Trauma Termis

Trauma termis adalah luka akibat persentuhan tubuh bagian luar maupun dalam dengan bahan yang panas, dingin, bahan kimia, atau aliran listrik.
Adapun klasifikasi dari trauma termis adalah:1
I.Heat Burn
II.Cold Trauma
III.Chemical Burn
IV.Electrical Burn

I.HEAT BURN (LUKA BAKAR)
A.Pendahuluan
Luka bakar didefinisikan sebagai jaringan rusak yang disebabkan oleh panas. Luka bakar biasanya terjadi karena sumber panas yang kering ”dry heat” dan sumber panas yang basah ”wet heat”.2

B.Patofisiologi
Segera setelah terjadi luka bakar, berbagai respon patologi terjadi. Suhu tinggi akan merusak lapisan kulit. Terjadi dilatasi kapiler dan permeabilitas kapiler meningkat, protein terlepas dari plasma masuk kedalam ruang ekstraseluler menyebabkan udem, penurunan volume darah dan gangguan sirkulasi darah. Pada saat yang sama, timbul bula di kulit dengan membawa serta elektrolit, sehingga terjadi penurunan cairan intravaskuler. Eritrosit dan leukosit tetap dalam sirkulasi dan menyebabkan peningkatan hematokrit dan leukosit. Darah dan cairan akan hilang melalui evaporasi sehingga terjadi kekurangan cairan.3
Faktor patofisiologis yang berpengaruh pada gangguan sirkulasi dan metabolik akibar luka bakar sudah dapat diidentifikasi. Peningkatan permeabilitas kapiler berhubungan dengan aktivasi komplemen dan pelepasan histamin. Histamin berinteraksi dengan xantin oksidase sehingga terjadi peningkatan aktivitas katalitik. Oksigen yang bersifat toksik, sebagai hasil dari xantin oksidase, termasuk H2O2 dan hydroxyl radical merusak endotel pembuluh darah.3
Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan maka tubuh mengadakan respon dengan menurunkan sirkulasi sistem gastrointestinal yang mana dapat terjadi ileus paralitik, tachycardia dan tachypnea merupakan kompensasi untuk menurunkan volume vaskuler dengan meningkatkan kebutuhan oksigen terhadap jaringan yang luka. Kemudian menurunkan perfusi pada ginjal, dan terjadi vasokontriksi yang akan berakibat pada depresi filtrasi glomerulus dan oliguri.4
Skema berikut menyajikan mekanisme respon luka bakar terhadap injury pada anak/orang dewasa dan perpindahan cairan setelah injury thermal.4

Penyebab kematian pada luka bakar:5
1.Syok. Keadaan ini biasanya terjadi dalam 48 jam pertama, berupa syok neurogenik akibat rasa nyeri atau ketakutan.
2.Asfiksia. Hal ini akibat asap atau gas sisa pembakaran. Pada kasus dimana korban diambil dari rumah yang sudah terbakar, maka luka bakar yang terjadi bisa merupakan postmortem.
3.Cedera dan kecelakaan. Hal ini bisa dialami sewaktu berusaha menghindari kebakaran dan mengakibatkan cedera fatal.
4.Inflamasi beberapa bagian tubuh, misalnya meningitis, peritonitis, dll.
5.Lemas akibat kehilangan banyak cairan yang bisa menyebabkan dehidrasi.
6.Septikemia, gangren, dan tetanus.

C.Penilaian secara klinis luka bakar
Secara klinis, luka bakar dinilai menurut persentasi dari luas pemukaan tubuh yang terpajan dan kedalaman luka. Cara untuk menilai derajat luka bakar menurut persentasi luas permukaan tubuh yang terpajan pada orang dewasa dan anak-anak adalah dengan ‘rules of nines’.2

Berat ringannya luka bakar dari American Burn Association dalam Whaley and Wrong(1999) adalah sebagai berikut :6
1.Luka minor adalah luka bakar kurang dari 10% luas permukaan tubuh.
2.Luka bakar moderate adalah luka bakar 10-20% luas pemukaan tubuh.
3.Luka bakar mayor adalah luka bakar lebih dari 20% luas permukaan tubuh.
Berdasarkan kedalaman luka, luka bakar terbagi atas 3 derajat yaitu :
1.Luka bakar derajat pertama (menurut Dupuytren, luka bakar derajat pertama dan kedua), setiap luka bakar yang didalam proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat gelembung-gelembung(skin blister, vesikulae, bullae), yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis. Secara mikroskopik tampak adanya kongesti dari pembuluh darah, mungkin pula dijumpai perdarahan-perdarahan dan infiltrasi sel radang polymorphonuclear(PMN). Pemeriksaan kimiawi dari cairan yang terdapat di dalam gelembung-gelembung luka bakar, yang dilanjutkan dengan pemeriksaan mikroskopik menunjukkan bahwa dalam cairan tersebut kaya akan protein, yang kadang-kadang dapat menggumpal akibat panas; sel-sel PMN dapat dijumpai walaupun tidak terdapat infeksi. Luka bakar derajat pertama dapat berakhir dengan kematian korban bila luas daerah yang terbakar sama atau lebih dari sepertiga luas permukaan tubuh.
2.Luka bakar derajat(menurut Dupuytren) sesuai dengan luka bakar derajat ke-3 dan ke-4), adalah luka bakar yang pada proses penyembuhan akan selalu membentuk jaringan parut; oleh karena pada luka bakar derajat kedua ini seluruh kulit mengalami kerusakan, dan tergantung dari lokasi kerusakannya kontraktur dapat terjadi. Daerah yang terbakar akan mengkerut, terdapat daerah yang tertekanoleh karena terjadi koagulasi jaringan, dikelilingi oleh kulit yang berwarna kemerahan dan kulit yang menggelembung. Dalam waktu sekitar satu minggu jaringan yang nekrotik akan terlepas dan meninggalkan tukak yang waktu penyembuhannya lama. Pengobatan biasanya memerlukan operasi plastik. Gambaran luka bakar derajat kedua pada umumnya tidak berbeda dengan luka bakar derajat pertama, hanya saja pada luka bakar derajat kedua rasan nyeri sangat hebat dan seringkali diakhiri dengan shock, kemungkinan terjadinya shock pada luka bakar derajat kedua lebih besar.
3.Luka bakar derajat ketiga(menurut Dupuytren sesuai dengan luka bakar derajat kelima dan keenam), tubuh akan mengalami destruksi yang hebat, tidak saja terbatas pada kulit dan subkutis, akan tetapi sampai kelapisan yang lebih dalam, jaringan otot atau tulang. Kerusakan pada ujung-ujung saraf pada luka bakar derajat ketiga akan menyebabkan kurangnya rasa sakit. Terjadinya devitalisasi jaringan akan memudahkan terjadinya infeksi dan lambatnya penyembuhan. Bahaya lain yang dapat timbul adalah shock, yang biasanya terjadi lambat yaitu setelah 1 atau 3 hari. Sampai fase tersebut dilewati prognosa tetap dubius oleh karena korban dapat jatuh dalam koma atau mati.8

D.Penilaian Medikolegal Luka Bakar
Secara prinsip medikolegal, yang dinilai adalah bagaimana luka bakar itu terjadi, apakah terjadi secara sengaja atau karena kecelakaan. Kejelasan yang diperoleh baik dokter maupun penyidik adalah apakah korban yang ditemukan terbakar itu memang mati karena terbakar atau sebelumnya telah mendapat penganiayaan, peracunan atau pembunuhan terlebih dahulu, baru kemudian mayatnya dibakar. Adanya tanda-tanda intravital, baik pada luka bakar atau gelembung-gelembung, adanya jelaga-jelaga di saluran pernapasan/ trakea dan cabang-cabangnya serta adanya karbonmonoksida dalam darah korban merupakan tanda bahwa yang terbakar itu adalah orang yang masih hidup.2,7
Saturasi karbonmonoksida diatas 10 persen menunjukkan bahwa korban masih hidup sewaktu terbakar dan kematian korban karena terbakar, bukan karena keracunan karbonmonoksida. Tidak terlepas kemungkinan bahwanya pada kasus kebakaran, sebab kematian justru karena keracunan gas karbonmonoksida; ini dimungkinkan karena setiap proses pembakaran tidak akan sempurna. Saturasi karbonmonoksida di dalam darah dapat mencapai 75 persen hanya dalam waktu 2-15 menit; dengan demikian dalam kasus ini kematian korban adalah karena keracunan gas karbonmonoksida dan bukan karena terbakar. Lebam mayat yang berwarna cherry red menunjukkan bahwa kematian korban karena keracunan gas karbonmonoksida, tentunya jika tubuh korban tidak seluruhnya hangus, sehingga penilaian lebam mayat tidak mungkin. Kematian korban dengan demikian dapat disebabkan oleh karena terbakar, keracunan gas karbonmonoksida serta penyebab-penyebab lain yang memerlukan ketelitian dalam pemeriksaannya.7

Kemungkinan adanya anak peluru dalam tengkorak, patahnya tulang lidah pada pencekikan, terberak, patahnya tulang lidah pada pencekikan, terbelahnya jantung karena tusukan benda tajam, retaknya tengkorak yang disertai dengan kerusakan jaringan otak dan perdarahan intrakranial akibat kekerasan benda tumpul, demikian pula adanya racun-racun di dalam tubuh korban, yang bila ditemukan pada korban, akan mengungkapkan sebab kematian yang sebenarnya dan tentunya cara kematian, bukan lagi kecelakaan melainkan pembunuhan atau bunuh diri.7

Karakteristik luka akibat trauma termis dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu
Bagian tubuh yang terlibat
Temperatur
Waktu
Sumber panas yang berasal dari :
1.Radiasi
2.Air panas(wet heat)
3.Kobaran api(flames)
4.Kontak dengan objek panas
Rentannya kulit mengalami luka bakar tergantung dari ketebalan kulit. Kulit yang paling tebal dan resisten terhadap pengaruh panas adalah telapak tangan dan kaki. Dan kulit yang paling tipis dan mudah terkena adalah permukaan fleksor dari pergelangan tangan. Temperatur minimum yang dapat menyebabkan luka bakar adalah 44oC, ini terjadi jika terpapar selama 6 jam atau lebih. Sebaliknya pada suhu 70oC luka bakar dapat terjadi dalam waktu kurang lebih 1 menit.
Pola dan distribusi luka bakar tergantung pada jenis dari sumber panas. Pada prinsipnya ada 4 jenis sumber panas yaitu yang berasal dari radiasi, air panas(wet heat), kobaran api(flames), dan objek yang panas.2
1.Radiasi
Kerusakan kulit akibat radiasi paling umum terlihat seperti terkena sinar matahari “sunburn”. Pola luka bakar yang disebabkan oleh radiasi tergantung dari posisi tubuh yang berhubungan langsung terhadap sumber panas dan ada tidaknya pakaian atau objek lain yang mengintervensi.2

2.Air Panas(wet heat)
Terdapat deskuamasi kulit dan eritem yang jelas dari daerah yang terbuka pada luka bakar yang disebabkan oleh cairan panas dan gas panas. Pada luka bakar akibat terkena air panas bentuk lukanya jelas dan khas seperti air yang mengalir atau tertumpah pada bagian tubuh yang spesifik. Untuk membedakan antara luka bakar yang terjadi karena kecelakaan dan kesengajaan dapat dilihat dari lokasi dan bentuk luka. Biasanya luka bakar yang berasal dari sumber panas yang “kering” dapat dibedakan dengan luka bakar akibat terkena air panas yaitu adanya jaringan yang hangus dan destruksi rambut pada luka bakar yang berasal dari sumber panas yang “kering” sedangkan pada luka bakat akibar terkena air panas biasanya tidak ada. Adatidaknya tanda hangus(charring) tidak dapat mengidentifikasikan hal itu berasal dari sumber panas yang ”basah”.2

Tanda-tanda luka

Bagian bulu yang hangus
Warna
Pakaian
Akibat terbakar.


Terkelupas.


Biasanya terdapat pada pinggir luka.
Terdapat pada luka serta pada bagian atasnya.
Ada.

Berwarna hitam.
Terbakar.
Akibat panas dalam bentuk uap atau cairan dari berbagai jenis bahan.
Tampak basah dan kehilangan sifat elastisitasnya.
Vesikel terdapat di seluruh luka.
Terdapat pada luka serta bagian bawahnya.

Tidak ada.

Warnanya pudar.
Basah dan tidak terbakar.

4.Kontak dengan objek panas
Luka bakar akibat kontak dengan objek panas biasanya terjadi karena kecelakaan dan paling banyak ditemukan dibagian tangan. Bentuk luka bakarnya sering berhubungan dengan objek panas yang menyebabkan luka bakar, contohnya terbakar rokok, bentuknya biasanya kecil dan sirkular.

E.IDENTIFIKASI
Keadaan sekitar dari kasus kebakaran secara langsung membantu identifikasi korban. Jika ditemukan tubuh dengan ditutupi oleh jelaga dan tidak begitu parah, jelaganya bisa dibersihkan terlebih dahulu agar wajah dan gambaran eksternal lainnya dapat terlihat secara visual. Pakaian dan personal effects, jika tidak terbakar, dapat membantu identifikasi. Hangus dapat melenyapkan identifikasi gambaran eksternal. Tinggi badan dan berat badan tidak dapat dijadikan identifikasi yang akurat karena terjadi reduksi tinggi badan dan berat badan oleh karena kontraksi panas. Sesuai dengan observasi splitz rambut warna kelabu berubah menjadi pirang pada suhu 120C(250F). Setelah 10-15 menit pada suhu 205C(400F), rambut coklat akan berubah menjadi sedikit kemerahan. Dan rambut hitam tidak mengalami perubahan warna.9
Jika terdapat identifikasi sementara, seperti gigi dan catatan medis harus diperoleh oleh penyidik. Kegunaan dari catatan ini tergantung dari spesifitas dan keakuratannya. Salah satu cara untuk mengidentifikasi tubuh yang hangus dilakukan pemeriksaan radiologi. Jika kecocokan antara informasi antemortem dan postmortem tidak jelas, ketetapannya masih dapat masih dapat diperkuat oleh ahli patologi dan ahli lainnya yang terlibat. Jika metode pembanding konvensional tidak jelas, maka gigi dan tulang dapat digunakan untuk analisa DNA.8

Gambaran post-mortem
Pemeriksaan luar
1.Pakaian dari korban diambil dan diperiksa secara teliti untuk mencari terdapatnya minyak tanah, bensin atau bahan lainnya yang mudah terbakar.
2.Gambaran kulit bisa bervariasi, misalnya :
a.Putih. Pada luka bakar akibat panas radiasi.
b.Melepuh dan merah. Ukuran dan bentuknya bergantung pada ukuran benda panas. Bentuk luka seperti ini adalah karena bersentuhan dengan benda panas.
c.Luka merah terpanggang. Merupakan akibat bersentuhan dengan benda panas dalam waktu yang cukup lama.
d.Kehitaman dan seperti tattoo. Merupakan luka akibat ledakan tambang batubara. Biasanya ukuran luka sangat luas.
e.Hitam dan berjelaga pada beberapa bagian tubuh, yaitu luka bakar akibat minyak tanah.
f.Kemerahan dan pembentukan vesikel pada kulit, yaitu akibat terkena uap panas, misalnya dari air mendidih atau uap panas.
g.Luka basah dan kulit kehilangan sifat elastisnya, yaitu pada luka bakar akibat uap yang sangat panas.
3.Sikap pugilistik. Sikap ini mirip sikap defensive dan terdapat pada mayat yang lama terpapar temperatur tinggi sehingga mayat menjadi kaku. Pada beberapa kasus, temperatur yang sangat tinggi ini bisa mengakibatkan keretakan dan celah sehingga sangat mirip dengan luka potong.

Sumber : Dix Jay. In : Color Atlas of Forensic Pathology, 2000
4.Penentuan jenis kelamin adalah berdasarkan :
a.Adanya uterus atau kelenjar prostat. Kedua jaringan tersebut lebih tahan terhadap suhu tinggi dibandingkan jaringan tubuh lainnya.
b.Jika yang tertinggal hanya tulang kerangka, maka proses identifikasinya berdasarkan ukuran dan bentuk tulang pelvis.
Pemeriksaan dalam
1.Hematoma dalam kepala (pseudoepidural hematom) hampir selalu ada jika tulang tengkorak terbakar. Hematoma ini lunak, berupa bekuan darah berwarna coklat dan sangat rapuh serta tampak seperti sarang lebah.

Perbedaan pseudoepidural dan epidural hematom
Pseudoepidural hematom
Epidural hematom
Warna bekuan darah coklat
Wana bekuan darah hitam
Konsistensi rapuh
Konsistensi kenyal
Bentuk otak mengkerut seluruhnya
Bentuk otak cekung sesuai dengan bekuan darah
Garis patah tidak menentu
Garis patah melewati sulcus arteri meningeal
Tanda postmortem
Tanda intravital

2.Tulang tengkorak sering mengalami fraktur pada kematian akibat kebakaran. Jaringan otak sangat menyusut walau bentuknya masih dapat dikenali. Lapisan yang menutupi otak dan menings mengalami kongesti.
3.Jika kematian akibat asfiksia, pada traktus respiratorius bisa ditemukan partikel karbon. Seluruh traktus respiratorius bagian atas mengalami kongesti dan dilapisi cairan mukus yang berbusa.
4.Inflamasi pleura bisa terjadi dan terdapat efusi ke dalam rongga pleura.
5.Bilik jantung penuh berisi darah.
6.Lambung dan duodenum menunjukkan reaksi inflamasi. Setelah kematian, pada duodenum mungkin terdapat tukak yang disebut tukak Curling (Curling’s ulcer).
7.Pada hati terdapat perlemakan.
8.Pada ginjal terdapat pembengkakan (cloudy swelling), thrombosis kapiler, bahkan mengalami infark.
9.Limpa dan kelenjar mengalami kongesti.

Perbedaan antara luka bakar antemortem dengan luka bakar post mortem
Batas kemerahan. Batas kemerahan pada luka bakar antemortem selalu ada. Batas ini berupa garis yang permanen yang tampak setelah kematian. Eritema pada daerah disekitar luka tidak ada karena dilatasi pembuluh darah hanya sementara dan semakin tidak jelas setelah kematian.
Pembentukan vesikel. Luka bakar sewaktu masih hidup menyebabkan terbentuknya vesikel yang mengandung albumin dan klorida. Dasar vesikel mengalami inflamasi dengan papil yang menonjol. Keadaan ini sangat berbeda dengan luka bakar postmortem dimana vesikel biasanya berisi udara. Walaupun sangat jarang ada juga vesikel yang mengandung cairan serosa, tetapi hanya mengandung albumin dan tidak ada klorida. Dasar vesikel kering dan keras.
Proses penyembuhan. Pada luka bakar antemortem bisa tampak proses perbaikan luka, berupa inflamasi, pembentukan pus, pembentukan jaringan granulasi atau pengelupasan kulit. Hal ini tidak terdapat pada luka bakar postmortem.9

II.COLD TRAUMA

A. PENDAHULUAN

Jarang terjadi, biasanya pada Negara dingin. Lokalisasi terutama pada tangan, kaki, hidung, telinga, pipi. Hawa dingin yang basah lebih berbahaya daripada yang kering.1

Cara kematian:1
1.Kecelakaan
2.Pembunuhan (infanticide)

Ada 2 jenis jejas akibat suhu dingin :
1.Jejas dingin lokal
Jejas lokal yang diakibatkan oleh suhu dingin tergantung pada temperatur, laju pendinginan, lama pemaparan. Terdapat dua keadaan yang khusus, yaitu:
a.Kaki terendam (trench foot): trench foot mulai dikenal saat terjadi perang dunia pertama. Keadaan ini sebagai akibat dari pemaparan kaki secara jangka panjang dengan air dan lumpur pada suhu yang dingin namun tidak membeku. Perubahan dapat juga terjadi pada bagian lain dari tubuh kita.
Respon awal jaringan terhadap air dingin adalah vasokontriksi. Vasokonstriksi yang berkepanjangan akan mengakibatkan kerusakan iskemik pada ototdan saraf. Setelah beberapa jam kaki terendam, maka terjadi paralisis vasomotor, yang mengakibatkan dilatasi yang menetap dan kerusakan terhadap miikrosirkulasi. Jaringan yang bersangkutan akan membengkak (edem) dan membiru sehingga tidak jarang dapat terjadi blister. Pada akhirnya dapat terjadi thrombosis biasanya setelah beberapa hari terendam air, dan terjadi ganggren.
b.Frosbite: frosbite terjadi lebih cepat daripada trench foot, dan terjadi pada bagian tubuh yang terpapar dengan temperatur beku. Kejadian ini bukan merupakan hal yang tidak lazim pada negara yang mempunyai empat suhu udara. Bilamana seseorang terperangkap pada udara dingin yang membeku (misalnya dalam badai salju) tanpa persiapan, maka kecelakaan tersebut dapat terjadi. Vasokonstriksi, vasodilatasi dan oklusi pembuluh darah oleh sel darah yang teraglutinasi dan thrombi, akan mengakibatkan nekrosis iskemia pada jaringan yang terpapar hanya dalam beberapa jam saja.9

2.Jejas dingin menyeluruh (hipotermi)
a.Mekanisme terjadinya jejas: hipotermia generalisata terjadi bilamana seluruh tubuh terpapar dengan suhu yang rendah.hal ini sering terjadi pada penderita usia lanjut (lansia) di musim dingin, terutama pada gelandangan. Pemaparan terhadap suhu dingin akan mengakibatkan generalized vasocontriction pada kulit, hal ini terjadi sebagai respons refleks untuk mengkonservasi panas tubuh. Vasokonstriksi organ-organ dalam terjadi hanya bilamana temperatur “core” menurun. Setelah beberapa waktu pemaparan, refleks vasokonstriksi pembuluh darah kulit gagal, sehingga terjadi vasodilatasi yang luas. Vasodilatasi yang menyeluruh ini mengakibatkan penurunan temperatur “core”, sehingga terjadi pengumpulan darah (pooling) pada pembuluh darah perifer. Keadaan ini pada gilirannya akan mengakibatkan volume plasma efektif menurun, dan terjadi kegagalan sirkulasi.
b.Gambaran klinis: perubahan klinis yang terjadi tergantung pada temperatur dan lamanya pemaparan terhadap suhu rendah. Bilama penurunan temperatur secara cepat dan mendadak, maka dapat mengakibatkan kematian. Kematian pada kasus demikian disebabkan oleh kegagalan metabolisme selluler sebagai konsekuensi turunnya temperatur “core”.
c.Pemanfaatan terapi hipotermia: penurunan tingkat metabolisme selluler/ jaringan sebagai akibat dari hipotermi dapat dimanfaatkan untuk pembedahan di bidang kardiovaskuler dan operasi otak. Sirkulasi pada organ tersebut dapat dihentikan beberapa menit pada suhu hipotermia, sehingga dapat dilakukan pembedahan sederhana seperti operasi aneurysma, valvotomy mitral, penggunaan lemari pendingin juga penting untuk blood bank (4oC dapat mengawetkan darah sampai beberapa minggu).9

B. PEMERIKSAAN1
1.Reaksi Lokal
a.Kulit pucat (vasokontriksi) → kemerahan (vasodilatasi oleh karena vasomotor center)
b.Merah kehitaman, bengkak (skin blister) → ganggren superficial yang irreversible.
2.Reaksi Umum
a.Kulit pucat, menggigil, cutis anserine
b.Kepucatan bercampur warna cyanosis (oleh karena organ dalam keadaan kongesti sehingga darah dipaksa masuk kembali ke pembuluh perifer)
c.Lethargy → coma → death (bila lama)
d.Otopsi :
Jantung berisi darah merah cerah
Organ dalam kongesti hebat
Lebam Bright Red (merah cerah bercampur bercak merah gelap)
Cairan tubuh menjadi es (bila lama baru ditemukan)


III. Chemical Burn

A. PENDAHULUAN
Chemical burn adalah luka bakar pada organ luar maupun organ dalam tubuh yang disebabkan oleh bahan-bahan kimia yang merupakan asam kuat atau basa kuat (sering disebut alkali). Luka bakar akibat bahan kimia terjadi pada saat tubuh atau kulit terpapar oleh asam atau basa. Bahan kimia ini dapat menimbulkan reaksi terbatas pada kulit, reaksi pada seluruh tubuh ataupun keduanya.2
Kekuatan dari asam dan basa ditentukan oleh skala pH, yang berkisar antara 1-14. Asam kuat biasanya memiliki pH kurang dari 2. Bahan yang mengandung alkali biasanya memiliki pH 11,5 atau lebih untuk dapat melukai kulit.
Luka bakar oleh bahan kimia biasanya merupakan kecelakaan, pembunuhan dengan cara ini sangat jarang dilakukan, melemparkan cairan yang bersifat korosif seperti cairan asam pada korban lebih sering dimaksudkan untuk melukai dibandingkan untuk membunuh korban. Bunuh diri dengan menggunakan asam maupun basa kuat sangat jarang dilakukan saat ini tetapi ditemukan di negara-negara miskin.2,8

B. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala dari luka bakar akibat bahan-bahan kimia, tergantung pada beberapa faktor termasuk :
pH
Konsentrasi
Durasi
Bentuk fisik dari bahan (padat, cair atau gas)
Lokasi (mata, kulit, mukosa)
Tertelan atau terhirup
Asam dengan pH kurang dari 2 mempercepat proses nekrosis koagulasi yang disebabkan oleh protein. Luka bakar tampak dengan batas jelas, kering dan kasar, dengan warna luka tergantung dari bahan asam. Asam nitrat menyebabkan warna luka coklat kekuningan, asam sulfat (vitriol) berwarna coklat kehijauan, hidroklorin berwarna putih hingga abu-abu dan asam karbol (fenol atau lisol) menyebabkan warna luka abu-abu sampai coklat terang.10


Alkali dengan pH 11,5 atau lebih menyebabkan kerusakan jaringan yang lebih luas dibandingkan dengan asam karena sifatnya yang mencairkan jaringan yang nekrosis, yang menyebabkan alkali dapat berpenetrasi lebih dalam. Alkali, seperti sodium hidroksida (soda atau sabun) dan amonium hidroksida, menimbulkan luka berwarna coklat keabu-abuan.

Substansi alkalin dalam bentuk padat yang tertelan menampilkan keuntungan dari faktor ini. Bahan padat ini akan tinggal dalam lambung dalam waktu yang lama, hal ini akan menghasilkan luka bakar yang berat. Faktor lain yang penting adalah bentuk lain dari substansi asam dan basa yang menghasilkan panas ketika mereka terdilusi, hal ini tidak hanya menyebabkan luka bakar akibat bahan-bahan kimia tetapi juga luka bakar akibat suhu.
Beberapa tanda dan gejala dari luka bakar akibat bahan kimia termasuk :12
Pada daerah yang terkena akan terasa panas, terjadi iritasi serta kemerahan.
Nyeri dan terasa baal
Pembentukan jaringan kulit mati yang berwarna hitam (eschar) - ini sebagian terjadi akibat luka bakar yang diakibatkan oleh bahan asam yang menghasilkan neksrosis koagulasi dengan jalan denaturasi protein.
Luka bakar akibat alkali menghasilkan luka bakar yang dalam pada jaringan akibat produksi dari pengenceran jaringan nekrosis yang melibatkan denaturasi protein dan juga saponifikasi jaringan lemak.
Gangguan penglihatan atau kebutaan total terjadi bila bahan kimia masuk ke dalam mata.
Pada kasus luka bakar akibat bahan-bahan kimia yang berat dimana bahan tersebut tertelan, terhirup atau terabsorbsi ke dalam pembuluh darah, gejala sistemik yang dapat timbul antara lain :11
Batuk atau sesak napas.
Penurunan tekanan darah.
Pusing, lemas sampai pingsan.
Nyeri kepala.
Kejang otot.
Henti jantung atau aritmia.

C. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan korban luka bakar akibat bahan kimia :
Meskipun pengobatan memiliki peran yang terbatas pada kebanyakan kasus luka bakar oleh bahan kimia, antibiotik topikal, kalsium dan magnesium masih tetap digunakan. Setelah dekontaminasi pemberian cairan intravena dan terapi narkotik diperlukan.
Antibiotik.
Silvadene digunakan pada luka bakar pada kulit dan berguna untuk mencegah infeksi pada luka bakar derajat dua dan tiga. Ini harus diberikan pada luka satu sampai dua kali sehari dan membersihkan sisa obat sebelumnya sebelum memberikan yang baru.
Erytromisin oinmen (bacitracin) digunakan untuk mencegah infeksi akibat luka bakar pada mata.
Analgetik.
Morfin, acetaminophen diberikan untuk mengatasi nyeri dan bias digunakan untuk memberikan efek sedasi yang menguntungkan pada pasien yang menderita luka bakar pada mata.
Nonsteroid Anti-inflammatory Agents
Advil, Motrin Ansaid, Naprosyn dan anaprox adalah golangan anti-inflamasi yang digunakan untuk pasien dengan nyeri ringan sampai sedang.13


IV.ELECTRICAL BURN (LUKA LISTRIK)

A. PENDAHULUAN
Dalam kehidupan sehari-hari, terdapat dua jenis tenaga listrik yang dapat kita manfaatkan, yaitu tenaga listrik alam seperti petir dan kilat, serta tenaga listrik buatan meliputi arus searah (DC) seperti telepon (30-50 volt) dan arus listrik bolak-balik (AC) seperti listrik rumah, pabrik, dan lain-lain.
Terdapat tiga jenis tegangan (voltase) yang umumnya kita gunakan dalam melangsungkan rutinitas setiap harinya, yaitu:13
1.Voltase rendah (110-460 V) misalnya penerangan, pabrik, tram listrik.
2.Voltase tinggi (>1.000 V) misalnya transpor arus listrik.
3.Voltase sangat tinggi (20.000-1.000.000 V) misalnya deep X-rays therapy dan diatermi
Beberapa faktor yang mempengaruhi efek listrik pada tubuh kita, yaitu:5,14,15
1.Tegangan listrik (voltase)
Tegangan listrik minimal yang dapat menyebabkan kematian yaitu 50-60 volt. Voltase yang rendah, yaitu sekitar 100 volt lebih sering menyebabkan kematian bila dibandingkan dengan voltase yang lebih tinggi; misalnya 10.000 volt malah tidak mematikan. Kematian orang yang terkena arus listrik yang bertegangan rendah berbeda dengan mereka yang terkena arus listrik bertegangan tinggi, dimana pada kematian akibat listrik tegangan rendah disebabkan karena terjadinya fibrilasi ventrikel, sedangkan pada tegangan tinggi biasanya disebabkan karena luka bakar / panas.
2.Kuat arus listrik (ampere)
Kuat arus listrik minimal yang dapat menimbulkan kematian yaitu 65 miliampere. Semakin tinggi kuat arus listrik semakin besar efek listrik pada tubuh.
3.Tahanan listrik (resistensi)
Besarnya tahanan pada manusia tergantung dari banyak sedikitnya air yang terdapat pada bagian tubuh. Tahanan yang paling besar adalah kulit, kemudian tulang, lemak, saraf, otot, darah, dan yang paling rendah adalah cairan tubuh. Semakin tinggi tahanan listrik semakin besar efek listrik lokalnya namun efek listrik generalnya semakin kurang membahayakan jiwa kita. Tahanan listrik pada kulit basah 2.000-3.000 Ohm sedangkan kulit kering 5.000-10.000 Ohm. Korban yang meninggal akibat arus listrik yang kehujanan atau berada dalam air sangat sulit kita temukan current mark / electric mark / electric burn pada kulit korban karena tahanan listrik pada tubuh korban rendah.
4.Arah aliran
Manusia dapat mati bila terkena arus listrik bila aliran dari arus listrik tersebut melintasi otak atau jantung; misalnya arah aliran dari kepala ke kaki atau dari lengan satu ke lengan yang lainnya.
5.Lama kontak dengan arus listrik
Waktu lamanya seseorang kontak dengan benda yang beraliran listrik menentukan kecepatan datangnya kematian. Sebagai contoh, bila intensitas sekitar 70-300 mA, maka kematian akan terjadi dalam waktu 5 detik. Sedangkan pada intensitas sekitar 200-700 mA, kematian akan terjadi dalam waktu 1 detik.
6.Kebiasaan dan pekerjaan

B. PATOFISIOLOGI 2, 7, 8
Luka yang disebabkan arus listrik yang fatal pada umumnya bersifat kecelakaan, dimana jenis arus listrik bolak-balik (AC) lebih sering sebagai penyebab kecelakaan, sedangkan kecelakaan karena arus listrik searah (DC) lebih jarang dan pada umumnya terjadi di pabrik-pabrik, seperti pabrik pemurnian logam dan penyepuhan.
Manusia lebih sensitif, yaitu sekitar 4-6 kali terhadap arus listrik bolak-balik bila dibandingkan dengan arus listrik yang searah. Bila seseorang terkena arus listrik bolak-balik dengan intensitas 80 mA, ia dapat mati; akan tetapi dengan arus listrik searah yang intensitasnya 250 mA tidak akan berakibat kematian.
Pada eksperimen didapatkan hasil sebagai berikut: manusia yang terkena arus listrik (AC) dengan intensitas dibawah 25 mA; atau arus listrik (DC) sekitar 25-80 mA, tidak akan menimbulkan efek apa-apa. Sedangkan bila terkena arus listrik (AC) dengan intensitas 25-80 mA atau arus listrik (DC) sebesar 80-300 mA, akan terjadi penurunan kesadaran dan gangguan denyut jantung (fibrilasi ventrikel). Bila kekuatan arus listrik melebihi 3 Amper, maka akan terjadi penghentian denyut jantung (cardiac arrest).
Ada dua penyebab kematian pada kasus luka listrik (electrical burn), yaitu:
1.Fibrilasi ventrikel. Keadaan yang paling berbahaya apabila arus listrik masuk melalui tangan kiri lalu keluar melalui kaki yang berlawanan.
2.Paralisis sentrum medullare (pusat pernapasan). Paralisi ini terjadi akibat spasme otot pernapasan sehingga korban meninggal karena asfiksia. Hal ini juga menyebabkan jantung berhenti lalu terjadi shock respiratory paralysis.

C. CARA MENENTUKAN KEMATIAN AKIBAT ALIRAN LISTRIK
Untuk dapat memastikan korban meninggal akibat sengatan arus listrik atau bukan, dapat dilakukan beberapa hal berikut ini:13
1.Penemuan korban. Kita menemukan masih berhubungan dengan kawat yang beraliran listrik.
2.Tidak ada tanda-tanda penyebab kematian lain dan tanda-tanda kekerasan.
3.Otopsi.

D. HASIL OTOPSI (GAMBARAN POST-MORTEM) 2, 7, 8, 13
1.Pemeriksaan Luar
Ada tiga tanda penting yang dapat kita temukan pada pemeriksaan luar otopsi, yaitu:
a.Current mark / electric mark / electric burn
Derajat luka bakar bervariasi.
Energi listrik diubah menjadi energi panas karena tingginya tahanan listrik pada kulit.
Port de entry listrik ke badan (tidak khas).
Biasanya ditemukan pada telapak tangan, telapak kaki, atau punggung tangan.
Warna kuning, cokelat putih atau cokelat hitam (luka bakar) dikelilingi oleh daerah halo. Daerah halo berwarna kemerahan dan edema yang lebih menonjol dari daerah sekitarnya.
Cara mencarinya yaitu mencuci sampai bersih daerah telapak tangan, telapak kaki, atau punggung tangan. Kadang-kadang kita tidak dapat menemukan current mark / electric mark / electric burn karena kulit korban dalam keadaan basah saat tersengat aliran listrik (tahanan listrik sangat rendah)

Gambar 18 : Electrical Mark
b.Electrische metalisatie (metalisasi)
Metalisasi terjadi karena metal / logam dari kabel kawat meleleh atau menguap lalu mengalami deposisi metal dan menempel pada kulit korban.
c.Luka keluar
Luka keluar dari luka listrik tidak khas dapat berupa luka lecet, luka robek, atau luka bakar. Sepatu korban dapat terkoyak, pakaian korban dapat sobek dan terbakar.
2.Pemeriksaan Dalam
a.Otak. Otak korban mengalami perdarahan kecil pada ventrikel III dan IV dan terjadi vakuolisasi di sekitar pembuluh darah otak.
b.Jantung. Jantung korban berhenti akibat fibrilasi ventrikel lalu terjadi dilatasi jantung sehingga jantung berisi penuh darah.
c.Paru-paru. Paru-paru korban mengalami kongesti dan edema.
d.Organ viscera lainnya mengalami kongesti.
e.Tulang. Tulang korban meleleh (fusi CaPO4) dan terjadi fraktur. Lelehan tulang tersebut membentuk butiran kalsium fosfat yang mirip mutiara. Butiran ini disebut pearl like body.
f.Otot. Otot korban putus akibat perubahan hialin.
g.Perikard, pleura, dan konjungtiva korban terdapat bintik-bintik perdarahan.
h.Ekstremitas. Pembuluh darah korban mengalami nekrosis dan ruptur lalu terjadi perdarahan kemudian terbentuklah gangren.
3.Pemeriksaan Mikroskopis
a.Sel epitel memipih.
b.Stratum korneum menggelembung dan vakum (vakuolisasi). Vakum akibat penguapan keringat korban.
c.Stratum basale menjadi lonjong (tersusun polidase) dan memutar ke arah bagian yang terkena listrik.
d.Folikel rambut dan kelenjar keringat memanjang dan memutar ke arah bagian yang terkena listrik.


PETIR (LIGHTNING / ELIKSEM)

A. PENDAHULUAN
Petir / Lighting / eliksem adalah kecelakaan akibat sambaran petir. Petir termasuk arus searah (DC) dengan tegangan 20 juta volt dan kuat arus 20 ribu ampere. Petir mengalirkan arus listrik tegangan tinggi dalam waktu yang sangat singkat. Beberapa loncatan arus listrik ini ada yang menuju ke bumi dan mencederai orang-orang yang ada di sekitarnya.5
Ada tiga keadaan yang berpotensi besar terkena petir, yaitu:
1.Berada di tanah lapang.
2.Berada di bawah pohon yang tinggi.
3.Kehujanan dan memakai perhiasan yang terbuat dari logam.
Adapun bukti secara tidak langsung yang dapat memperkuat dugaan korban meninggal akibat tersambar petir adalah:13
1.Adanya riwayat terjadinya badai petir pada daerah tersebut disertai dengan bukti adanya kerusakan.
2.Benda-benda yang terbuat dari besi menjadi mengandung magnet.
3.Tidak terdapat bukti-bukti yang mengarah ke pembunuhan.


B. LUKA AKIBAT SAMBARAN PETIR 5, 13, 14
Akibat yang ditimbulkan oleh petir disebabkan oleh dua hal, pertama arus listrik bertegangan sangat tinggi dan oleh karena adanya efek ledakan (blast effect) dari udara yang ekspansi dengan cepat. Penyebab pertama (akibat arus listrik bertegangan tinggi) akan menimbulkan luka bakar, yang biasanya relatif terbatas hanya pada permukaan saja (superfisial). Sedangkan “blast effect” akan dapat menyebabkan robek atau pecahnya pakaian korban, yang sering menimbulkan kesan akan adanya unsur kejahatan.
Bila korban kebetulan memakai jam tangan atau perhiasan yang terbuat dari metal pada tempat masuk dan keluarnya arus, maka logam tersebut dapat meleleh.
Luka bakar yang primer biasanya terjadi pada daerah kepala dan dapat pula difus. Jalannya luka bakar dapat diketahui dari adanya robekan atau pakaian yang terbakar.
Pertir bila mengenai tubuh manusia dapat menimbulkan beberapa jenis luka, yaitu: surface burns, linear burns, dan arborescence / filigree burns
1.Surface burn. Merupakan suatu keadaan dimana luka bakar yang terdapat pada tubuh biasanya berkaitan dengan benda-benda metal yang dipakai korban.
2.Linear burn. Adalah luka bakar yang mempunyai ukuran 2,5 cm – 25 cm x 3 mm – 2,5 mm yang sering didapatkan di daerah kulit yang mempunyai tahanan rendah, misalnya pada daerah yang basah atau daerah lipatan kulit.
3.Arborescence / filigree burn. Arborescence atau filigree dari luka bakar yang mempunyai gambaran bercabang-cabang seperti cabang atau ranting pohon, yang akan menghilang bila korban cepat mendapat pertolongan.


C. HASIL OTOPSI (GAMBARAN POST-MORTEM)5
1.Pemeriksaan Luar
a.Kaku mayat cepat terbentuk dan cepat menghilang
b.Tanda-tanda luka atau cedera eksternal bisa ada, bisa tidak ada.
2.Pemeriksaan Dalam
Tanda-tandanya tidak begitu khas, mungkin terdapat beberapa hal seperti yang tercantum di bawah ini:
a.Laserasi dan perdarahn otak
b.Perdarahan pada perikardium jantung
c.Kongesti paru-paru
d.Organ tubuh lainnya mungkin mengalami perdarahn, kongesti, atau nekrosis.


DAFTAR PUSTAKA

1.------------------. Trauma Thermis. Bahan Kuliah Forensik. Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, 2005.
2.Guy N. Rutty. Death from Burn. In: Essentials of Autopsy Practice. Springer, London, 2006. P: 221-229
3.----------------. Pathology of Trauma. Available at www.freewebs.com/forensic-upnxx/chapterxiv.htm. 2007.
4.----------------. Luka Bakar. Available at www.wordpress.com. 2004.
5.Chadha, Vijay. Luka Bakar dan Luka Lepuh. Dalam Ilmu Forensik dan Toksikologi. Jakarta : Widya Medika. 1995. Hal: 99-104.
6.-----------------. Luka Bakar. Available at www.medicalbedah rohmanazzam.blogspot.com. 2005.
7.Idris Mun’im A. Luka dan Kekerasan. Dalam : Pedoman Ilmu Kedokteran Forensik edisi Pertama. Jakarta : Binarupa Aksara. 1997. Hal : 86 – 108.
8.Michael J. Shkrum. Thermal Injury. In Forensic Pathology of Trauma. Humana Press: New Jersey. 2007. P. 198 – 215.
9.--------------. Bahan Kuliah Patologi Anatomi. Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. 2003.
10.Derrick Pounder. Chemical Burns. Lecture Notes of University of Dundee. 2008.
11.Vanessa Ngan. Chemical Burn. Available at www.dermnetnz.org. 2007.
12.Robert A Brenner. BurnSurvivor Resource Guide. Availabe at www.attorneyrobertbrenney.com/legal_cause_chemicalburns.htm. 2002.
13.Al-Fatih, Muhammad. Luka Listrik (Electrical Burn) dan Petir. Available at www.klinikindonesia.com. 2005
14.Mohamed Ahmed Sayed. Burn Management. Ain Shams University – Faculty of Medicine.

Barotrauma

Barotrauma Pada dasarnya manusia merupakan suatu makhluk daratan, yang sudah menyesuaikan diri dengan kehidupan di daratan. Maka situasi kehidupan diudara (suatu penerbangan) tentu merupakan hal yang asing/aneh, sehingga akan mengakibatkan stress bagi yang bersangkutan. Disamping itu suatu penerbangan mengakibatkan terjadinya perubahan-perubahan keadaan di sekitar tubuh antara lain perubahan tekanan udara yang dapat mengakibatkan gangguan pada tubuh manusia.(1)
Dalam suatu penerbangan seseorang akan mengalami perubahan ketinggian yang mengakibatkan terjadinya perubahan tekanan udara disekitarnya. Tekanan udara tersebut akan menurun pada saat naik/ascend, dan akan meninggi bila descend.(1,2,3)
Barotrauma dapat menyebabkan berbagai manifestasi mulai dari nyeri telinga, sakit kepala sampai nyeri persendian, paralisis, koma dan kematian. Tiga manifestasi yang paling sering dari barotrauma termasuk kerusakan pada sinus paranasalis, paru-paru, telinga tengah, penyakit dekompresi, luka akibat ledakan (bom) dan terbentuknya emboli udara dalam arteri. Barotrauma juga bisa diinduksi oleh pemasangan ventilator mekanik.(2,3)
Barotrauma dapat berpengaruh pada beberapa area tubuh yang berbeda, termasuk telinga, muka (sinus paranasalis), dan paru-paru. (4)

DEFENISI
Barotrauma adalah kerusakan jaringan dan sekuelenya yang terjadi akibat perbedaan antara tekanan udara (tekan barometrik) di dalam rongga udara fisiologis dalam tubuh dengan tekanan di sekitarnya. Barotrauma paling sering terjadi pada penerbangan dan penyelaman dengan scuba.(4,5)
INSIDEN
Barotrauma dapat terjadi misalkan pada telinga tengah dapat terjadi saat menyelam ataupun saat terbang. Perubahan tekanan pada kedalaman 17 kaki pertama di bawah air setara dengan perubahan tekanan pada ketinggian 18.000 kaki pertama di atas bumi. Dengan demikian, perubahan tekanan lingkungan terjadi lebih cepat pada saat menyelam dibandingkan dengan saat terbang. Hal ini dapat menjelaskan relative tingginya insiden barotrauma pada telinga tengah saat menyelam. Barotrauma telinga tengah dapat terjadi pada penyelaman kompresi udara yaitu dengan menggunakan SCUBA (self contained Underwater Breathing Apparatus) atau penyelaman dengan menahan napas. Seringkali terjadi pada kedalaman 10-20 kaki. Sekalipun insidens relative lebih tinggi pada saat menyelam, masih lebih banyak orang yang bepergian dengan pesawat dibandingkan orang menyelam. Pesawat komersial telah diberi tekanan udara namun hanya sampai 8000 kaki. Maka barotrauma masih mungkin terjadi, namun insidensnya tidak setinggi yang diakibatkan menyelam. Hal ini disebabkan karena pada saat menyelam, untuk mengatasi tekanan yang meningkat, harus dilakukan usaha untuk menyeimbangkan tekanan misalnya melalui Manuver valsalva, sedangkan pada saat naik pesawat komersial, tekanan yang menurun biasanya dapat diseimbangkan secara pasif. (5)
ETIOLOGI
Barotrauma paling sering terjadi pada perubahan tekanan yang besar seperti pada penerbangan, penyelaman misalkan pada penyakit dekompresi yang dapat menyebabkan kelainan pada telinga, paru-paru, sinus paranasalis serta emboli udara pada arteri yang dimana diakibatkan oleh perubahan tekanan yang secara tiba-tiba, misalkan pada telinga tengah sewaktu dipesawat yang menyebabkan tuba eustakius gagal untuk membuka. Tuba eustakius adalah penghubung antara telinga tengah dan bagian belakang dari hidung dan bagian atas tenggorokan. Untuk memelihara tekanan yang sama pada kedua sisi dari gendang telinga yang intak, diperlukan fungsi tuba yang normal. Jika tuba eustakius tersumbat, tekanan udara di dalam telinga tengah berbeda dari tekanan di luar gendang telinga, menyebabkan barotrauma. (6,7,8,10)
PATOFISIOLOGI
Bumi diselubungi oleh udara yang disebut Atmosfer Bumi. atmosfer itu terbentang mulai dari permukaan Bumi sampai keketinggian 3000 km.(1)
Udara tersebut mempunyai massa, dan berat lapisan udara ini akan menimbulkan suatu tekanan yang disebut tekanan udara. Makin tinggi lokasi semakin renggang udaranya, berarti semakin kecil tekanan udaranya. Sehingga pinggiran Atmosfer Bumi tersebut akan berakhir dengan suatu keadaan hampa udara. Lihat Tabel 1. Ukuran tekanan gas : mm Hg, mm H2O , Atmosfir (Atm) , PSI (Pound per Square Inch), Torr , Barr etc.(1,11)

Trauma akibat perubahan tekanan, secara umum dijelaskan melalui Hukum Boyle. Hukum boyle menyatakan bahwa volume gas berbanding terbalik dengan tekanan atau P1xV1 = P2xV2.(2,5)
Ada bagian-bagian tubuh yang berbentuk seperti rongga, misalnya : cavum tympani, sinus paranasalis, gigi yang rusak, traktus digestivus dan traktus respiratorius. Pada penerbangan, sesuai dengan Hukum Boyle yang mengatakan bahwa volume gas berbanding terbalik dengan tekanannya, maka pada saat tekanan udara di sekitar tubuh menurun/meninggi, terjadi perbedaan tekanan udara antara di rongga tubuh dengan di luar, sehingga terjadi penekanan/penghisapan terhadap mukosa dinding rongga dengan segala akibatnya.(1)
Berdasarkan Hukum Boyle diatas dapat dijelaskan bahwa suatu penurunan atau peningkatan pada tekanan lingkungan akan memperbesar atau menekan (secara berurutan) suatu volume gas dalam ruang tertutup. Bila gas terdapat dalam struktur yang lentur, maka struktur tersebut dapat rusak karena ekspansi ataupun kompresi. Barotrauma dapat terjadi bilamana ruang-ruang berisi gas dalam tubuh (telinga tengah, paru-paru) menjadi ruang tertutup dengan menjadi buntunya jaras-jaras ventilasi normal.(1)
Untuk Barotrauma yang terjadi pada tubuh, 5 kondisi di bawah ini harus ditemukan :
1. Harus ada udara
2. Tempatnya harus dipisahkan oleh dinding yang keras
3. Tempatnya harus tertutup
4. Tempatnya harus memiliki pembuluh darah
5. Terjadi perubahan tekanan dari lingkungan sekitar
KELAINAN PADA TELINGA
Tuba eustakius secara normal selalu tertutup namun dapat terbuka pada gerakan menelan, mengunyah, menguap, dan dengan manuver Valsava. Pilek, rinitis alergika serta berbagai variasi anatomis individual, semuanya merupakan predisposisi terhadap disfungsi tuba eustakius. (2)
Barotrauma, dengan ruptur membran timpani (MT), dapat terjadi setelah suatu penerbangan pesawat atau setelah berenang atau menyelam. Mekanisme bagaimana ini dapat terjadi, dijelaskan dibawah ini.(12)
Saluran telinga luar, telinga tengah, telinga dalam dapat dianggap sebagai 3 kompartemen tersendiri, ketiganya dipisahkan satu dengan yang lain oleh membran timpani dan membran tingkap bundar dan tingkap oval.

Telinga tengah merupakan suatu rongga tulang dengan hanya satu penghubung ke dunia luar, yaitu melalui tuba Eustachii. Tuba ini biasanya selalu tertutup dan hanya akan membuka pada waktu menelan, menguap, Valsava maneuver. Valsava maneuver dilakukan dengan menutup mulut dan hidung, lalu meniup dengan kuat. Dengan demikian tekanan di dalam pharynx akan meningkat sehingga muara dapat terbuka.(1)
Dari skema diatas ini dapat dilihat bahwa ujung tuba di bagian telinga tengah akan selalu terbuka, karena terdiri dari massa yang keras/tulang. Sebaliknya ujung tuba di bagian pharynx akan selalu tertutup karena terdiri dari jaringan lunak, yaitu mukosa pharynx yang sewaktu-waktu akan terbuka di saat menelan. Perbedaan anatomi antara kedua ujung tuba ini mengakibatkan udara lebih mudah mengalir keluar daripada masuk kedalam cavum tympani. Hal inilah yang menyebabkan kejadian barotitis lebih banyak dialami pada saat menurun dari pada saat naik tergantung pada besamya perbedaan tekanan, maka dapat terjadi hanya rasa sakit (karena teregangnya membrana tympani) atau sampai pecahnya membrana tympani.(1)
Barotrauma descent dan ascent dapat terjadi pada penyelaman. Imbalans tekanan terjadi apabila penyelam tidak mampu menyamakan tekanan udara di dalam rongga tubuh pada waktu tekanan air bertambah atau berkurang(12)
Barotrauma telinga adalah yang paling sering ditemukan pada penyelam. dibagi menjadi 3 jenis yaitu barotrauma telinga luar, tengah dan dalam , tergantung dari bagian telinga yang terkena. Barotrauma telinga ini bisa terjadi secara bersamaan dan juga dapat berdiri sendiri.(12)
Barotrauma telinga luar berhubungan dengan dunia luar, maka pada waktu menyelam, air akan masuk ke dalam meatus akustikus eksternus. Bila meatus akustikus eksternus tertutup, maka terdapat udara yang terjebak. Pada waktu tekanan bertambah, mengecilnya volume udara tidak mungkin dikompensasi dengan kolapsnya rongga (kanalis akustikus eksternus), hal ini berakibat terjadinya decongesti, perdarahan dan tertariknya membrana timpani ke lateral. Peristiwa ini mulai terjadi bila terdapat perbedaan tekanan air dan tekanan udara dalam rongga kanalis akustikus eksternus sebesar ± 150 mmHg atau lebih, yaitu sedalam 1,5 – 2 meter.(12)
Barotrauma telinga tengah akibat adanya penyempitan, inflamasi atau udema pada mukosa tuba mempengaruhi kepatenannya dan merupakan penyulit untuk menyeimbangkan tekanan telinga tengah terhadap tekanan ambient yang terjadi padasaat ascent maupun descent, baik penyelaman maupun penerbangan. Terjadinya barotrauma tergantung pada kecepatan penurunan atau kecepatan peningkatan tekanan ambient yang jauh berbeda dengan kecepatan peningkatan tekanan telinga tengah.(12)
Barotrauma telinga dalam biasanya adalah komplikasi dari barotrauma telinga tengah pada waktu menyelam, disebabkan karena malakukan maneuver valsava yang dipaksakan. Bila terjadi perubahan dalam kavum timpani akibat barotrauma maka membran timpani akan mengalami edema dan akan menekan stapes yang terletak pada foramen ovale dan membran pada foramen rotunda, yang mengakibatkan peningkatan tekanan di telinga dalam yang akan merangsang labirin vestibuler sehingga terjadi deviasi langkah pada pemeriksaan “Stepping Test”. Dapat disimpulkan , gangguan pada telinga tengah dapat berpengaruh pada labirin vestibuler dan menampakkan ketidakseimbangan laten pada tonus otot melalui refleks vestibulospinal. (12)
Seperti yang dijelaskan di atas, tekanan yang meningkat perlu diatasi untuk menyeimbangkan tekanan, sedangkan tekanan yang menurun biasanya dapat diseimbangkan secara pasif. Dengan menurunnya tekanan lingkungan, udara dalam telinga tengah akan mengembang dan secara pasif akan keluar melalui tuba eustakius. Dengan meningkatnya tekanan lingkungan, udara dalam telinga tengah dan dalam tuba eustakius menjadi tertekan. Hal ini cenderung menyebabkan penciutan tuba eustakius. Jika perbedaan tekanan antara rongga telinga tengah dan lingkungan sekitar menjadi terlalu besar (sekitar 90 sampai 100mmhg), maka bagian kartilaginosa diri tuba eustakius akan semakin menciut. Jika tidak ditambahkan udara melalui tuba eustakius untuk memulihkan volume telinga tengah, maka struktur-struktur dalam telinga tengah dan jaringan didekatnya akan rusak dengan makin bertambahnya perbedaan. Terjadi rangkaian kerusakan yang dapat dipekirakan dengan berlanjutnya keaadan vakum relatif dalam rongga telinga tengah. Mula-mula membrana timpani tertarik kedalam. Retraksi menyebabkan membrana dan pecahnya pembuluh-pembuluh darah kecil sehingga tampak gambaran injeksi dan bula hemoragik pada gambaran injeksi dan bula hemoragik pada gendang telinga tengah juga mukosa telinga tengah juga akan berdilatasi dan pecah, menimbulkan hemotapimum. Kadang-kadang tekanan dapat menyebabkan ruptur membrana timpani.(4,5,10)

Gejala-gejala klinik barotrauma telinga:(11)
1. Gejala descent barotrauma:
- Nyeri (bervariasi) pada telinga yang terpapar.
- Kadang ada bercak darah dihidung atau nasofaring.
- Rasa tersumbat dalam telinga/tuli konduktif.
2. Gejala ascent barotrauma:
- Rasa tertekan atau nyeri dalam telinga.
- Vertigo.
- Tinnitus/tuli ringan.
- Barotrauma telinga dalam sebagai komplikasi.
Grading klinis kerusakan membrane timpani akibat barotrauma adalah(11,13)
- Grade 0 : bergejala tanpa tanda-tanda kelainan.
- Grade 1 : injeksi membrane timpani.
- Grade 2 : injeksi, perdarahan ringan pada membrane timpani.
- Grade 3 : perdarahan berat membrane timpani.
- Grade 4 : perdarahan pada telinga tengah (membrane timpani menonjol dan agak kebiruan.
- Grade5 : perdarahan pada meatus eksternus + rupture membrane timpani.

Anamnesis yang teliti sangat membantu penegakan diagnosis. Jika dari anamnesis ada riwayat nyeri telinga atau pusing, yang terjadi setelah penerbangan atau suatu penyelaman, adanya barotruma seharusnya dicurigai. Diagnosis dapat dikomfirmasi melalui pemeriksaan telinga, dan juga tes pendengaran dan keseimbangan.(4)
Diagnosis dipastikan dengan otoskop. Gendang telinga tampak sedikit menonjol keluar atau mengalami retraksi. Pada kondisi yang berat, bisa terdapat darah di belakang gendang telinga. Kadang-kadang membran timpani akan mengalami perforasi. Dapat disertai gangguan perdengaran konduktif ringan.(5,6,7)
Perlu ditekankan bahwa tinnitus yang menetap, vertigo dan tuli sensorineural adalah gejala-gejala kerusakan telinga dalam. Barotrauma telinga tengah tidak jarang menimbulkan kerusakan telinga dalam. Kerusakan telinga dalam Merupakan masalah yang serius dan mungkin memerlukan pembedaham untuk mencegah kehilangan pendengaran yang menetap. Semua orang yang mengeluh kehilangan pendengaran dengan barotrauma harus menjalani uji pendengaran dengan rangkaian penala untuk memastikan bahwa gangguan pendengaran bersifat konduktif dan bukannya sesorineural.(5,10)
PENCEGAHAN
Usaha preventif terhadap barotrauma dapat dilakukan dengan selalu mengunyah permen karet atau melakukan perasat valsalva, terutama sewaktu pesawat terbang mulai turun untuk mendarat. Khusus pada bayi disarankan agar menunda penerbangan bila disertai pilek. Bila memungkinkan maka bayi, sesaat sebelum mendarat harus tetap disusui atau menghisap air botol, agar tuba eustakius tetap terbuka.(9,14)
Nasal dekongestan atau antihistamin bisa digunakan sebelum terpapar perubahan tekanan yang besar. Usahakan untuk menghidari perubahan tekanan yang besar selama mengalami infeksi saluran pernapasan bagian atas atau serangan alergi.(6,7)
PENATALAKSANAAN
Untuk mengurangi nyeri telinga atau rasa tidak enak pada telinga, pertama-tama yang perlu dilakukan adalah berusaha untuk membuka tuba eustakius dan mengurangi tekanan dengan mengunyah permen karet, atau menguap, atau menghirup udara, kemudian menghembuskan secara perlahan-lahan sambil menutup lubang hidung dengan tangan dan menutup mulut. (2)
Selama pasien tidak menderita infeksi traktus respiratorius atas, membrane nasalis dapat mengkerut dengan semprotan nosinefrin dan dapat diusahakan menginflasi tuba eustakius dengan perasat Politzer, khususnya dilakukan pada anak-anak berusia 3-4 tahun. Kemudian diberikan dekongestan, antihistamin atau kombinasi keduanya selama 1-2 minggu atau sampai gejala hilang, antibiotic tidak diindikasikan kecuali bila terjadi perforasi di dalam air yang kotor. Perasat Politzer terdiri dari tindakan menelan air dengan bibir tertutup sementara ditiupkan udara ke dalam salah satu nares dengan kantong Politzer atau apparatus senturi; nares yang lain ditutup. Kemudian anak dikejutkan dengan meletuskan balon ditelinganya, bila tuba eustakius berhasil diinflasi, sejumlah cairan akan terevakuasi dari telinga tengah dan sering terdapat gelembung-gelembung udara pada cairan. (2,5)
Untuk barotrauma telinga dalam, penanganannya dengan perawatan di rumah sakit dan istirahat dengan elevasi kepala 30-400. Kerusakan telinga dalam merupakan masalah yang serius yang memungkinkan adanya pembedahan untuk mencegah kehilangan pendengaran yang menetap. Suatu insisi dibuat didalam gendang telinga untu menyamakan tekanan dan untuk mengeluarkan caioran (myringitomy) dan bila perlu memasang pipa ventilasi. Walaupan demikian pembedahan biasanya jarang dilakukan. Kadang-kadang, suatu pipa ditempatkan di dalam gendang telinga, jika seringkali perubahan tekanan tidak dapat dihindari, atau jika seseorang rentan terhap barotrauma. (4,5,6,9)
KELAINAN PADA SINUS PARANASALIS
Rongga tubuh yang lain yang sering mendapat gangguan akibat adanya perbedaan tekanan antara di dalam rongga dan sekitar tubuh adalah sinus paranasalis. Dinding sinus ini dilapisi mukosa dan muaranya pada cavum nasi. Ada 4 buah sinus pada tubuh kita, tapi yang sering terganggu adalah 2 buah, yaitu sinus maxilaris dan sinus frontalis, sedang yang 2 buah lagi, yaitu sinus ethmoidalis dan sinus sphenoidalis jarang terganggu. Kelainan di sinus-sinus ini disebut : Barosinusitis. Prosentase kejadiannya kira-kira 1,17 -- 1,5%. (1)
Sinus adalah kantung udara di tulang atau sekeliling hidung. Sinus barotrauma terjadi ketika terjadi perbedaan tekanan antara udara di dalam sinus dengan tekanan di luar. Penderita dapat merasakan nyeri di sekitar tulang pipi atau di bagian atas mata, kadang juga dapat terjadi infeksi sinus, perdarahan dari hidung, dan sakit kepala. (15)
Patofisiologi
Sinus paranasalis bermuara di rongga hidung. Lubang muara tersebut relatif sempit. Dinding rongga sinus ini dilapisi oleh mukosa dan selalu dalam keadaan basah, maka di dalam rongga sinus itu selalu ada uap air yang jenuh. Karena cara terjadinya serangan pada semua sinus adalah sama saja, maka akan diterangkan salah satunya saja, yaitu pada sinus maxilaris. Sekarang mari kita lihat apa yang terjadi pada saat pesawat naik. Sewaktu di permukaan laut, tekanan udara di sinus maxilaris sama dengan di rongga hidung/di udara luar sekitar tubuh, yaitu 760 mmHg. Bila kemudian orang ini kita bawa ke ketinggian tertentu, misalnya 5,5 km, dimana tekanan udara kira-kira 1/2 Atm, maka akan terjadi perbedaan tekanan di dalam rongga sinus dan di rongga hidung. Bila kecepatan naiknya secara perlahan-lahan, perbedaan tekanan tersebut akan dapat diatasi dengan adanya aliran udara dari rongga sinus ke rongga hidung. Tetapi bila kecepatan naik dari pesawat demikian besar, maka mengingat sempitnya lubang muara sinus itu, aliran udara yang terjadi tidak akan dapat mencapai keseimbangan tekanan, berarti tekanan di dalam rongga sinus lebih tinggi daripada di rongga hidung, dengan akibat terjadinya penekanan terhadap mukosa sinus. Inilah yang mengakibatkan timbulnya rasa sakit dan inflamasi, yang disebut Barosinusitis. Hal yang sebaliknya akan terjadi pada waktu pesawat menurun.(1)
Dari penjelasan diatas ternyata bahwa besarnya lubang muara sinus turut menentukan proses terjadinya barosinusitis.Semakin kecil muara sinus itu, makin besar kemungkinan terjadinya barosinusitis. Jadi pada seseorang yang menderita sakit di saluran pernafasan bagian atas, pembengkakan/penebalan mukosa mengakibatkan penyempitan muara sinus, sehingga akan mengalami kesulitan dalam mencapai keseimbangan tekanan. Mengenai prosentase kejadian sewaktu naik/turun, Adler berpendapat bahwa prosentase waktu turun lebih besar dari pada waktu naik. Sebenarnya hal ini tergantung pada bentuk mukosa di muara sinus tersebut. Pada orang normal muara ini terbuka rata. Sedang pada beberapa orang mukosa di muara sinus itu berbentuk seperti bibir, maka hal ini akan mengakibatkan aliran udara cenderung untuk lebih mudah keluar daripada memasuki rongga sinus. Dalam kondisi seperti ini prosentase barosinustitis akan lebih besar pada waktu pesawat menurun daripada waktu naik. (1)

Salah satu komplikasi dari barotrauma adalah kolaps paru. Komplikasi yang lain adalah penyakit dekompresi yang terjadi karena kadar nitrogen terdapat dalam aliran darah yang bertekanan tinggi. Gelembung udara yang terbentuk pada saat turun ke kedalaman dari permukaan air pada saat menyelam disebut emboli udara. Emboli udara bisa terdapat di beberapa organ tubuh. Akan berbahaya ketika emboli udara menghentikan aliran darah ke organ, khususnya hati, paru & otak.(17)
Barotrauma yang berefek pada paru adalah trauma pada paru selama naik ke permukaan air dari kedalaman. Pada saat naik ke permukaan air, tekanan atmosfer turun dan volume di paru meningkat. Ketika udara di buang dengan pernapasan normal, maka tekanan akan normal sehingga tidak terjadi kerusakan. Beberapa kondisi, udara dapat tertampung di alveoli walaupun dilakukan pernapasan normal. Bila tumpukan udara dalam alveoli tidak dapat di buang dengan pernapasan normal maka alveoli dapat pecah ketika naik ke permukaan air. Bila alveoli pecah, udara dapat keluar ke cavitas pleura. Bila alveoli pecah maka volume air yang masuk akan bertambah. Bernapas secara teratur dapat mengurangi tekanan di cavitas pleura. Beberapa saat kemudian udara dapat menembus jaringan menyebabkan emphysema subcutaneous (terlihat gelembung udara di bawah kulit) atau emphysema mediastinal (udara tertimbun di jaringan & rongga dada). Keadaan yang lebih buruk, udara dapat menembus peredaran darah sehingga menyebabkan arteri ruptur & alveoli pecah. Bila gelembung gas menembus system peredaran darah dapat mengurangi suplai darah ke organ seperti ginjal, otak, hati, usus halus. Pecahnya alveoli dapat terjadi bila volume dan tekanan udara ke pleura besar sehingga jantung tidak dapat memompa darah ke tubuh dan paru. (12)
Penyakit dekompresi adalah penyakit yang disebabkan oleh pelepasan dan pengembangan gelembung-gelembung gas dari fase larut dalam darah atau jaringan akibat penurunan cepat tekanan disekitarnya, sehingga menyebabkan kerusakan pada jaringan tubuh.(17)
Setelah Siebe (inggris, 1837) menciptakan standar diving dress untuk penyelaman dalam, timbul kesulitan baru, yaitu munculnya penyakit aneh yang disebut sebagai penyakit dekompresi, dari gejala-gejala yang ringan berupa nyeri otot, sendi dan tulang, sampai gejala yang sangat berat, berupa kelumpuhan anggota gerak bahkan kematian. Paul Bert (perancis, 1878) adalah orang pertama yang menemukan penyebab PD. Ia mendemostrasikan pada binatang bahwa nitrogen (N2) yang larut akan menjadi gas pada waktu dekompresi dan pembentukan gelembung inilah penyebab PD. Selanjutnya ia menganjurkan mengurangi tekanan secara perlahan-lahan apabila pekerja caisson atau penyelam naik kepermukaan. Bahkan penderita caisson sembuh kembali apabila masuk lagi kedalam caisson dan kemudian menurunkan tekanan udara secara perlahan-lahan. (17)
Penyakit dekompresi diklasifikasikan dalam tipe 1 & tipe 2 atas dasar beratnya penyakit dan respon terhadap terapi. Tipe 1 ini termasuk nyeri musculoskeletal, manifestasi kulit dan limfatik, dan beberapa gejala nonspesifik seperti malaise, anoreksia, dan rasa lelah. Tipe 1 ini tidak memerlukan terapi atau rekompresi singkat. Tipe 2 ini termasuk defek system saraf pusat (SSP), gangguan kardiorespiratorik, dan neuropati perifer. Kasus-kasus ini lebih berat dab perlu penanganan segera. (17)
Bila seorang menggunakan udara bertekanan tinggi sebagai media pernapasan untuk menyelam, maka semakin dalam dan semakin lama ia menyelam, maka semakin banyak gas yang larut dan tetimbun dalam jaringan tubuh sesuai hokum Henry, volume gas yang larut dalam suatu cairan sebanding dengan tekanan gas diatas cairan itu. Karena oksigen (02) dikonsumsi didalam tubuh, maka yang tinggal adalah nitrogen (N2) yang merupakan gas lembam (inert, tidak aktif). Seperti kita ketahui tekanan udara dipermukaan laut adalah 1 atm absolute (ATA) dan setiap kedalaman 10 meter tekanan akan bertambah 1 ATA. Jadi bila 1 liter N2 terlarut didalam tubuh seorang penyelam pada permukaan, maka pada kedalaman 20 meter (3 ATA) ia menyerap 3 liter N2. N2 yang berlebihan ini oleh darah didistribusikan ke jaringan-jaringan sesuai dengan kecepatan aliran darah ke jaringan tersebut serta daya gabung jaringan terhadap N2. (17)
Barotrauma paru-paru yang dapat terjadi pada waktu penyelam naik, khususnya bila ini cepat, dan penyelam menehan napas sehingga paru-paru menjadi ruang tertutup. Menurunnya tekanan misalnya dari 4 ATA ke 1 ATA menyebabkan eskpansi berlebihan paru-paru sesuai hokum Boyle, sehingga jaringan paru-paru dapat robek dan udara berupa gelembung kecil masuk di dalam pembuluh darah yang juga robek. Dengan demikian terjadi emboli gas arterial (EGA) yang dapat menyebabkan komplikasi neurologik berupa infark otak yang patologinya tidak berbeda dengan emboli jenis lain dengan gejala yang timbul cepat, berbeda dengan PD yang berlangsung progresif lambat. Namun kedua kendala dekompresi ini, EGA dan PD, dapat terjadi bersamaan. Untuk terjadinya barotrauma paru-paru tidak ada ambang kedalaman atau lama penyelaman yang bermakna; hanya satu tarikan napas gas pada tekanan sedangkal 2 meter air laut sudah cukup. (17)
Emboli udara : yaitu kondisi yang disebabkan masuknya udara dari paru ke cavitas dada & menekan paru sehingga terjadi kolaps paru. Gejalanya sangat bercvariasi, tergantung kepada jumlah udara yang masuk kedalam ronga pleura dan luasnya paru-paru yang mengalami kolaps.
Gejalanya bisa berupa:
- Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakin nyeri jika penderita menarik nafas dalam atau terbatuk
- Sesak nafas
- Dada terasa sempit
- Mudah lelah
- Denyut jantung yang cepat
- Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen..
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:
- Hidung tampak kemerahan
- Cemas, stres, tegang
- Tekanan darah rendah (hipotensi)
Apabila trauma terjadi pada vena yang besar dekat dengan jantung, maka udara dapat masuk ke sistem sirkulasi. Akibat tekanan darah yang negative dalam system vena. Demikian pula, bila peningkatan tekanan atmosfer dengan cepat dapat mengakibatkan gelambung gas dalam darah & jaringan, atau pembentukan gelembung gas dalam darah dan jaringan, selain itu pembuluh darah paru dapat rupture, sehingga udara di atmosfer masuk melalui rupture pembuluh darah. Gelembung udara kemudian masuk ke sistem sirkulasi.(17,18)
Pada emboli udara, udara mula-mula terdapat dalam pembuluh darah paru, lalu ke Arteriovenous Shunt untuk masuk ke paru. Selain itu udara juga masuk ke pembuluh darah di otak melalui Foramen Ovale. Morfologi dari edema otak & gas dapat ditemukan di pembuluh darah. (17,18)
Gelembung gas ini dominan berada dalam vena besar yang mengembalikan darah ke jantung. Karena vena dalam perjalanannya ke paru-paru diameternya bertambah besar, maka emboli gas tanpa hambatan sampai di paru-paru dan besar, maka emboli gas tanpa hambatan sampai di paru-paru dan terperangkap didalam kapiler-kapiler paru-paru sehingga terjadi penyumbatan, dan dengan produk vasoaktif dari aktifitas permukaan gelembung menimbulkan seak napas, sakit dada dan batuk kering (chokes). Pernapasan menjadi cepat dan dangkal, sianosis dapat timbul pada titik ini, begitu pula gejala kegagalan jantung kanan karena terjadi syok kardiovaskuler. (17)

Presentasi klasik emboli gas akibat barotrauma paru-paru adalah hilangnya segara kesadaran yang dapat cepat menyebabkan kematian atau manifestasi seperti stroke (hemiplegia, monoplegia) pada waktu tiba dipermukaan, sedangkan presentasi neurologic klasik dari PD akibat gelembung-gelembung dari gas larut adalah ascending paraplegia (spinal bends). (17)
Penatalaksanaan
Walaupun kasus-kasus ringan dapat diobati dengan menghirup 100% O2 pada tekanan permukaan, pengobatan terpenting adalah rekompresi. Tiba di RUBT maka rekompresi dengan 100% O2 dengan tekanan paling sedikit kedalaman 18 meter (2,8 ATA) adalah pilihan utama pada banyak kasus PD. Bila sesudah 10 menit penderita belum sembuh sempurna, maka terapi diperpanjang sampai 100 menit dengan diselingi tiap 20 menit bernapas 5 menit udara biasa. Setelah ini dilakukan dekompresi dari 18 meter ke 9 meter selama 30 menit dan mengobservasi penderita kemungkinan terjadinya deteriorasi. Selanjutnya penderita dinaikan kepermukaan selama 30 menit. Seluruh waktu pengobatan dapat berlangsung kurang dari 5 jam. Rekompresi mengurangi diameter gelembung sesuai Hukum Boyle dan ini akan menghilangkan rasa sakit dan mengurangi kerusakan jaringan. Selanjutnya gelembung larut kembali dalam plasma sesuai Hukum Henry. O2 yang digunakan dalam terapi mempercepat sampai 10 kali pelarutan gelembung dan membantu oksigenasi jaringan yang rusak dan iskemik. (17)
Dalam kasus darurat yang jauh dari fasilitas RUBT dapat dilakukan rekompresi dalam air untuk mengobati PD langsung ditempat. Rekompresi dilakukan pada kedalaman maksimum 9 meter selama 30-60 menit. Kecepatan naik adalah 1 meter tiap 12 menit, dan bila gejalanya kambuh, tetaplah berada dikedalaman tersebut selama 30 menit sebelum meneruskan naik kepermukaan. Setiba dipermukaan, penderita diberi O2 selama 1 jam, kemudian bernafas dengan udara selama 1 jam, demikian seterusnya hingga 12 jam. Walaupun dapat dan telah dilakukan, mengenakan kembali alat selam dan menurunkan penyelam didalam air untuk rekompresi, namun cara ini tidak dapat dibenarkan. Kesukaran yang dihadapi adalah penderita tidak dapat menolong dirinya sendiri, tidak dapat dilakukan intervensi medic bila ia memburuk dan terbatasnya suplai gas. Oleh karena ini usaha untuk mengatasi PD sering kali tidak berhasil dan malahan beberapa pebderita lebih memburuk keadaannya. (17)

Obat-obatan yang dapat diberikan selama rekompresi adalah infuse cairan (dekstran, plasma) bila ada dehidrasi atau syok, steroid (deksamethason) bila ada edema otak, obat anti pembekuan darah (heparin), digitalis bila terjadi gagal jantung, anti oksidan (vitamin E, C, beta karoten) untuk mengantisipasi pembekuan oksidan (radikal bebas) yang merusak sel tubuh pada terapi oksigen hiperbarik.(17)
BLAST INJURY (LUKA LEDAKAN)
Cedera karena ledakan dikelompokkan dalam 4 kategori :
Primer, Sekunder, Tersier, & Quarterner. Seorang pasien dapat mengalami cedera lebih dari 1 kategori pengelompokan diatas. (19)
Mekanisme Blast Injury(luka ledakan)
Kecelakaan dari blast injury (luka ledakan) melibatkan korban yang menderita cedera jaringan lunak. Prinsip mekanisme kecelakaan melibatkan energi kinetik yang besar dalam waktu singkat. Illustrasi di bawah menunjukkan cedera secara umum yang disebabkan oleh ledakan. (19)

High Order Explosives
Adalah ledakan yang besar akibat reaksi bahan kimia. Bahan kimia yang dimaksud adalah nitroglyserin, dinamit, C-4, campuran Amonium Nitrat & bahan bakar minyak. Untuk detonasi, digunakan bahan kimia yang dirubah menjadi bentuk gas dengan tekanan & temperature yang tinggi. Contohnya ledakan yang dihasilkan oleh C-4 yang dapat menghasilkan gelombang yang luas. (19)
Naiknya tekanan atau gelombang ledakan disebut “Overpressure”. Gelombang tekanan meningkat dengan segera & cepat. Jumlah kerusakan dari gelombang tekanan ini tergantung : (19)
- Tekanan puncak yang dihasilkan (Overpressure 60-80 Potensial Lethal)
- Durasi
- Medium tempat terjadinya ledakan (udara, air)
- Jarak dari tempat ledakan
)
Low Order Explosives
Adalah ledakan yang dihasilkan oleh tekanan dan energi yang rendah yang menyebabkan luka bakar. Ledakan ini disebut “Propellants” sebab digerakkan oleh objek yang menyerupai peluru yang meluncur dengan cepat. Ledakan yang rendah dihasilkan dari bubuk mesiu & Molotov. (19)
Ada 4 tipe secara umum penyebab ledakan: (19)
BLAST INJURY PRIMER
Atau cedera ledakan secara langsung disebabkan oleh barotrauma yang biasanya terjadi karena udara memasuki organ-organ, sehingga mengalami kerusakanoleh tekanan dinamik di jaringan, tetapi tergantung dari lokasi ledakan. Ruptur dari membran timpani, kerusakan paru dan emboli udara, dan ruptur organ dalam adalah penyebab primer dari blast injury (luka ledakan). (19)
Membran timpani adalah struktur yang memiliki tehanan yang paling rendah terhadap tekanan dari ledakan. Gendang telinga dapat menahan efek dari ledakan. Peningkatan tekanan 5 Psi di atas tekanan atmosfer dapat menyebabkan rupturnya gendang telinga, yang bermanifestasi pada ketulian, tinnitus, & vertigo. Apabila tekanan dinamik tinggi, maka ossikula dari telinga tengah dapat terlepas. Gangguan karena trauma dapat menyebabkan tuli permanen. (19)
Ruptur membran timpani adalah komplikasi dari blast injury (luka ledakan). Beberapa pasien mengalami kerusakan paru tetapi membran timpaninya tidak ruptur. Pada Primary Injury terjadi perforasi gendang telinga. Organ lain yang mengalami kelainan setelah kecelakaan ledakan adalah mata & luka bakar pada tubuh. (19)
Paru adalah organ kedua yang mudah mengalami cedera akibat Primer Blast Injury, akibat perbedaan tekanan antara alveolar-capillary disebabkan oleh Hemothorax, Pneumothorax, Pneumomediastinum, & Subcutaneus emphysema. Perhatian ini timbul dari tekanan yang bersumber dari gelombang ledakan. Oleh karena itu tidak mengherankan bila ditemukan pembesaran jantung atau emboli udara pada pasien yang menderita Primary Blast Injury yang sering menyebabkan kematian. (19)
Cedera pada paru setelah ledakan digambarkan sebagai kombinasi gejala paru yang disebabkan oleh paparan gelombang yang dihasilkan oleh ledakan. Biasanya cedera ledakan pada paru terjadi kira-kira 1-10%. Cedera pada paru setelah terjadi ledakan dapat digambarkan sebagai ”Acute Respiratory Distress” dengan gejala sesak, bradikardi, hipotensi. Pasien kemungkinan menderita hipoxemia, hemoptysis, & dapat diintubasi endotracheal. Cedera pada paru setelah ledakan dapat di identifikasi dengan foto thorax di rumah sakit terdekat.
Colon adalah organ viscera yang sering terkena akibat Primary Blast Injury berupa ruptur colon yang disebabkan oleh Ischemik Mesenterik. Selain itu Primary Blast Injury juga dapat menyebabkan perdarahan dari hati, lien, ginjal, selain itu dapat menyebabkan ruptur bola mata, & serous retinitis. (19)
SECONDARY BLAST INJURIES
Banyaknya ledakan yang berisi metalik atau fragmen lainnya yang dapat menyebabkan luka penetrasi yang berakibat timbulnya kematian.(19,20)
Suatu ledakan dapat menghamburkan bermacam-macam benda di sekitarnya (paku, logam, kaca, kayu, dll) disebabkan oleh tekanan yang dihasilkan oleh angin & mengenai korban. Rata-rata debu & kotoran yang berasal dari tanah atau lumpur dapat meninggalkan karakteristik yang sama berupa warna kehitam-hitaman pada kulit.

Gambar 10. Secondary blast injuries may not be initially obvious. A seemingly small abrasion or wound may mask the entrance wound for a large fragment. The EMS provider should also remember that blast fragments may be traveling up to five times faster than a military bullet. (19)
TERTIARY BLAST INJURIES
Trauma ledakan tersier merupakan hasil dari displasement pada pasien oleh angin ledakan. Kadang pasien sampai terlempar hingga ke tanah, sehingga dapat terjadi Abrasi, Kontusi & cedera tumpul. Biasanya pasien terlempar ke udara. Trauma ledakan tersier terjadi pada tahun 1995 di kota Oklahoma yang mendapat serangan Bom, dimana 135 orang dilaporkan terlempar akibat tekanan yang berasal dari ledakan & mengenai objek di sekitarnya.
Ledakan yang menimbulkan kolaps dari dinding pembuluh darah yang bisa menyebabkan kematian akibat trauma yang luas. Crush syndrome dapat menyebabkan colaps karena kerusakan jaringan otot & pelepasan myoglobin, potassium, & phosphate. Selain itu Crush Syndrom dapat menyebabkan gagal ginjal karena retensi potassium yang berlebih dapat menyebabkan kerusakan otot. Oleh karena itu di butuhkan pengobatan yang tepat dengan melakukan hidrolisis & Alkalization. (19,20)
Sindrom kompartemen dapat terjadi karena penyakit dekompresi disertai dengan gejala pembengkakan otot, Ischemia, penurunan perfusi jaringan. Kompartemen syndrome dapat menyebabkan kematian jaringan. Kompartemen syndrome biasanya terjadi pada extremitas. (19,20)
Tertiary blast Injury juga terjadi pada orang yang mengalami luka karena ledakan yang mengakibatkan fraktur, cedera otot terbuka atau tertutup. (19,20)
QUARTERNAR BLAST INJURIES
Disebut juga Miscellaneous Injuries yang disebabkan oleh kecelakaan akibat ledakan atau karena penyakit. Quarternar Blast Injuries meliputi komplikasi dari kondisi yang ditemukan. Contohnya dapat terjadi pada wanita hamil atau pada pasien yang mengkomsumsi anticoagulant. Quarternary Injuries meliputi luka bakar (kimia), keracunan, radiasi, Asfiksia ( berupa CO atau Cyanida, Asbes ). Quarternar Blast Injuries bisa juga disebabkan oleh bom. Trauma ledakan Quarterner disebabkan dari bermacam-macam dampak dari ledakan, termasuk luka bakar kimia, debu yang mengandung racun & terhirup, paparan radiasi, terkena reruntuhan gedung. Fase ini dapat terjadi dalam periode yang panjang, contohnya Post Traumatic Stress Disorder (PTSD).
Luka bakar kimia atau terhirupnya debu yang mengandung racun dapat berasal dari racun yang dikandung oleh bahan-bahan ledakan atau dari material-material setelah terjadi ledakan.(19,20)
Evaluasi Blast Injuries (luka ledakan)
Cedera karena ledakan dapat terjadi pada traktus gastrointestinal yang dapat terjadi pada orang yang terkena ledakan dengan gejala nyeri abdomen, mual, muntah darah, nyeri rektum, nyeri testis, hypovolemia. Colon biasanya terjadi hemorrhage (perdarahan) & perforasi. Perforasi dapat terjadi segera bisa juga terjadi setelah 48 jam. Pada primary Blast Injury testis & organ yang padat dapat ruptur, frekuensi kejadiannya jarang dan selalu dikelompokkan dalam ledakan yang luas. (19)
Primary Blast Injury dapat menyebabkan trauma pada otak (gegar otak). Memar pada jantung dapat disertai dengan disritmia, atau hipotensi. (19)
Tabel 3 – Mekanisme cedera dari ledakan
Mekanisme Cedera Contoh dari cedera
Primary Injury Disebabkan oleh tekanan gelombang ledakan. Cedera terjadi dengan cepat, dan rentan terjadi pada organ Ruptur Membran Timpani, cedera paru karena ledakan
Secondary Injury Trauma ledakan disebabkan oleh objek yang digerakkan oleh angin bersumber dari ledakan Cedera ledakan yang terjadi pada beberapa regio tubuh
Tertiary Injury Sebagian besar cedera ledakan dihasilkan oleh perpindahan dari objek yang besar Contusio, fraktur, laserasi
Quarternar atau Miscellaneous Injury Cedera yang disebabkan oleh reruntuhan bangunan, api yang berasal dari ledakan Luka bakar, Crush Injury, Distress Pernapasan, Asphiksia



Gejala klinis dari cedera karena ledakan : (19)
Tabel 4.
SISTEM KONDISI
Audiovestibular Ruptur membran timpani
Cardiovascular 1. Memar pada miokardial
2. Emboli udara
3. Syok kardiogenik
4. Ischemik
Extremitas 1. Fraktur
2. Sindrom Kompartemen
3. Luka bakar
4. Terganggunya aliran darah arteri
Gastrointestinal 1. Perforasi Organ
2. Hemorrrhage
3. Ischemic Mesenteric yang disebabkan oleh emboli udara
4. Sepsis
Neurologic 1. Cedera otak
2. Strok yang disebabkan oleh emboli uadara
3. Cedera pada susunan saraf spinal
Ginjal 1. Memar pada ginjal
2. Gagal ginjal akut yang disebabkan oleh shok dan ruptur testis
Respiratori 1. Hemothorax
2. Memar pada paru
3. Perdarahan pada paru
4. Kerusakanepitel pernapasan
5. Pneumonitis
6. Sepsis
7. Cedera pada paru secara langsung akibat tekanan yang berlebih dari ledakan
Management Blast Injury (luka ledakan)
Kebanyakan dari cedera dapat terlihat setelah detonasi diledakkan. Kebanyakan cedera dapat menyebabkan kerusakan jaringan lunak & cedera kepala. (19)
Hal pertama yang paling penting dalam penanganan adalah menjaga agar pernapasan tetap adekuat, memperbaiki ventilasi & sirkulasi peredaran darah korban.(19)
Tenaga medis dapat memberikan petunjuk yang potensial tentang exposure dari ledakan, setelah itu dapat memberikan informasi kepada korban apabila korban dapat ditangani dengan amputasi. (19)
Bila pasien menggunakan baju selam, maka cedara dapat dicegah. Selain itu jarak yang jauh dari tempat ledakan dapat menurunkan risiko dari primary Blast Injury. (19,20)
Pengobatan prehospital dapat dilakukan dengan triase & evakuasi yang cepat ke pusat trauma di Rumah Sakit, setelah dilakukan Survei ABC, diberikan suplemen Oxygen & cairan secara Intra Vena. Selain itu juga harus disiapkan penanganan Pneumothorax, Hypotensi. (20)

PEMERIKSAAN PENUNJANG 6,8
Pada otopsi juga dilakukan prosedur laboratorium yaitu :
1. Sediaan histopatologi dari masing-masing organ.
Dari tiap organ diambil sediaan sebesar 2 x 2 x1 cm kubik dan difiksasi dalam formalin 10%.Organ yang diambil adalah: paru-paru, hati, limpa, pankreas, otot jantung, arteri koronaria, kelenjar gondok, ginjal, prostat, uterus, korteks otak, basal ganglia dan dari bagian lain yang menunjukkan adanya kelainan.
2. Tes emboli udara
Emboli udara, baik yang sistemik maupun emboli udara pulmoner, tidak jarang terjadi. Pada emboli sistemik udara masuk melalui pembuluh vena yang ada di paru-paru, misalnya pada trauma dada dan trauma daerah mediastinum yang merobek paru-paru dan merobek pembuluh venanya.
Emboli pulmoner adalah emboli yang tersering, udara masuk melalui pembuluh-pembuluh vena besar yang terfiksasi, misalnya pada daerah leher bagian bawah, lipat paha atau daerah sekitar rahim (yang sedang hamil); dapat pula pada daerah lain, misalnya pembuluh vena pergelangan tangan sewaktu diinfus, dan udara masuk melalui jarum infus tadi. Fiksasi ini penting, mengingat bahwa tekanan vena lebih kecil dari tekanan udara luar, sehingga jika ada robekan pada vena, vena tersebut akan menguncup, hal ini ditambah lagi dengan pergerakan pernapasan, yang ”menyedot”.
 Buat sayatan ”I”, dimulai dari incisura jugularis, ke arah bawah sampai ke symphisis pubis,
 Potong rawan iga mulai dari iga ke-3 kiri dan kanan, pisahkan rawan iga dan tulang dada keatas sampai ke perbatasan antara iga ke-2 dan iga ke-3,
 Potong tulang dada setinggi perbatasan antara tulang iga ke-2 dan ke-3,
 Setelah kandung jantung tampak, buat insisi pada bagian depan kandung jantung dengan insisi ”I”, sepanjang kira-kira 5-7 sentimeter; kedua ujung sayatan tersebut dijepit dan diangkat dengan pinset (untuk mencegah air yang keluar),
 Masukkan air ke dalam kandung jantung, melalui insisi yang telah dibuat tadi, sampai jantung terbenam; akan tetapi bila jantung tetap terapung, maka hal ini merupakan pertanda adanya udara dalam bilik jantung,
 Tusuk dengan pisau organ yang runcing, tepat di daerah bilik jantung kanan, yang berbatasan dengan pangkal a. Pulmonalis, kemudian putar pisau itu 90 derajat; gelembung-gelembung udara yang keluar menandakan tes emboli hasilnya positip,
 Bila tidak jelas atau ragu-ragu, lakukan pengurutan pada a. Pulmonalis, ke arah bilik jantung, untuk melihat keluarnya gelembung udara,
 Semua yang disebut di atas adalah untuk melakukan tes emboli pulmoner, untuk tes emboli sistemik, pada prinsipnya sama, letak perbedaannya adalah : pada tes emboli sistemik tidak dilakukan penusukan ventrikel, tetapi sayatan melintang pada a. Coronaria sinistra ramus desenden, secara serial beberapa tempat, dan diadakan pengurutan atas nadi tersebut, agar tampak gelembung kecil yang keluar,
 Dosis fatal untuk emboli udara pulmoner 150-130 ml, sedangkan untuk emboli sistemik hanya beberapa ml.
3. Tes Pada Pneumothoraks
Pada trauma di daerah dada, ada kemungkinan jaringan paru robek, sedemikian rupa sehingga terjadi mekanisme ”ventil” di mana udara yang masuk ke paru-paru akan diteruskan ke dalam rongga dada, dan tidak dapat keluar kembali, sehingga terjadi kumulasi udara, dengan akibat paru-paru akan kolaps dan korban akan mati. Diagnosa pneumothorax yang fatal semata-mata atas dasar test ini, bila test ini tidak dilakukan, diagnosa sifatnya hanya dugaan. Cara melakukan test ini adalah sebagai berikut:
 Buka kulit dinding dada pada bagian yang tertinggi dari dada, yaitu sekitar iga ke 4 dan 5 ( udara akan berada pada tempat yang tertinggi ),
 Buat ”kantung” dari kulit dada tersebut mengelilingi separuhnya dari daerah iga 4 dan 5 ( sekitar 10 x 5 cm )
 Pada kantung tersebut kemudian diisi air, dan selanjutnya tusuk dengan pisau, adanya gelembung udara yang keluar berarti ada pneumothorax; dan bila diperiksa paru-parunya, paru-paru tersebut tampak kollaps,
 Cara lain; setelah dibuat kantung , kantung ditusuk dengan spuit besar dengan jarum besar yang berisi air separuhnya pada spuit tersebut; bila ada pneumothorax, tampak gelembung-gelembung udara pada spuit tadi.

ASPEK MEDIKOLEGAL
Didalam melakukan pemeriksaan terhadap orang yang menderita luka akibat kekerasan, pada hakekatnya dokter diwajibkan untuk dapat memberikan kejelasan dari permasalahan sebagai berikut:
a. Jenis luka apakah yang terjadi ?
b. Jenis kekerasan/senjata apakah yang menyebabkan luka ?
c. Bagaimanakah kualifikasi luka itu ?
Defenisi Luka :
Luka adalah putusnya atau rusaknya kontinuitas jaringan akibat trauma/injury. Tergantung kepada jenis dan besar kecilnya kekerasan, maka luka yang terjadi pun akan mempunyai berbagai bentuk dan ukuran.
Klasifikasi Luka :
a. Berdasarkan derajatnya
1. Luka derajat I : Luka yang tidak mengakibatkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan, jabatan, atau pencaharian.
2. Luka derajat II : Luka yang menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan, jabatan, atau pencaharian; tetapi untuk sementara waktu saja.
3. Luka derajat III : Luka yang termasuk dalam pengertian hukum “luka berat” (pasal 90 KUHP).
b. Berdasarkan penyebabnya
1. Luka karena kekerasan mekanik (benda tajam, tumpul, dan senjata api).
2. Luka karena kekerasan fisik (luka karena arus listrik, petir, suhu tinggi, dan suhu rendah).
3. Luka karena kekerasan kimiawi (asam organik, asam anorganik, kaustik alkali dan karena logam berat).

PERLUKAAN SENJATA TAJAM
Perlukaan senjata tajam merupakan kelainan pada tubuh yang disebabkan oleh persentuhan dengan benda atau alat yang bermata tajam dan atau berujung runcing sehingga kontinuitas jaringan hilang.
Ciri-ciri luka karena benda tajam :
a. Tepinya rata
b. Sudut luka tajam
c. Tidak ada jembatan jaringan
d. Sekitar luka bersih tidak ada memar
Di dalam Ilmu Kedokteran Kehakiman, luka akibat benda/senjata tajam yang banyak dijumpai , yaitu dalam bentuk luka iris (incised wound, cut, slash, sloice), luka tusuk (penetrating wound, stab, puncture, perforation
a. Luka iris
Luka iris adalah luka yang lebar tetapi dangkal akibat kekerasan benda tajam yang sejajar kulit.
Ada 3 bentuk luka iris (incised wound), yaitu :
1. Bentuk celah yaitu luka iris yang arah datangnya sejajar dengan arah serat elastis / otot.
2. Bentuk menganga yaitu luka iris yang arah datangnya tegak lurus terhadap arah serat elastis / otot.
3. Bentuk asimetris yaitu luka iris yang arah datangnya miring terhadap arah serat elastis / otot.

Ada 8 ciri-ciri luka iris (incised wound), yaitu :
1. Tepi dan sudut luka tajam.
2. Jembatan jaringan tidak ada.
3. Permukaan luka rata.
4. Sekitar luka tidak ada luka memar atau luka lecet.
5. Luka tidak mengenai tulang.
6. Panjang luka lebih besar daripada dalam luka.
Luka iris diakibatkan benda tajam yang mengenai tubuh dengan arah yang kurang lebih sejajar dengan permukaan tubuh. Panjang luka biasanya lebih besar dari dalamnya luka. Akar rambut pada tepi luka biasanya turut terpotong dan tidak dijumpai jembatan jaringan.
b. Luka tusuk
Luka ini diakibatkan oleh benda tajam atau benda runcing, yang mengenai tubuh dengan arah tegak lurus atau kurang lebih tegak lurus. Luka tusuk merupakan luka terbuka dengan kedalaman luka lebih daripada panjang luka. Tepi luka biasanya rata dengan sudut luka yang runcing pada sisi tajam benda penyebab luka tusuk.
Ada 5 ciri-ciri luka tusuk (stab wound) yang disebabkan oleh alat yang berujung runcing dan bermata tajam, yaitu :
1. Tepi luka tajam atau rata.
2. Sudut luka tajam namun kurang tajam pada sisi tumpul.
3. Sekitar luka kadang terdapat luka memar. Ekimosis karena tusukan sampai mengenai tangkai pisau.
4. Kedalaman luka melebihi panjang luka.
Pengertian kualifikasi luka disini semata-mata pengertian ilmu kedokteran forensik, yang hanya baru dipahami setelah mempelajari pasal-pasal dalam kitap Undang-undang Hukum Pidana, yang bersangkutan dengan Bab XX (Tentang penganiayaan), terutama pasal 351 dan pasal 352, dan Bab IX (Tentang Arti Beberapa Istilah Yang Dipakai Dalam Kitap Undang-undang), yaitu pasal 9

DASAR-DASAR HUKUM
1. UNDANG-UNDANG NOMOR 1 TAHUN 2002 TENTANG PEMBERANTASAN TINDAK PIDANA TERORISME (21)
- Pasal 13A
(1) Setiap orang yang mengetahui akan terjadinya tindak pidana terorisme dan tidak melaporkannya kepada pejabat yang berwenang, dipidana dengan pidana penjara paling lama 12 (dua belas) tahun.
(2) Apabila tindak pidana terorisme sebagaimana dimaksud pada ayat (1) benar-benar terjadi, pelaku dipidana dengan pidana penjara paling lama 15 (lima belas) tahun.
- Pasal 17
(1) Dalam hal tindak pidana terorisme dilakukan oleh atau atas nama suatu korporasi, tuntutan dan penjatuhan pidana dilakukan terhadap korporasi dan/atau pengurus.
(2) Tindak pidana terorisme dilakukan oleh korporasi apabila tindak pidana tersebut dilakukan oleh orang-orang yang mempunyai wewenang mengambil keputusan, mewakili, dan/atau mengendalikan korporasi tersebut baik sendiri maupun bersama-sama.
(3) Dalam hal tuntutan pidana dilakukan terhadap suatu korporasi maka korporasi tersebut diwakili oleh pengurus.(internet RUU perubahan terorisme)


2. KUHAP BAB XX (tentang penganiayaan):(22)
- Pasal 351
(1) Penganiayaan diancam dengan pidana penjara paling lama dua tahun delapan bulan atau denda paling banyak tiga ratus rupiah.
(2) Jika perbuatan mengakibatkan luka-luka berat, yang bersalah dikenakan pidana penjara paling lama lima tahun
(3) Jika mengakibatkan mati, dikenakan pidana penjara paling lama tujuh tahun.
- Pasal 90; luka berat berarti:
 Jatuh sakit atau mendapat luka yang tidak memberi harapan akan sembuh sama sekali, atau yang menimbulkan bahaya maut,
 Tidak mampu terus untuk menjalankan tugas jabatan atau pekerjaan pencaharian.
 Kehilangan salah satu panca indera
 Mendapat cacat berat.
3. UNDANG-UNDANG No. 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan:(23)
- Pasal 86
(1) Setiap pekerja / buruh mempunyai hak untuk memperoleh perlindungan atas:
• Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
• Moral dan Kesusilaan
• Perlakuan yang sesuai dengan harkat dan martabat manusia serta nilai-nilai agama.
(2) Untuk melindungi keselamatan pekerja/buruh guna mewujudkan produktivitas kerja yang optimal diselenggarakan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.
(3) Perlindungan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan ayat (2) dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.


DAFTAR PUSTAKA

1. Supartono G. Available at http://www.portalkalbe.com. Trapped Gas Pada Penerbangan Yang Tinggi. Accessed on May,21th 2008.
2. Kaplan LJ. & Bailey H. Available at http://www.e-medicine.com. Barotrauma. Accessed on May,21th 2008.
3. Kaplan LJ. & Eidenberg. Available at http://www.e-medicine.com. Barotrauma. Accessed on May,21th 2008.
4. Bentz B.G & Hugles C.A. Available at http://www.AmericanHearing.com. Barotrauma. Accessed on May,21th 2008.
5. Adams G.L & Boeis L.R. BOEIS : Buku Ajar Penyakit THT. EGC. Jakarta : 1997. Hal.90-92.
6. Fung k. Available at http://www.MedlinePlus.com. Ear Barotrauma. Accessed on May,21th 2008.
7. Available at http://www.merckSource.com. Ear Barotrauma. Accessed on May,21th 2008.
8. Koop Everet. Available at http://www.Drkoop.com. Ear Barotrauma. Accessed on May,21th 2008.
9. Soepardi EA & Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT. FKUI : Jakarta. 2000. Hal.50.
10. Burton Met all Hall and Colman’s: Disease of the ear, nose, and throat, 15th edition. Churchill Livingstone. London : 2000. Hal.45.
11. Tim Pengajar. Catatan kuliah THT. Fakultas Kedokteran UNHAS. Makassar. 2001.
12. Browning G. Clinical Otology and Audiology. Butterworths. London. 1993. Hal.120-122.
13. Li Ronson. Common Diving Related Ear Barotrauma And Its Management. Available at http://www.diving medicine.com Accessed on May,21th 2008.
14. Anonym Available at http:// www.Bali Post.com. Yang Perlu Diketahui Sebelum Terbang. Accessed on May,21th 2008.
15. Rebeiz E.E. Available at http://www.ThirdAge/EBSCO.com. Barotrauma. Accessed on May,21th 2008.
16. Barotrauma. Available at http://www.wikipedia.com Rebeiz E.E. Available at Accessed on May,21th 2008.
17. Abadi D. Penyakit Dekompresi Pada Penyelam. Fakultas Kedokteran UNHAS. Makassar. 1995. Hal.4-20.

18. M. Oehmichen R. N. Auer H.G. König. Forensic Neuropathology and Associated Neurology. Special Physical Trauma. Medical University of Vienna. Verlag Berlin Heidelberg 2006. p.209-10,263-4.
19. Nixon R.G. Available at http://www.fire engineering. Blast Injuries. Accessed on May,21th 2008.
20. DePalma R.G. Burris D.G. Available at http://www.NEJM.com. Blast Injuries. Vol.352:1335-1342. March 31th 2005. Number 13. Accessed on May,21th 2008.
21. Direktorat Jenderal Peraturan Perundang-undangan. Available at http://www.google.com/ruu terorisme/. RUU Perubahan Terorisme. Accessed on May,21th 2008.
22. Mun’im A. Luka dan Kekesaran. Pedoman Ilmu Kedokteran Forensik. Edisi 1. Binarupa Aksara. Jakarta. 1997. Hal 87
23. Okleq. Available at http://okleqs.wordpress.com/2008/01/20/landasan-hukum- pengawasan-kesehatan-kerja/ Landasan Hukum Pengawasan Kesehatan Kerja. Accessed on May,21th 2008.