11)
Bila dibandingkan dengan dermatitis kontak iritan, jumlah penderita dermatitis kontak alergik lebih sedikit, karena hanya mengenai orang yang kulitnya sangat peka (hipersensitif). Namun sedikit sekali informasi mengenai prevalensi dermatitis ini di masyarakat.
2. Dermatitis atopik
Pada gambaran klinis terdapat vesikel-vesikel dan papul-papul serta eritem, untuk membedakan dengan dermatitis kontak iritan, pada dermattits atopik mempunyai tiga tanda khas. Yaitu :
• Pruritus.
• Morfologi dan distribusi khas pada wajah (khusus pada anak) dan daerah lipatan kulit (fosa kubiti, fosa poplitea, leher, dan pergelangan tangan).
• Cenderung menjadi kronis kambuh.
Pada dermatitis atopik juga didapatkan riwayat atopik (rhinitis alergi, asma bronkial),dan pada pemeriksaan penunjang di temukan eosinofilia dan peningkatan kadar IgE, sedangkan pada dermatitis kontak iritan tidak terdapat riwayat atopik.
PENATALAKSANAAN
Upaya pengobatan DKI yang terpenting adalah menghindari pajanan bahan iritan, baik yang bersifat mekanik, fisis atau kimiawi serta menyingkirkan faktor yang memperberat. Bila dapat dilakukan dengan sempurna dan tanpa komplikasi, maka tidak perlu pengobatan topikal dan cukup dengan pelembab untuk memperbaiki kulit yang kering.
Apabila diperlukan untuk mengatasi peradangan dapat diberikan kortikosteroid topikal. Pemakaian alat perlindungan yang adekuat diperlukan bagi mereka yang bekerja dengan bahan iritan sebagai upaya pencegahan.
- Dermatitis akut
Untuk dermatitis akut, secara lokal diberikan kompres larutan garam fisiologis atau larutan kalium permanganas 1/10.000 selama 2-3 hari dan setelah mengering diberi krim yang mengandung hidrokortison 1-2,5%.
Secara sistemik diberikan antihistamin (CTM 3x1 tablet/hari) untuk menghilangkan rasa gatal. Bila berat/luas dapat diberikan prednison 30 mg/hari dan bila sudah ada perbaikan dilakukan tapering. Bila terdapat infeksi sekunder diberikan antibiotik dengan dosis 3x500 mg selama 5-7 hari.
- Dermatitis kronik
Topikal diberikan salep mengandung steroid yang lebih poten seperti hidrokortison yang mengalami fluorinasi seperti desoksimetason, diflokortolon. Sistemik diberikan antihistamin (CTM 3x1 tablet/hari) untuk menghilangkan rasa gatal.
KOMPLIKASI
DKI meningkatkan risiko sensitisasi pengobatan topical. Lesi kulit bisa mengalami infeksi sekunder, khususnya oleh Staphylococcus aureus.
Neurodermatitis sekunder (liken simpleks kronis) bisa terjadi terutama pada pekerja yang terpapar iritan di tempat kerjanya atau dengan stres psikologik.
Hiperpigmentasi atau hipopignemtasi post inflamasi pada area terkena DKI.
Jaringan parut muncul pada paparan bahan korosif, ekskoriasi atau artifak.3
PROGNOSIS
Prognosis baik pada individu non-atopi dimana DKI didiagnosis dan diobati dengan baik. Individu dengan dermatitis atopi rentan terhadap DKI. Bila bahan iritan tidak dapat disingkirkan sempurna, prognosisnya kurang baik, dimana kondisi ini sering terjadi DKI kronis yang penyebabnya multifaktor.1,3
Langganan:
Komentar (Atom)