PENDAHULUAN
Apakah makanan yang harus dipantang untuk mengurangi atau adakah makanan yang dapat menyembuhkan gejala reumatik ?
Pertanyaan ini tidak hanya muncul di tempat praktek, tetapi sering pula muncul pada setiap kali simposium tentang penya¬kit reumatik. Hal ini menunjukkan bahwa baik pasien maupun dokter memerlukan informasi tambahan tentang hubungan antara makanan, diet dan nutrisi dengan penyakit reumatik.
Jutaan orang didunia menderita penyakit reumatik, yang biasanya kronik disertai gangguan fungsi, disabilitas dan handaya. Sering sekali penyakit reumatik ini sukar disembuh¬kan dan sebagian besar penyebab dari berbagai jenis penyakit reumatik ini tidak diketahui. Pasien dan keluarga bahkan sang dokter menjadi frustasi karena kadang-kadang sangat sukar untuk mengurangi gejala reumatik seperti nyeri dan bengkak sendi. Hal ini yang sering menyebabkan pasien mencari sendiri pengobatan alternatif, seperti gelang reumatik, akar tumbu¬han, rumput-rumputan dan berbagai jenis makanan. Apa yang disebut diatas dalam berbagai buku-ajar tentang penyakit reumatik disebut sebagai unproven remedies. Sebagai contoh di Amerika maka jutaan do0llar telah dibelanjakan oleh 90% penderita reumatik dari berbagai tingkat sosio ekonomi dan berbagai latar belakang pendidikan1. Di Indonesia angka ini tidak diketahui dengan pasti, tetapi diyakini jumlahnya cukup besar.
Sejumlah pasien yakin bahwa apa yang diderita hari ini, mungkin sekali disebabkan oleh apa yang dimakannya kemarin. Secara logika maka pasien tersebut berpendapat dengan pantang makanan penyakitnya akan berkurang. Walaupun hal ini dirasakan oleh banyak penderita tetapi penelitian yang mendalam belum dilakukan.
KEMUNGKINAN HUBUNGAN ANTARA NUTRISI DAN PENYAKIT REUMATIK
Sebagaimana telah dikemukakan pada setiap kesempatan maka penyakit reumatik merupakan kumpulan dari kurang lebih 100 jenis penyakit yang sebenarnya berbeda tetapi sering memberikan gejala yang mirip dengan keluhan berupa nyeri dan bengkak sendi serta gangguan fungsi sendi. Karena kemiripan berbagai penyakit reumatik maka sering pasien dan bahkan para dokter menganggapnya sama. Di pihak lain perlu pula disadari bahwa spektrum dari makanan ataupun nutrien (zat gizi) yang dihubungkan dengan penyakit reumatik juga sangat luas. Hal ini sangat penting karena bila kita mencari hubungan antara makanan dan penyakit reumatik, sebaiknya ditentukan dahulu untuk jenis yang mana dan jangan disamaratakan untuk semua penyakit reumatik .
Dari berbagai literatur yang ada maka kemungkinan hubungan antara nutrisi dan penyakit reumatik dapat dibagi dalam 2 bagian besar2:
1. Antigen makanan mungkin mencetuskan respons hipersen¬sitifitas sehingga mengakibatkan timbulnya berbagai gejala penyakit reumatik (alergi makanan)
2. Faktor-faktor nutrisi (nutrien) mungkin 0mempengaruhi respons imun atau respons inflamasi atau kedua-duanya, se-hingga dapat mengubah gejala penyakit reumatik.
Dugaan bahwa makanan dapat mencetuskan gejala penyakit reumatik didasarkan atas2:
1. Makanan dapat membangkitkan respons imun
2. Makanan dapat menyebabkan gejala terkait imunologik tak langsung.
3. Mekanisme imunologik termasuk hipersensitivitas cepat sangat penting dalam patogenesis penyakit reumatik
4. Antigen pencetus terjadinya penyakit reumatik tidak diketahui
5. Berbagai laporan tentang hubungan antara makanan dengan penyakit reumatik
ALERGI MAKANAN DAN PENYAKIT REUMATIK
1. Peranan Traktus Gastrointestinal
Penelitian eksperimental menunjukkan bahwa antigen makanan dapat menembus barrier (sekat) gastrointestinal dan beredar bebas dalam sirkulasi sebagai komples imun. Pada beberapa keadaan dengan mukosa traktus GI yang abnormal maka berbagai jenis bahan antigen makanan dalam jumlah besar akan menembus mukosa3. Defisiensi IgA selektif banyak dihubung¬kan dengan gangguan traktus GI dan penyakit imun. Antibodi terhadap susu sapi ditemukan pada penderita defisiensi IgA dan erat hubungannya dengan adanya kompleks imun yang beredar serta penyakit autoimun.
Traktus GI pada penderita artritis reumatoid diduga lebih mudah ditembus oleh antigen makanan, tetapi penelitian tentang hal ini tidak konsisten. Pada penderita Spondilitis Ankilosis didapatkan bahwa antigen intraluminal dapat merangsang transformasi leukosit dan produksi faktor penghambat leukosit. Pada penderita obesitas yang dilakukan operasi pintas jejunoileal akan terjadi artritis inflamasi disertai kompleks imun yang beredar yang mengandung antigen intraluminal.
2. Peranan Puasa
Didasarkan dugaan adanya pengaruh makanan pada artritis reumatoid, maka sebuah penelitian dilakukan pada 15 pasien RA yang berpuasa antara 7 sampai 10 hari. Hasil penelitian ini menunjukkan pada 5 pasien inflamasi sendi berkurang, sebalik¬nya hanya pada 1 dari 10 kontrol yang merasa ada perbaikan.
Pasien yang berpuasa menunjukkan nyeri dan kaku sendi berku¬rang, kebutuhan obat berkurang, demikian pula ukuran bengkak sendi dan index Ritchie berkurang. Selanjutnya pasien diberi¬kan diet lakto-vegetarian, ternyata hasilnya tidak memuaskan4. Penelitian lain menunjukkan adanya efek antireumatik transient pada penderita RA yang berpuasa. Perbaikan yang didapatkan mungkin disebabkan oleh menurunnya permebialitas traktus GI, penurunan fungsi neutrofil, tertekannya respons mitogen limfosit dan meningkatnya kadar kortisol serum5.
2. Hubungan Alergi Makanan Dengan Beberapa
Jenis Reumatik
a. Rheumatism palindromik.
Gejala penyakit ini berupa serangan poliartritis akut yang diantara dua interval serangan penderita bebas gejala. Periode bebas gejala tersebut bervariasi diantara berhari-hari dan berbulan-bulan. Menyerang baik wanita maupun pria, terutama pada usia antara dekade 3 dan 6, diduga mempunyai hubungan familier. Gejala berupa bengkak, panas dan kemerahan pada sendi yang terserang, biasanya menyerang 2 sampai banyak sendi. Gejala ini akan menghilang dengan cepat antara 1 sampai 3 hari. Sendi yang paling sering terserang ialah lutut, pergelangan tangan dan bahu, jari tangan dan tumit6. Makanan yang berhubungan dengan keadaan ini sangat berva¬riasi, antara lain jagung, gandum, susu, daging babi, telur, daging sapi, kopi, keju, tomat, anggur, kacang, daging kambing, mentega dan sebagainya. Semuanya berupa laporan dan belum dilakukan penelitian yang lebih mendalam7.
b. Lupus eritematosus sistemik
Makanan yang dilaporkan ialah biji alfalfa dan taoge, baik pada manusia maupun primata. Pada primata ditemukan adanya anemia hemolitik autoimum, kadar komplemen rendah, ANA positif, anti-DNA, sel LE positif, deposit imunoglobulin dan komplemen di kulit. Gejala yang timbul dihubungkan dengan L-canavanine, komponen alfalfa yang berupa asam amino non pro¬tein. Antibodi terhadap biji alfalfa bereaksi-silang dengan DNA dan mungkin mengaktifkan limfosit B8.
c. Artritis reumatoid
Makanan yang dilaporkan memperberat ialah olahan susu, jagung, daging sapi, gandum. Penelitian lain melaporkan pula bahwa debu rumah, merokok dan bahan petrokimia dapat memperberat gejala artritis reumatoid. Pada penderita tersebut ditemukan pula kompleks imun yang beredar yang mengandung IgE, IgG anti IgE. Sayang sekali semua laporan tersebut tidak menggunakan kontrol lengkap sehingga tidak dapat digunakan untuk menyimpulkan bahwa makanan tertentu akan menyebabkan eksaserbasi artritis2.
Penelitian oleh Panush dkk, menunjukkan bahwa kelompok penderita artritis reumatoid aktif, kronik, progresif yang diberi diet tertentu (tanpa daging segar, buah, olahan susu, jamu, bumbu, aditif dan alkohol) ternyata hasilnya tidak berbe¬da dengan plasebo, walaupun ada beberapa pasien yang menun¬jukkan adanya perbaikan bila menggunakan diet tersebut9.
Pada seorang penderita yang diketahui gejala artritis kambuh bila menggunakan olahan susu, setelah dilakukan penelitian ternyata menderita hipersensitif imunologik terha¬dap susu yang co-existed dengan artritis reumatoid. Hal ini menunjukkan sukarnya melakukan penelitian dengan sempurna karena luasnya spektrum dari makanan maupun dari penyakit reumatiknya sendiri.
d. Vaskulitis2
Vaskulitis alergik hanya merupakan sebagian kecil saja dari semua penderita sindroma vaskulitis. Laporan dalam majalah utama sangat sedikit. Oslser (1914) yang pertama kali melaporkan adanya hipersensitivitas protein pada pasien dengan purpura. Pada tahun 1929 dilaporkan bahwa pencegahan terhadap sejumlah makanan akan memperbaiki gejala dari He¬noch-Schonlein purpura dan pemberian kembali akan memperberat penyakit tersebut. Ackroyd (1953) melaporkan 23 pasien dengan purpura alergik yang disebabkan oleh telur, susu, coklat, gan¬dum, buncis dan ikan. Vaskulitis alergik oleh makanan sangat jarang dijumpai. Mekanisme imunologik yang mendasarinya ialah kompleks imun pada reaksi seperti fenomena Arthus, reaksi berperantara IgE mungkin menyebabkan peningkatan permeabilitis vaskuler dan meningkatkan deposit kompleks imun.
FAKTOR NUTRISI YANG BERPERAN PADA RESPONS IMUN/INFLAMASI
1. Vitamin dan Mineral
Asam ascorbat (vitamin-C) mempunyai efek meningkatkan imunitas (immunoenhancing). Pada pasien RA ditemukan kadar vitamin-C yang rendah dalam darah dan cairan sendi, tetapi belum ada bukti klinis efek terapeutik dari Vitamin-C pada RA10.
Gelang tembaga telah digunakan sejak zaman Yunani kuno sebagai penghilang rasa pegal dan nyeri. Garam tembaga digu¬nakan sebagai obat pada belakangan ini seiring dengan berkem¬bangnya terapi garam emas pada RA. Suatu uji klinik terbuka pada penderita RA yang menggunakan garam tembaga menunjukkan hasil yang cukup baik tetapi efek sampingnya sangat besar. Tembaga pada gelang diserap melalui kulit, penderita artritis yang menggunakan gelang ini secara subjektif merasakan per¬baikan dibandingkan dengan mengunakan gelang alumunium sebagai placebo) dengan bentuk yang sama. Walupun secara teoritis hal in menarik tetapi garam tembaga belum mempunyai tempat dalam pengobatan penyakit reumatik10. Seng (Zinc) diberikan per-oral pada penderita RA dengan alasan :
1. Pada penelitian ditemukan kadar seng serum yang rendah pada penderita RA
2. D-penisilamin meningkatkan ab¬sorpsi seng dalam usus
3. Seng meningkatkan penyembuhan luka dan ulkus
4. Secara in-vitro maka seng mempunyai efek anti inflamasi
5. Seng dibutuhkan untuk memelihara sejumlah respons imun seluler
6. Mencit atau sapi dengan defisiensi seng mengalami gangguan pada respons imun seluler
7. Sejumlah anak yang mengalami defisiensi imun ternyata juga mengalami defisiensi seng dan repons imun membaik dengan pemberian seng
8. Perbaikan dalam respons imun seluler ditemukan pada usia lanjut yang diberikan seng sulfat. Tetapi berbagai penelitian yang menggunakan seng dalam pengobatan RA hanya mendapatkan hasil perbaikan yang minimal10.
L-histidin yang banyak ditemukan di toko makanan keseha¬tan telah dicoba untuk mengobati penderita RA, yang hasilnya ternyata sangat minimal. Alasan penggunaan histidin ini karena kadar histidin serum yang rendah pada pasien RA, sedangkan asam amino lainnya normal. Histidine-sistin-tembaga secara in-vitro menginduksi agregrasi dari IgG manusia. Suatu penelitian uji klinik randomized, plasebo-kontrol mendapatkan sedikit perbaikan pada penderita RA yang berusia lebih dari 45 tahun yang penyakitnya kronik dan aktif10.
2. Respons Inflamasi dan Penyakit Reumatik
Eicosanoid yang merupakan asal dari asam arakhidonat yang kemudian membentuk prostaglandin dan leukotrien merupa¬kan mediator inflamasi yang penting. Mengubah diet secara kuantitatif dan kualitatif dengan menggunakan asam lemak tidak jenuh (polyunsaturated fatty acids) dapat mempengaruhi sintesis endogen dari eicosanoid. Hal ini yang mendorong munculnya hipotesis yang menyatakan bahwa modulasi dengan diet yang mengandung asam lemak tidak jenuh dapat mempenga¬ruhi respons pejamu penderita penyakit reumatik. Ikan air dingin mengandung asam lemak tidak jenuh omega-3 seperti asam eicosapentaenoik dihidrat (EPA, 20:5) dan asam dacosahexaenoik (DHA, 22:6). Asam lemak ini di dalam sel dapat menekan produksi leukotrien, prostaglandin dan platelet activating factor yang disintesis dari asam arakhidonat. Lebih lanjut lagi EPA dan DHA dimetabolisir menjadi analog eicosanoid yang mempunyai ekstra ikatan ganda, yang mempunyai aktifitas biologik lebih rendah dari yang diproduksi asam arakhidonat11.
Penelitian terbaru menunjukkan pula bahwa asam lemak tidak jenuh nabati (dari tumbuhan) mempunyai efek yang sama dalam mempengaruhi metabolisme asam arakhidonat. Asam lemak tidak jenuh tersebut ialah omega-6, 18:2 dari asam linoleat dan omega-3, 18:3 dari asam linolenat. Asam lemak tersebut di-temukan dalam biji tumbuhan seperti evening primrose oil12.
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa restriksi semua lemak dan hanya menggunakan lemak yang berasal dari binatang air yang kaya akan EPA (Fish Oil) akan menghasilkan hal sebagai berikut13:
1. Menekan manifestasi lupus eritematosus dan memperpanjang kehidupan lupus mouse strain
2. Memperbaiki fungsi ginjal tetapi meningkatkan vaskulitis pada strain mencit lainnya
3. Mengurangi frekuensi amiloidosis sekunder pada murine
4. Mengurangi frekuensi, beratnya penyakit dan menghambat onset dari collagen-induced arthritis pada mencit .
5. Meningkatkan frekuensi dari artritis terinduksi kolagen pada tikus.
6. Asam lemak tidak jenuh nabati (diet kaya akan asam linolenat) pada hewan percobaan juga mempunyai efek antiin¬flamasi .
Pada manusia diet kaya akan EPA dan DHA selama beberapa minggu atau bulan akan mengurangi respons seluler dan mengham¬bat produksi metabolit asam lemak dalam sel.
Apakah Fish Oil atau asam lemak nabati dapat digunakan dalam terapi penyakit reumatik belumlah jelas. Hal ini dise¬babkan belum jelasnya komponen mana dari fish oil yang paling efektif, berapa dosis yang harus diberikan, kualitas asam lemak yang bagaimana, berapa lama jangka waktu terapi, pada penyakit reumatik yang mana, dan efek apalagi yang dapat ditimbulkan selain efek antireumatik.
Beberapa uji klinik terkontrol penggunaan fish oil pada artritis reumatoid menghasilkan hal sebagai berikut2
1. 1,8 gram EPA dan 0,9 gram DHA perhari dapat mengurangi kaku sendi dan jumlah sendi yang nyeri pada 17 penderita RA
2. 2,8 gram EPA dan 1,8 gram DHA perhari dapat mengurangi keletihan dan jumlah sendi yang nyeri pada 33 penderita RA
3. Perbaikan yang nyata pada 21 dari 45 pengukuran pada 49 pasien RA yang diberikan EPA (2,7 sampai 5,4 gram perhari), didapatkan pula adanya keterkaitan dosis
4. 3,2 gram EPA dan 2,0 gram DHA perhari dapat mengurangi jumlah sendi yang nyeri dan memperbaiki kuat genggam tangan pada 44 pasien RA.
5. EPA ternyata tidak memberikan perbaikan pada pasien SLE.
KESIMPULAN
Artritis reumatoid dan penyakit reumatik sistemik lainnya masih merupakan penyakit yang tidak diketahui penyebab, sehingga sering pengobatan tidak adekuat, hal ini yang sering menyebabkan penderita mencari terapi alternatif. Bukti yang ada menujukkan bahwa reaksi alergi makanan terjadi pada sejumlah kecil pasien penyakit reumatik, untuk hal ini masih diperlukan penelitian lebih lanjut 4 %. Diet yang mengandung beberapa nutrien tertentu mungkin dapat mengurangi inflamasi tetapi masih diperlukan penelitian lagi untuk menentukan pasien jenis apa, berapa dosis dan berapa lama karena penelitian yang ada belum memuaskan. Terapi nutrisi pada penyakit reumatik masih bersifat eksperimental. Sambil menunggu tersedianya data yang benar penderita dianjurkan untuk makan diet yang sehat dan seim¬bang. Berhati-hatilah apa bila ada klaim tentang makanan ajaib (miracle) dan cegahlah mengikuti mode diet yang aneh14.
DAFTAR PUSTAKA
1. Panush, RS. Preface. Rheum.Dis.Clin.North Am., 17: xiixiv, 1991
2. Panush, RS: Arthritis, Food Allergy, Diets and Nutrition. In: McCarthy DJ and Koopman WJ ed. Arthritis and Allied Condi¬tion. Lea & Febiger. Philladelphia. London. 1993. pp.1139-1144
3. Cunningham-Bundles C. Dietary Antigen and Immunologic Disease in Humans. Rheum.Dis.Clin. North Am., 17:287-308,1991
4. Skoldstam L, Magnusson KE. Fasting, Intestinal Permeability and Rheumatoid Arthritis, Rheum.Dis. Clin. North Am.,17:373-372, 1991
5. Palmbald J, Hafstrom I, Ringertz B. Antirheumatic Effects of Fasting. Rheum.Dis.Clin.North Am., 17:351-362, 1991
6. Pinals RS. Periodic Syndromes. In : Schumacher HR, Klippel JH, Koopman WJ. Primer on the Rheumatic Diseases. Tenth edition. Atrhritis foundation. Atlanta. 1993.pp.209-209
7. Darlington LG. Dietary therapy for Arthritis. Rheum.Dis. Clin. North Am., 17:273-285,1991
8. Montanaro A, Bardana EJ Jr. Dietary Amino Acid-Induced Systemic Lupus Erythematosus. Rheum. Dis. Clin. North Am., 17:323-332,1991
9. Panush RS, Carter RI, Katz P, et al. Diet therapy for rheuma¬toid arthritis.Arthritis Rheuma, 26:462-471,1983
10. Panush, RS : Arthritis, Food Allergy, Diets and Nutrition. In: McCarthy DJ ed. Arthritis and Allied Condition. Lea & Febiger. Philladelphia. London. 1988. pp.1010-1015
11. Sperling RI: Dietary Omega-3 Fatty Acids: Effects on Lipid Mediators of Inflammation and Rheumatoid Arthritis. Rheum.Dis.Clin.North Am.,17:373-389, 1991
12. Callegari PE, Zurier RB. Botanical Lipids : Role in Modula¬tion of Immunologic Responses and Inflammatory Reactions. Rheum.Dis. Clin. North Am.,17:415-426,1991
13. Kremer JM. Clinical Studies of Omega-3 Fatty Acid Supple¬mentation in Patients who have Rheumatoid Arthritis. Rheum.Dis. Clin. North Am.,17:391-402,1991
14. Panush, RS: American College of Rheumatology position statement on diet and arthritis. Rheum.Dis.Cli. North Am., 17:443-444,1991
ABSTRAK
Artritis reumatoid dan penyakit reumatik sistemik lain¬nya masih merupakan penyakit yang tidak diketahui penyebab-nya, sehingga sering pengobatan tidak adekuat, hal ini yang sering menyebabkan penderita mencari terapi alternatif antara lain dengan menggunakan makanan tertentu. Kemungkinan hubungan antara nutrisi dan penyakit reuma¬tik diduga melalui dua cara .
Pertama, antigen makanan mungkin mencetuskan respons hipersensitifitas sehingga mengakibatkan timbulnya berbagai gejala penyakit reumatik (alergi makanan). Kedua, nutrien mungkin mempengaruhi respons imun atau respons inflamasi atau kedua-duanya, sehingga dapat mengubah gejala penyakit reumatik.
Penyakit reumatik yang sering dihubungkan dengan alergi makanan antara lain reumatisme palindromik, lupus eritematosus sistemik, artritis reumatoid dan vaskulitis. Hubungan alergi makanan dengan keadaan tersebut diduga atas dasar 1.traktus GI pada penderita artritis reumatoid lebih mudah ditembus oleh antigen makanan,dan 2.pada pasien artritis reumatoid yang berpuasa keluhan nyeri dan kaku sendi berkurang, kebutuhan obat berkurang, demikian pula ukuran bengkak sendi dan index Ritchie berkurang. Nutrien yang berperan pada respons imun/inflamasi antara lain vitamin C, tembaga, seng, l-histidin, asam lemak tidak jenuh omega-3 seperti asam eicosapentaenoik dihidrat (EPA,20:5) dan asam dacosahexaenoik (DHA,22:6) yang berasal dari ikan air dingin dan omega-6,18:2 dari asam linoleat dan omega-3,18:3 dari asam linolenat yang berasal dari biji tumbuhan seperti evening primrose oil. Diet yang mengandung beberapa nutrien tertentu mungkin dapat mengurangi inflamasi tetapi masih diperlukan penelitian lagi untuk menentukan pasien jenis apa, berapa dosis dan berapa lama penggunaannya, karena penelitian yang ada belum memuaskan.
Sambil menunggu tersedianya data yang benar, penderita dianjurkan untuk makan diet yang sehat dan seimbang. Berhati-hatilah apa bila ada klaim tentang makanan ajaib (miracle) dan cegahlah mengikuti mode diet yang aneh.
KATA KUNCI: Artritis, Makanan, Alergi, Diet, Nutrisi
ABSTRACT
The etiology of rheumatoid arthritis and most other form of inflammatory joint disease remains unknown. The treatment of this diseases often are not adequate and the patients look for another alternative therapy include diet and food.
A relationship between nutrition and rheumatic disease could occur through two possible mechanism. First, food antigen might provoke hypersensitivity responses leading to such symptoms. Second, nutritional factors might alter immune or inflammatory response or both, thus modifying rheumatic symptomps.
Rheumatic diseases which might have relationship with food allergy were palindromic rheumatism, rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus and vasculitis. The possible mechanism are: 1.The gastrointestinal tract in patients who have rheumatoid arthritis may be more penetrable to food antigen than in normal person, and, 2.Rheumatoid Arthritis patients who were fasting showed lessened pain and stiffness, lower medication requirement, a lower Ritchie index and smaller finger size. Nutritional factors which might alter immune or inflamma¬tory response are vitamin C, copper, Zinc, l-histidine, Polyunsa¬trated fatty acids omega-3 such as eicosapentaenoic dihydrateacid (EPA, 20:5) and dacosahexaenoic acid (DHA,22:6) from cold-water-fish, omega-6, 18:2 linoleic acid and omega-3,18:3 linolenicacid from botanical lipids such as evening primrose. Diet of certain nutrional contents may alter inflammation. Studies are still needed to better define which patients, if any, benefit, and by how much. Until more data are available, patients should continue to follow balanced and healthy diets, be skeptical of miraculous claims, and avoid elimination diets and fad nutrional prac¬tices.
Rabu, 16 Desember 2009
Artritis Gout
Gout adalah penyakit yang diakibatkan oleh deposisi kristal monosodium urat di jaringan yang akan menimbulkan 1 atau beberapa keadaan klinik berikut :
- Serangan inflamasi sendi yang akut atau kronik berulang yang disebut artritis gout
- Akumulasi deposit kristal pada sendi, tulang, jaringan lunak atau rawan sendi yang disebut tofus.
- Gangguan fungsi ginjal yang disebut nefropati gout
- Batu asam urat di saluran kemih.
Sedangkan hiperurisemia adalah peningkatan kadar asam urat sampai 2 kali simpang baku diatas nilai normal, yaitu pada laki-laki diatas 7 mg/dl dan pada wanita diatas 6 mg/dl. Kadar rata-rata asam urat dalam serum tergantung pada usia dan jenis kelamin. Pada prepubertas, kadar asam urat serum rata-rata adalah 3,5 mg/dl. Pada laki-laki, akan terjadi peningkatan kadar asam urat serum secara bertahap setelah pubertas sampai mencapai 5,2 mg/dl. Pada wanita, tidak akan ada peningkatan kadar asam urat serum sampai mencapai menopause. Pada pramenopause, kadar asam urat serum rata-rata hanya 4 mg/dl dan meningkat menjadi 4,7 mg/dl setelah menopause.
Kata gout berasal dari kata gutta, yang berarti tetesan, kartena pada jaman dahulu, gout dianggap sebagai akibat adanya tetesan jahat kedalam persendian. Gout disebut juga sebagai the king of diseases dan the disease of kings. Hal ini dihubungkan dengan beberapa nama orang terkenal yang menderita penyakit tersebut, yaitu Alexander the Great, Queen Anne, Leonardo da Vinci, Benyamin Franklin dan lain sebagainya.
Penyakit gout sudah lama dikenal manusia. Pada abad ke-5 sebelum Masehi, Hipocrates telah mendeskripsikannya dan menyebutnya sebagai podagra (podos= kaki; agra= mencengkeram). Deskripsi Hipocrates tersebut disusun dalam 6 aforisma, yaitu :
1. Eukunoid tidak akan diserang gout dan tidak akan menjadi botak.
2. Wanita tidak akan diserang gout sampai haidnya berhenti
3. Orang muda tidak akan diserang gout sebelum melakukan hubungan seksual
4. Pada serangan gout, peradangan akan pulih dalam 40 hari
5. Pembengkakan dan nyeri pada sendi, baik karena gout maupun karena regangan akan pulih dengan cara perendaman didalam air dingin.
6. Serangan gout akan meningkat pada musim gugur dan musim semi.
Pada abad ke-1, Seneca mendeskripsikan gout sebagai penyakit yang bersifat familial. Pada abad ke-3, Galen telah menulis tentang tofi. Adanya kristal didalam tofi, pertama kali dilihat oleh Anthonie van Leeuwenhoek pada tahun 1679. Pada tahun 1814, diketahui bahwa kolkisin, suatu komponen dari Colchicum autumnale sebagai obat yang efektif pada gout akut. Pada tahun 1961, Mc Carty mendemonstrasikan adanya kristal monosodium urat didalam cairan sendi yang terserang gout dan pada tahun 1979, Schumacher juga mendemosntrasikan adanya kristal monosodium urat pada sendi-sendi lain yang tidak terserang gout pada penderita gout. Adanya kelainan enzim pada penderita gout, pertama kali diketahui pada tahun 1967, dimana Kelley, dkk, menemukan adanya defisiensi enzim HGPRT (hipoxanthine-guanine phosphoribosyltrans-ferase). Kemudian pada tahun 1972, Sperling menemukan adanya aktifitas berlebih enzim PRPP (5-phosphoribosyl-1-pyrophosphat) sintetase yang mengakibatkan produksi berlebih asam urat.
EPIDEMIOLOGI
Insidens gout didalam populasi di Inggris, berkisar antara 0,2-0,35 per 1000 penduduk sedangkan prevalensinya berkisar antara 2-2,6 per-1000 penduduk. Insidens ini akan meningkat sesuai dengan umur dan peningkatan kadar asam urat didalam serum. Pada laki-laki, baik insidens maupun prevalensinya lebih tinggi daripada wanita. Di Amerika Serikat, prevalensi gout diperkirakan 13,6 per-1000 pada laki-laki dan 6,4 per-1000 pada wanita. Di Asia Tenggara dan Pasifik, hiperurisemia dan gout lebih sering ditemukan. Insidens tertinggi didapatkan pada bangsa Maori di New Zealand, yaitu 10/100 orang. Hal ini dipengaruhi oleh bersihan asam urat di ginjal yang rendah, konsumsi alkohol yang tinggi serta obesitas.
Insidens dan prevalensi gout di Indonesia, masih belum diketahui secara pasti. Penelitian Darmawan di Bandungan, Jawa Tengah mendapatkan 24% laki-laki dan 11,7% wanita menderita hiperurisemia dan 8% orang dewasa diatas 15 tahun menderita artritis gout. Penelitian Tehupeiory di Sinjai, Sulawesi Selatan mendapatkan prevalensi hiperurisemia adalah 10% pada laki-laki dan 4% pada wanita.
METABOLISME PURIN
Asam urat merupakan hasil akhir metabolisme purin pada manusia dan kera besar. Pada mammalia lain, asam urat akan diubah menjadi alantoin karena mereka mempunyai enzim urikase.Basa purin disusun oleh 2 cincin yang berfusi, yaitu cincin segi-6 pirimidin dan cincin segi-5 imidazol. Ada 5 basa purin yang penting, yaitu adenin, guanin, hipoxantin, xantin dan asam urat. Bila basa purin bergabung dengan gula pentosa, maka akan dibentuk nukleosida dan bila nukleosida mengandung fosfat, maka akan dibentuk nukleotida.
Biosintesis purin dimulai dari pembentukan 5-fosforibosil-1-pirofosfat (PRPP) dari ribosa-5-fosfat yang dikatalisis oleh enzim PRPP-sintetase. Kemudian PRPP akan bereaksi dengan glutamin membentuk fosforibosil-amin. Berikutnya akan terjadi serangkaian reaksi sampai terbentuk basa purin yang pertama yaitu asam inosinat (inosin-monofosfat, IMP). IMP akan mengalami oksidasi dan aminasi sehingga akhirnya terbentuklah asam adenilat (adenosin-monofosfat, AMP) yang merupakan cikal bakal adenin dan asam guanilat (guanosin-monofosfat, GMP) yang merupakan cikal bakal guanosin.
Alternatif lain pada sintesis nukleotida purin, melibatkan enzim adenilfosforibosiltransferase dan hipoxantin-guanin fosforibnosiltransferase (HGPRT) yang mengkatalisis reaksi antara PRPP dengan basa purin yang bersangkutan membentuk nukleotidanya.
Produksi asam urat tergantung pada metabolisme nukleotida purin dan fungsi enzim xantin-oksidase. Xantin-oksidase banyak didapat didalam hati. Diduga metabolit purin diangkut ke hati dan mengalami oksidasi menjadi asam urat.
Asam urat merupakan asam lemah yang akan terionisasi pada pH normal didalam darah dan jaringan membentuk ion urat. Dalam bentuk terionisasi, urat akan membentuk garam dengan berbagai kation, tetapi 98% asam urat ekstraseluler akan membentuk garam monosodium urat (MSU). Pembentukan kristal MSU-monohidrat (MSUM) memegang peran yang sangat penting pada patogenesis artritis gout. Berbagai faktor yang berperan pada pembentukan kristal MSUM adalah konsentrasi MSU di tempat terjadinya kristal, temperatur lokal dan substansi yang mempertahankan adanya urat didalam cairan sendi terutama proteoglikan. Konsentrasi MSU didalam cairan sendi selalu berada dalam keadaan seimbang dengan konsentrasinya didalam plasma. Penurunan kadar air didalam cairan sendi, akan meningkatkan kadar MSU didalam cairan sendi.
Kelarutan garam urat dan asam urat sangat penting pada pembentukan kristal. Garam urat lebih mudah larut didalam plasma, cairan sendi dan urin daripada didalam air. Walaupun demikian, pada kadar 7,0 mg/dl, plasma menjadi supersaturasi. Didalam urin, kelarutan asam urat akan meningkat bila pH >4. Untuk mempertahankan homeostasis, urat harus dieliminasi dari tubuh karena manusia tidak memiliki enzim urikase. Kira-kira 2/3 urat yang diproduksi akan dibuang lewat ginjal dan sisanya dibuang lewat saluran cerna.
Ekskresi urat melalui ginjal melalui jalan yang kompleks, yaitu melalui 4 tahap, yaitu filtrasi glomeruler, reabsorbsi tubuler, sekresi tubuler dan reabsorbsi pasca-sekresi. Pada filtrasi glomeruler, 100% urat didalam plasma akan difiltrasi, tetapi kemudian 98% akan direabsorbsi di tubulus proksimal. Reabsorbsi urat di tubulus proksimal beerlangsung melalui mekanisme transport aktif dan sangat berhubungan dengan reabsorbsi Natrium. Peningkatan reabsorbsi Natrium akan menyebabkan bersihan urat menurun. Sebaliknya pada penyakit tubulus proksimal, seperti Sindrom Fanconi, akan terjadi hambatan reabsorbsi urat, akibatnya akan timbul hiperurikosuria dan hipourisemia. Pada sekresi tubulus, 50% urat akan disekresikan kembali, tetapi kemudian sekitar 40% akan direabsorbsi kembali, sehingga total yang diekskresi adalh 10% dari filtrat urat di glomerulus. Berbagai zat kimia yang diketahui menurunkan ekskresi urat di ginjal karena menghambat sekresi tubulus adalah laktat, -hidroksibutirat, asetoasetat dan obat anti-tuberkulosis, misalnya pirazinamid.
ETIOLOGI HIPERURISEMIA
Hiperurisemia dapat terjadi akibat produksi yang berlebih (overproduction) atau sekresi yang berkurang (undersecretion). Produksi berlebih dapat diakibatkan asupan yang berlebih (eksogen) atau endogen. Sedangkan sekresi berkurang biasanya diakibatkan oleh gangguan sekresi di ginjal. Pada umumnya, penyebab hiperurisemia dan gout adalah sekresi berkurang, tetapi tidak jarang dikombinasi dengan asupan purin eksogen yang berlebih.
Salah satu kelainan herediter yang menyebabkan produksi asam urat berlebih adalah defisiensi enzim HGPRT. Kelainan ini bersifat pautan-X. Pada kelainan yang sedang, hanya didapatkan produksi berlebih asam urat, tetapi pada kelainan yang berat seperti pada sindrom Lesch-Nyhan, akan disertai ganggaun susunan saraf pusat yang mengakibatkan retardasi mental, spastisitas dan korea-atetosis. Defisiensi HGPRT akan menyebabkan penggunaan PRPP menurun dan semua hipoxantin akan didegradasi.
Kelainan herediter lain yang juga menyebabkan produksi asam urat berlebih adalah aktifitas berlebih enzim PRPP-sintetase, suatu kelainan yang juga bersifat pautan-X, dimana wanita pembawa gen ini biasanya bersifat asimtomatik.
Beberapa kelainan lain yang juga akan menyebabkan produksi asam urat berlebih adalah intoleransi fruktosa, penyakit penimbunan glikogen dan defisiensi glukosa-6-fosfat. Pada kelainan-kelainan tersebut, akan diproduksi laktat dalam jumlah yang berlebih, sehingga ekskresi urat menurun dan hiperurisemia semakin berat.
Pada sekresi urat berkurang, faktor ginjal memegang peranan yang penting. Pada sebagian besar penderita dengan sekresi urat yang berkurang, tidak mengalami gangguan fungsi ginjal yang lain, oleh sebab itu diduga ada faktor herediter yang mempengaruhi bersihan urat.Faktor didapat yang berperan pada sekresi urat berkurang adalah alkoholisme, obesitas dan keracunan timah. Pada alkoholisme, terjadi perubahan keseimbangan antara piruvat dan laktat, sehingga konsentrasi laktat didalam plasma meningkat dan ekskresi urat akan menurun. Selain itu, pada alkoholisme juga terjadi degradasi berlebih nukleotida adenin, sehingga terjadi produksi berlebih asam urat. Pada obesitas, juga terjadi penurunan ekskresi urat melalui ginjal, tetapi mekanismenya belum diketahui secara pasti. Keadaan ini akan makin berat bila disertai peningkatan asupan purin dan alkohol. Pada keracunan timah hitam, sekresi urat yang menurun biasanya dihubungkan dengan nefropatinya.
Obat yang juga mempengaruhi ekskresi urat lewat ginjal adalah salisilat. Pada dosis rendah obat ini menghambat sekresi tubulus, sehingga mengakibatkan hiperurisemia tetapi pada dosis tinggi juga akan menghambat reabsorbsi tubulus sehingga akan menyebabkan hiperurikosuria.
PATOGENESIS
Pada umumnya, serangan akut artritis gout disebabkan oleh pembentukan kristal MSUM. Walaupun penglepasan kristal dari deposist subsinovialnya juga dapat terjadi pada artritis gout, tetapi hal ini lebih sering terjadi pada artropati akibat kristal kalsium pirofosfat dihidrat (CPPD).
Kristal MSUM yang dibentuk in vivo, biasanya akan dibungkus oleh protein. Bila pembungkusnya adalah IgG, maka IgG ini akan bereaksi dengan reseptor Fc pada permukaan sel fagosit dan merangsang fagositosis dan pembentukan fagolisosom. Enzim-enzim fagolisosomal akan melepaskan IgG dari permukaan kristal, akibatnya ikatan hidrogen pada permukaan sel akan menyebabkan membranolisis fagolisosom. Pada proses ini akan dilepaskan berbagai mediator inflamasi, seperti faktor kemotaktik, enzim lisosomal, eikosanoid (terutama PgE2 dan LTB4), IL-1 dan IL-6, radikal oksigen dan kolagenase. Produksi eikosanoid akan melepaskan protein-pengaktif fosfolipase, sehingga akan dilepaskan fosfolipase-A. Fosfolipase-A berperan aktif dalam pemecahan asam lemak dari membran fosfolipid dan proses ini hanya dapat dihambat oleh kolkisin.
Selain dibungkus oleh IgG, kristal MSUM juga dapat dibungkus oleh apolipoprotein-E yang diproduksi oleh sel-sel pelapis sinovial. Apo-E ternyata mempunyai kemampuan untuk menghambat fagositosis dan respons seluler akibat kristal MSUM.
Di ginjal, dapat dibentuk 2 macam kristal urat, yaitu kristal MSUM yang dapat terbentuk pada pH fisiologik dan kristal asam urat yang dapat terbentuk di saluran pengumpul (collecting duct) bila pH urin turun. Di jaringan ginjal dapat terbentuk mikrotofi akibat gout dan hiperurisemia. Konsentrasi asam urat yang tinggi didalam urin dapat menyebabkan nefropati obstruktif akibat pembentukan kristal asam urat yang berlebih. Sel-sel pelapis tubulus dapat memfagositosis kristal MSUM dan asam urat dan mengakibatkan keadaan patologik lokal di tempat itu. Keadaan ini sering terjadi pada sindrom lisis tumor.
GAMBARAN KLINIK ARTRITIS GOUT
Gambaran artritis gout, dapat dibagi dalam 4 stadium, yaitu hiperurisemia asimtomatik, artritis gout akut, gout interkritikal dan gout kronik bertofus.
Pada hiperurisemia asimtomatik, terjadi peninggian kadar asam urat darah tanpa disertai gejala artritis, tofus maupun batu urat di saluran kemih. Pada pria, stadium ini biasanya muncul setelah pubertas, sedangkan pada wanita muncul setelah menopause. Tetapi pada defek enzim, kelainan dapat timbul sejak lahir.
Stadium artritis gout akut, ditandai oleh serangan artritis yang eksplosif disertai nyeri yang hebat, kemerahan dan terasa panas. Serangan awal, 60% terjadi pada sendi MTP I, terjadi pada malam hari sehingga dapat membangunkan penderita dari tidurnya. Serangan ini akan mencapai puncaknya dalam waktu yang singkat dan akan hilang sendiri dalam waktu 10 hari tanpa pengobatan. Serangan akut dapat berlangsung lebih lama bila pengobatannya tidak adekuat, misalnya dengan pemberian alopurinol ataau probenesid. Kadar asam urat darah tidak selalu tinggi selama serangan akut, malah dalam satu penelitian didapatkan kadar asam urat yang renadah pada 12,5% kasus.
Stadium gout interkritikal, merupakan interval diantara 2 serangan akut. Ada penderita yang tidak pernah mengalami serangan kedua, sementara penderita menglami serangan berikutnya setelah 5-10 tahun. Umumnya serangan berikut terjadi setelah 6 bulan – 2 tahun setelah serangan pertama. Sifat serangan ulangan adalah poliartikular, lebih berat, lebih lama dan dapat disertai demam.
Pada bentuk artritis gout kronik bertofus, sudah didapatkan pembentukan tofus. Biasanya tofus dibentuk setelah 11 tahun serangan pertama. Pembentukan tofus dipengaruhi oleh kadar asam urat darah, faktor setempat dan fungsi ginjal. Pada kadar asam urat 9,1 mg/dl, tidak pernah ditemukan tofus; pada kadar 10-11 mg/dl ditemukan tofus yang minimal dan pada kadar > 11 mg/dl ditemukan pembentukan tofus yang ekstensif. Tofus terdiri dari kristal MSUM yang dikelilingi reaksi inflamasi. Lokasinya biasanya pada tulang rawan, sinovial, tendon, jaringan lemak dan lain sebagainya. Pada gout sekunder akibat kelainan mielop[roliferatif, hanya ditemukan pembentukan tofus pada 0,5% penderita. Akibat pembentukan tofus, dapat terjadi deformitas sendi. Tofus juga dapat ditemukan ditempat lain di luar persendian, misalnya di miokard, katup mitral, sistem konduksi jantung, mata dan laring.
Gout dapat timbul bersamaan dengan berbagai penyakit lain, seperti obesitas, diabetes melitus, hipertrigliseridemia, hipertensi, aterosklerosis, EPH-gestosis dan alkoholiosme.
NEFROPATI GOUT
Setelah artritis gout, nefropati merupakan komplikasi tersering dari hiperurisemia. Ada 2 tipe nefropati pada gout, yaitu nefropati urat dan nefropati asam urat.
Pada nefropati urat, didapatkan deposisi kristal MSUM didalam jaringan interstitial ginjal. Secara histologik, kristal ini akan tampak di jaringan interstitium piramid dan medula ginjal yang dikelilingi oleh sel-sel raksasa. Lebih dari sepertiga penderita mengalami hipertensi. Selain itu juga dapat ditemukan proteinuria, penurunan laju filtrasu glomerulus dan penuirunan kemampuan pemekatan ginjal. Penurunan fungsi ginjal pada penderita gout juga turut diperberat oleh pemberian obat anti inflamasi non-steroid dan peningkatan umur. Selain itu peningkatan kadar asam urat darah diatas 13 mg/dl pada laki-laki atau diatas 10 mg/dl pada wanita turut berperan dalam proses perusakan ginjal.
Pada nefropati asam urat, kelainan ditimbulkan oleh peningkatan konsentrasi asam urat dalam urin. Kelainan ini dapat timbul dalam 2 berntuk, yaitu nefropati asam urat akut dan batu asam urat di ginjal.
Pada nefropati asam urat akut, terjadi gagal ginjal akut akibat presipitasi kristal asam urat di tubulus distal, duktus koligentes dan ureter. Kelainan ini ditandai oleh hiperurisemia diatas 20 mg/dl, oliguria atau anuria dan rasio asam urat urin dan kreatinin urin lebih dari 1,0. Berbagai kelainan yang sering menimbulkan keadan ini adalah lekemia atau limfoma yang diberikan kemoterapi, dan produksi berlebih asam urat pada gangguan enzim seperti defisiensi enzim HGPRT.
Batu asam urat dapat terjadi pada 10-25% penderita goiut, 1000 kali lebih sering dibandingkan kejadiannya pada populasi umum. Kejadian ini meningkat menjadi 50% pada penderita gout dengan kadar asam urat darah diatas 13 mg/dl atau ekskresi asam urat urin lebih dari 1100 mg/dl. Berbagai jenis batu yang lain juga dapat ditemukan pada penderita gout, terutama batu kalsium.
GAMBARAN RADIOLOGIK
Pada stadium akut, sering tidak ada gambaran spesifik pada pemeriksaan radiologik, selain pembengkakan jaringan lunak. Pemeriksaan ini berguna untuk membedakan gout dengan kondrokalsinosis atau periartritis kalsifik. Pada stadium kronik, pemeriksaan radiologik dapat berguna, karena akan memperlihatkan gambaran erosi tulang yang berbentuk bulat atau lonjong dengan tepi yang sklerotik. Selain itu kadang-kadang dapat ditemukan perkapuran didalam tofi.
LABORATORIUM
Diagnostik pasti artritis gout dapat ditegakkan bila didapatkan adanya kristal MSUM didalam cairan sendi. Untuk pemeriksaan ini hanya dibutuhkan 1 tetes cairan sendi dan langsung dilihat dibawah mikroskop cahaya. Kristal akan tampak berbentuk jarum intra atau ekstraselular. Dengan mikroskop polarisasi, diagnostik akan dapat ditegakkan lebih baik lagi, dimana kristal MSUM yang sejajar dengan aksis akan tampak kuning terang dan yang tegak lurus dengan aksis akan tampak biru. Hal ini akan tampak sebaliknya pada kristal pirofosfat yang didapatkan pada penderita pseudogout (calcium pyrophosphate deposition disease).
Cairan sendi pada penderita gout akan menunjukkan gambaran makroskopik keruh dengan jumlah lekosit 20.000-100.000/ml. Untuk membedakan dengan cairan sendi pada artritis septik, harus dilakukan kultur cairan sendi. Pemeriksaan kadar asam urat darah, sangat terbatas nilainya dalam diagnosis artritis gout, karena sering didapatkan kadarnya dalam batas normal pada stadium akut. Selain kadr asam urat darah, juga harus diperiksa kadar asam urat urin 24 jam. Bila kadr asam urat urin lebih dari 750-1000 mg/24 jam dengan diet biasa, hal ini menunjukkan adanya produksi asam urat yang berlebih. Pemeriksaan laboratorium lain yang juga harus dilakukan pada penderita gout adalah gula darah, ureum, kreatinin dan profil lipid darah.
DIAGNOSIS
Untuk mendiagnosis artritis gout, digunakan kriteria American Rheumatism Association (ARA), yaitu :
A. Terdapat kristal monosodium urat didalam cairan sendi, atau
B. Terdapat kristal monosodium urat didalam tofi, atau
C. Didapatkan 6 dari 12 kriteria berikut :
1. Inflamasi maksimum pada hari pertama,
2. Serangan artritis akut lebih dari 1 kali,
3. Artritis monoartikular,
4. Sendi yang terkena bewarna kemerahan,
5. Pembengkakan dan sakit pada sendi metatarso-falangeal I,
6. Serangan pada sendi metatarsofalangeal unilateral,
7. Serangan pada sendi tarsal unilateral,
8. Adanya tofus,
9. Hiperurisemia,
10. Pada gambaran radiologik, tampak pembengkak an sendi asimetris,
11. Pada gambaran radiologik, tampak kista subkortikal tanpa erosi,
12. Kultur bakteri cairan sendi negatif.
Diagnosis banding terutama dengan artritis monoartikular lainnya, seperti artritis akibat kristal pirofosfat, artritis septik dan sebagainya.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan gout, meliputi 3 bagian, yaitu :
1. Pengobatan fase akut
2. Pengobatan jangka panjang untuk mengatasi hiperurisemia dan mencegah komplikasi
3. Pencegaharan serangan akut gout.
Pengobatan Fase Akut
Kolkisin merupakan obat pilihan untuk mengatasi artritis gout akut. Obat ini mempunyai efek menghambat motilitas dan asadesi netrofil, mengurangi pelepasan eikosanoid PGE2 dan LTB4 oleh monosit dan netrofil dengan cara menghambat fosfolipase-A2, mengubah kemotaksis fagosit.
Pada artritis gout akut, kolkisin diberikan 0,5 mg/ jam sampai tercapai perbaikan nyeri dan inflamasi, atau timbul toksisitas gastrointestinal, yaitu muntah dan diare, atau tercapai dosis maksimal perhari, yaitu 8 mg. Pada gangguan fungsi hati dan ginjal, dosis kolkisin harus diturunkan. Bila GFR kurang dari 50-60 ml/menit, diberikan kolkisin dengan dosis setengah dari dosis normal.
Bila didaptkan komplikasi pada saluran cerna atau timbul serangan akut pasca operasi atau pemberian oral yang tidak efektif, dapat dipertimbangkan pemberian kolkisin intravena, tetapi harus berhati-hati karena sangat btoksik. Wallace dan Singer memberikan beberapa patokan pada pemberian kolkisin intravena, yaitu :
1. Pemberian dosis tunggal tidak boleh melebihi 3 mg, dan dosis kumulatif perhari tidak boleh lebih dari 4 mg.
2. Penderita tidak boleh mendapat kolkisin dengan cara apapun selama 7 hari setelah pemberian kolkisin intravena dosis penuh.
3. Dosis harus dikurangi dan bila perlu hanya setengah dosis pada keadaan gangguan fungsi hari dan ginjal atau pada orang tua walaupun fungsi ginjal normal.
4. Pemberian kolkisin intravena merupakan kontraindikasi mutlak pad gabungan kelainan ginjal dan hati, GFR kurang dari 10 mg/menit dan obstruksi bilier ekstrahepatik. Kontraindikasi relatif pemberian kolkisin intravena adalah supresi sumsum tulang dan pemberian kolkisin peroral sesaat sebelumnya. Sebelum disuntikkan, kolkisin harus diencerkan dulu dalam 20 ml dekstrosa 5% dan diberikan perlahan-lahan dalam waktu 10-20 menit.
Obat lain yang dapat diberikan pada stadium akut adalah obat anti inflamasi non-steroid (OAINS). Walaupun obat ini lebih kurang toksik dibandingkan dengan kolkisin, tetapi efek sampingnya cukup banyak terutama pada saluran cerna. Selain itu kortikosteroid juga dapat dipilih bila terdapat kontraindikasi pemberian kolkisin dan OAINS. Keburukan obat ini adalah mudah menimbulkan relaps. Dosis pada stadiumn akut adalah prednison 20-40 mg/hari serlama 3 hari, kemudian dosis diturunkan secara bertahap selama 1-2 minggu. Pemberian kortikosteroid intrartikular dapat dipertimbangkan bila terdapat serangan akut pada sendi-sendi besar. Dalam hal ini harus diyakini benar tidak ada infeksi pada sendi yang akan disuntik.
Pengobatan Hiperurisemia
Diet rendah purin memegang peranan penting untuk mengatasi hiperurisemia. Pada hiperurisemia asimtomatik, biasanya tidak perlu diberikan obat-obatan kecuali bila kadar asam urat darah lebih dari 9 mg/dl. Sebaliknya pad penderita gout, kadar asam urat darah harus dipertahankan dalam batas normal.
Obat-obat yang dapat menurunkan kadar asam urat darah dapat dibagi 2, yaitu golongan urikosurik dan golongan penghambat xantin-oksidase.
Obat golongan urikosurik yang terpenting adalah probenesid. Obat ini bekerja dengan cara menghambat reabsorbsi asam urt di tubuluh secara kompetitif, sehingga ekskresi asam urat melalui ginjal ditingkatkan. Dosis awalnya adalah 0,5 mg/hari dan secara bertahap dapat ditingkatkan sampai mencapai 1-3 mg/hari dalam dosis terbagai 2-3 kali/hari. Selama pemberian probenesid harus dihindari pemberian asetosal, karena akan menambah kristalisasi asam urat. Obat golongan urikosurik tidak boleh diberikan bila produksi urin kurang dari 1400 ml/24 jam. Selain itu, pH urin harus dipertahankan alkalis dengan cara banyak minum dan pemberian Na-bikarbonat 4 kali 500 mg/hari. Pemberian probenesid dikontraindikasikan bila didapatkan produksi dan ekskresi asam urat yang berlebih, riwayat batu ginjal, volume urin berkurang dan hipersensitif terhadap probenesid.
Obat golongan inhibitor xantin-oksidase (alopurinol), merupakan obat yang poten, mencegah konversi hipoxantin dan xantin menjadi asam urat. Akibatnya kadar kedua zat itu akan meningkat dan akan dibuang melalui ginjal.
Indikasi pemberian alopurinol adalah :
1. Penderita yang tidak memberikan respons adekuat dengan obat golongan urikosurik, misalnya pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal,
2. Penderita yang hipersensitif dan intoleran terhadap obat golongan urikosurik,
3. Penderita dengan batu urat di ginjal,
4. Penderita dengan tofus yang besar, yang memerlukan pengobatan kombinasi alopurinol dengan urikosurik,
5. Hiperurisemia sekunder karena penyakit mieloproliferatif, dapat diberikan alopurinol sebelum pemberian sitostatika.
Dosis rata-rata alopurinol adalah 300 mg/hri, tetapi pada orang tua dan penderita dengan GFR dibawah 50 ml/menit, dapat dimulai dosis 100 mg/hari. Bila dengan dosis 400 mg/hari tidak menunjukkan respons yang adekuat, harus dicari penyebab hiperurisemia yang lain untuk diatasi lebih dulu, sebelum menaikkan dosis alopurinol.
Pencegahan Serangan Artritis Gout Akut
Untuk mencegah serangan akut, dapat diberikan kolkisin dengan dosis 1-2 kali 0,5 mg/hari, baik pada penderita dengan huperurisemia maupun pada penderita dengan kadar asam urat darah yang normal. Obat ini dapat diberikan sampai 12 bulan setelah serangan akut yang terakhir.
Selain itu, berbagai penyebab hiperurisemia juga harus dikoreksi, yaitu :
1. Hindari pemakaian obat-obatan yang dapat meningkatkan kadar asam urat darah, seperti diuretika tiazid, asetosal dosis rendah, fenilbutazon, pirazinamid dan sebaginya.
2. Usahakan volume urin 1 ml/menit.
3. Koreksi obesitas dengan diet yang ketat.
4. Hindari alkohol, karena alkohol menurunkan ekskresi asam urat; selain itu bir juga mengandung purin.
5. Hindari makanan yang mengandung tinggi purin.
DAFTAR PUSTAKA
1. Cohen MG, Emerson BT. Gout. In: Klippel JH, Dieppe PA (eds). Textbook of Rheumatology. 1st ed. Mosby-Year Book Ltd. London 1994:7.12.1-16.
2. Tehupeiory ES. Gouty Arthritis and Uric Acid Distribution in Several Ethnic Groups in Ujung Pandang. Tesis. Universitas Hasanaudin, Ujung Pandang 1992.
3. Kelley WN, Schumacher R. Gout. In: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB (eds). Textbook of Rheumatology. Vol 2. 4th ed. WB Saunders Co. Philadelphia 1993:1291-1319.
4. Boss GR, Seegmiller JE. Hypereuricemia and gout: Classification, complication and management. N Eng J Med 1979;300(26):1439-68.
5. Campion EW, Glyn RJ, de Larry LO. Asymptomatic Hyperuricemia: Risks and Consequences in the Normative Aging Study. Am J Med 1987;82:421-6.
6. Wernick R, Wrinkler C, Campbell S. Tophi as the initial manifestation of gout: Report of six cases and review the literature. Arch Intern Med 1992;152:873-6.
7. Dykman D, Simon EE, Avioli L. Hyperuricemia and Uric Acid Nephropathy. Arch Intern Med 1987;147:1341-5.
8. Star VL, Hochberg MC. Gout: Prevention and Management. Medical Progress 1994;May:19-25.
9. Emerson BT. The Management of Gout. N Eng J Med 1996;334(7):445-51.
- Serangan inflamasi sendi yang akut atau kronik berulang yang disebut artritis gout
- Akumulasi deposit kristal pada sendi, tulang, jaringan lunak atau rawan sendi yang disebut tofus.
- Gangguan fungsi ginjal yang disebut nefropati gout
- Batu asam urat di saluran kemih.
Sedangkan hiperurisemia adalah peningkatan kadar asam urat sampai 2 kali simpang baku diatas nilai normal, yaitu pada laki-laki diatas 7 mg/dl dan pada wanita diatas 6 mg/dl. Kadar rata-rata asam urat dalam serum tergantung pada usia dan jenis kelamin. Pada prepubertas, kadar asam urat serum rata-rata adalah 3,5 mg/dl. Pada laki-laki, akan terjadi peningkatan kadar asam urat serum secara bertahap setelah pubertas sampai mencapai 5,2 mg/dl. Pada wanita, tidak akan ada peningkatan kadar asam urat serum sampai mencapai menopause. Pada pramenopause, kadar asam urat serum rata-rata hanya 4 mg/dl dan meningkat menjadi 4,7 mg/dl setelah menopause.
Kata gout berasal dari kata gutta, yang berarti tetesan, kartena pada jaman dahulu, gout dianggap sebagai akibat adanya tetesan jahat kedalam persendian. Gout disebut juga sebagai the king of diseases dan the disease of kings. Hal ini dihubungkan dengan beberapa nama orang terkenal yang menderita penyakit tersebut, yaitu Alexander the Great, Queen Anne, Leonardo da Vinci, Benyamin Franklin dan lain sebagainya.
Penyakit gout sudah lama dikenal manusia. Pada abad ke-5 sebelum Masehi, Hipocrates telah mendeskripsikannya dan menyebutnya sebagai podagra (podos= kaki; agra= mencengkeram). Deskripsi Hipocrates tersebut disusun dalam 6 aforisma, yaitu :
1. Eukunoid tidak akan diserang gout dan tidak akan menjadi botak.
2. Wanita tidak akan diserang gout sampai haidnya berhenti
3. Orang muda tidak akan diserang gout sebelum melakukan hubungan seksual
4. Pada serangan gout, peradangan akan pulih dalam 40 hari
5. Pembengkakan dan nyeri pada sendi, baik karena gout maupun karena regangan akan pulih dengan cara perendaman didalam air dingin.
6. Serangan gout akan meningkat pada musim gugur dan musim semi.
Pada abad ke-1, Seneca mendeskripsikan gout sebagai penyakit yang bersifat familial. Pada abad ke-3, Galen telah menulis tentang tofi. Adanya kristal didalam tofi, pertama kali dilihat oleh Anthonie van Leeuwenhoek pada tahun 1679. Pada tahun 1814, diketahui bahwa kolkisin, suatu komponen dari Colchicum autumnale sebagai obat yang efektif pada gout akut. Pada tahun 1961, Mc Carty mendemonstrasikan adanya kristal monosodium urat didalam cairan sendi yang terserang gout dan pada tahun 1979, Schumacher juga mendemosntrasikan adanya kristal monosodium urat pada sendi-sendi lain yang tidak terserang gout pada penderita gout. Adanya kelainan enzim pada penderita gout, pertama kali diketahui pada tahun 1967, dimana Kelley, dkk, menemukan adanya defisiensi enzim HGPRT (hipoxanthine-guanine phosphoribosyltrans-ferase). Kemudian pada tahun 1972, Sperling menemukan adanya aktifitas berlebih enzim PRPP (5-phosphoribosyl-1-pyrophosphat) sintetase yang mengakibatkan produksi berlebih asam urat.
EPIDEMIOLOGI
Insidens gout didalam populasi di Inggris, berkisar antara 0,2-0,35 per 1000 penduduk sedangkan prevalensinya berkisar antara 2-2,6 per-1000 penduduk. Insidens ini akan meningkat sesuai dengan umur dan peningkatan kadar asam urat didalam serum. Pada laki-laki, baik insidens maupun prevalensinya lebih tinggi daripada wanita. Di Amerika Serikat, prevalensi gout diperkirakan 13,6 per-1000 pada laki-laki dan 6,4 per-1000 pada wanita. Di Asia Tenggara dan Pasifik, hiperurisemia dan gout lebih sering ditemukan. Insidens tertinggi didapatkan pada bangsa Maori di New Zealand, yaitu 10/100 orang. Hal ini dipengaruhi oleh bersihan asam urat di ginjal yang rendah, konsumsi alkohol yang tinggi serta obesitas.
Insidens dan prevalensi gout di Indonesia, masih belum diketahui secara pasti. Penelitian Darmawan di Bandungan, Jawa Tengah mendapatkan 24% laki-laki dan 11,7% wanita menderita hiperurisemia dan 8% orang dewasa diatas 15 tahun menderita artritis gout. Penelitian Tehupeiory di Sinjai, Sulawesi Selatan mendapatkan prevalensi hiperurisemia adalah 10% pada laki-laki dan 4% pada wanita.
METABOLISME PURIN
Asam urat merupakan hasil akhir metabolisme purin pada manusia dan kera besar. Pada mammalia lain, asam urat akan diubah menjadi alantoin karena mereka mempunyai enzim urikase.Basa purin disusun oleh 2 cincin yang berfusi, yaitu cincin segi-6 pirimidin dan cincin segi-5 imidazol. Ada 5 basa purin yang penting, yaitu adenin, guanin, hipoxantin, xantin dan asam urat. Bila basa purin bergabung dengan gula pentosa, maka akan dibentuk nukleosida dan bila nukleosida mengandung fosfat, maka akan dibentuk nukleotida.
Biosintesis purin dimulai dari pembentukan 5-fosforibosil-1-pirofosfat (PRPP) dari ribosa-5-fosfat yang dikatalisis oleh enzim PRPP-sintetase. Kemudian PRPP akan bereaksi dengan glutamin membentuk fosforibosil-amin. Berikutnya akan terjadi serangkaian reaksi sampai terbentuk basa purin yang pertama yaitu asam inosinat (inosin-monofosfat, IMP). IMP akan mengalami oksidasi dan aminasi sehingga akhirnya terbentuklah asam adenilat (adenosin-monofosfat, AMP) yang merupakan cikal bakal adenin dan asam guanilat (guanosin-monofosfat, GMP) yang merupakan cikal bakal guanosin.
Alternatif lain pada sintesis nukleotida purin, melibatkan enzim adenilfosforibosiltransferase dan hipoxantin-guanin fosforibnosiltransferase (HGPRT) yang mengkatalisis reaksi antara PRPP dengan basa purin yang bersangkutan membentuk nukleotidanya.
Produksi asam urat tergantung pada metabolisme nukleotida purin dan fungsi enzim xantin-oksidase. Xantin-oksidase banyak didapat didalam hati. Diduga metabolit purin diangkut ke hati dan mengalami oksidasi menjadi asam urat.
Asam urat merupakan asam lemah yang akan terionisasi pada pH normal didalam darah dan jaringan membentuk ion urat. Dalam bentuk terionisasi, urat akan membentuk garam dengan berbagai kation, tetapi 98% asam urat ekstraseluler akan membentuk garam monosodium urat (MSU). Pembentukan kristal MSU-monohidrat (MSUM) memegang peran yang sangat penting pada patogenesis artritis gout. Berbagai faktor yang berperan pada pembentukan kristal MSUM adalah konsentrasi MSU di tempat terjadinya kristal, temperatur lokal dan substansi yang mempertahankan adanya urat didalam cairan sendi terutama proteoglikan. Konsentrasi MSU didalam cairan sendi selalu berada dalam keadaan seimbang dengan konsentrasinya didalam plasma. Penurunan kadar air didalam cairan sendi, akan meningkatkan kadar MSU didalam cairan sendi.
Kelarutan garam urat dan asam urat sangat penting pada pembentukan kristal. Garam urat lebih mudah larut didalam plasma, cairan sendi dan urin daripada didalam air. Walaupun demikian, pada kadar 7,0 mg/dl, plasma menjadi supersaturasi. Didalam urin, kelarutan asam urat akan meningkat bila pH >4. Untuk mempertahankan homeostasis, urat harus dieliminasi dari tubuh karena manusia tidak memiliki enzim urikase. Kira-kira 2/3 urat yang diproduksi akan dibuang lewat ginjal dan sisanya dibuang lewat saluran cerna.
Ekskresi urat melalui ginjal melalui jalan yang kompleks, yaitu melalui 4 tahap, yaitu filtrasi glomeruler, reabsorbsi tubuler, sekresi tubuler dan reabsorbsi pasca-sekresi. Pada filtrasi glomeruler, 100% urat didalam plasma akan difiltrasi, tetapi kemudian 98% akan direabsorbsi di tubulus proksimal. Reabsorbsi urat di tubulus proksimal beerlangsung melalui mekanisme transport aktif dan sangat berhubungan dengan reabsorbsi Natrium. Peningkatan reabsorbsi Natrium akan menyebabkan bersihan urat menurun. Sebaliknya pada penyakit tubulus proksimal, seperti Sindrom Fanconi, akan terjadi hambatan reabsorbsi urat, akibatnya akan timbul hiperurikosuria dan hipourisemia. Pada sekresi tubulus, 50% urat akan disekresikan kembali, tetapi kemudian sekitar 40% akan direabsorbsi kembali, sehingga total yang diekskresi adalh 10% dari filtrat urat di glomerulus. Berbagai zat kimia yang diketahui menurunkan ekskresi urat di ginjal karena menghambat sekresi tubulus adalah laktat, -hidroksibutirat, asetoasetat dan obat anti-tuberkulosis, misalnya pirazinamid.
ETIOLOGI HIPERURISEMIA
Hiperurisemia dapat terjadi akibat produksi yang berlebih (overproduction) atau sekresi yang berkurang (undersecretion). Produksi berlebih dapat diakibatkan asupan yang berlebih (eksogen) atau endogen. Sedangkan sekresi berkurang biasanya diakibatkan oleh gangguan sekresi di ginjal. Pada umumnya, penyebab hiperurisemia dan gout adalah sekresi berkurang, tetapi tidak jarang dikombinasi dengan asupan purin eksogen yang berlebih.
Salah satu kelainan herediter yang menyebabkan produksi asam urat berlebih adalah defisiensi enzim HGPRT. Kelainan ini bersifat pautan-X. Pada kelainan yang sedang, hanya didapatkan produksi berlebih asam urat, tetapi pada kelainan yang berat seperti pada sindrom Lesch-Nyhan, akan disertai ganggaun susunan saraf pusat yang mengakibatkan retardasi mental, spastisitas dan korea-atetosis. Defisiensi HGPRT akan menyebabkan penggunaan PRPP menurun dan semua hipoxantin akan didegradasi.
Kelainan herediter lain yang juga menyebabkan produksi asam urat berlebih adalah aktifitas berlebih enzim PRPP-sintetase, suatu kelainan yang juga bersifat pautan-X, dimana wanita pembawa gen ini biasanya bersifat asimtomatik.
Beberapa kelainan lain yang juga akan menyebabkan produksi asam urat berlebih adalah intoleransi fruktosa, penyakit penimbunan glikogen dan defisiensi glukosa-6-fosfat. Pada kelainan-kelainan tersebut, akan diproduksi laktat dalam jumlah yang berlebih, sehingga ekskresi urat menurun dan hiperurisemia semakin berat.
Pada sekresi urat berkurang, faktor ginjal memegang peranan yang penting. Pada sebagian besar penderita dengan sekresi urat yang berkurang, tidak mengalami gangguan fungsi ginjal yang lain, oleh sebab itu diduga ada faktor herediter yang mempengaruhi bersihan urat.Faktor didapat yang berperan pada sekresi urat berkurang adalah alkoholisme, obesitas dan keracunan timah. Pada alkoholisme, terjadi perubahan keseimbangan antara piruvat dan laktat, sehingga konsentrasi laktat didalam plasma meningkat dan ekskresi urat akan menurun. Selain itu, pada alkoholisme juga terjadi degradasi berlebih nukleotida adenin, sehingga terjadi produksi berlebih asam urat. Pada obesitas, juga terjadi penurunan ekskresi urat melalui ginjal, tetapi mekanismenya belum diketahui secara pasti. Keadaan ini akan makin berat bila disertai peningkatan asupan purin dan alkohol. Pada keracunan timah hitam, sekresi urat yang menurun biasanya dihubungkan dengan nefropatinya.
Obat yang juga mempengaruhi ekskresi urat lewat ginjal adalah salisilat. Pada dosis rendah obat ini menghambat sekresi tubulus, sehingga mengakibatkan hiperurisemia tetapi pada dosis tinggi juga akan menghambat reabsorbsi tubulus sehingga akan menyebabkan hiperurikosuria.
PATOGENESIS
Pada umumnya, serangan akut artritis gout disebabkan oleh pembentukan kristal MSUM. Walaupun penglepasan kristal dari deposist subsinovialnya juga dapat terjadi pada artritis gout, tetapi hal ini lebih sering terjadi pada artropati akibat kristal kalsium pirofosfat dihidrat (CPPD).
Kristal MSUM yang dibentuk in vivo, biasanya akan dibungkus oleh protein. Bila pembungkusnya adalah IgG, maka IgG ini akan bereaksi dengan reseptor Fc pada permukaan sel fagosit dan merangsang fagositosis dan pembentukan fagolisosom. Enzim-enzim fagolisosomal akan melepaskan IgG dari permukaan kristal, akibatnya ikatan hidrogen pada permukaan sel akan menyebabkan membranolisis fagolisosom. Pada proses ini akan dilepaskan berbagai mediator inflamasi, seperti faktor kemotaktik, enzim lisosomal, eikosanoid (terutama PgE2 dan LTB4), IL-1 dan IL-6, radikal oksigen dan kolagenase. Produksi eikosanoid akan melepaskan protein-pengaktif fosfolipase, sehingga akan dilepaskan fosfolipase-A. Fosfolipase-A berperan aktif dalam pemecahan asam lemak dari membran fosfolipid dan proses ini hanya dapat dihambat oleh kolkisin.
Selain dibungkus oleh IgG, kristal MSUM juga dapat dibungkus oleh apolipoprotein-E yang diproduksi oleh sel-sel pelapis sinovial. Apo-E ternyata mempunyai kemampuan untuk menghambat fagositosis dan respons seluler akibat kristal MSUM.
Di ginjal, dapat dibentuk 2 macam kristal urat, yaitu kristal MSUM yang dapat terbentuk pada pH fisiologik dan kristal asam urat yang dapat terbentuk di saluran pengumpul (collecting duct) bila pH urin turun. Di jaringan ginjal dapat terbentuk mikrotofi akibat gout dan hiperurisemia. Konsentrasi asam urat yang tinggi didalam urin dapat menyebabkan nefropati obstruktif akibat pembentukan kristal asam urat yang berlebih. Sel-sel pelapis tubulus dapat memfagositosis kristal MSUM dan asam urat dan mengakibatkan keadaan patologik lokal di tempat itu. Keadaan ini sering terjadi pada sindrom lisis tumor.
GAMBARAN KLINIK ARTRITIS GOUT
Gambaran artritis gout, dapat dibagi dalam 4 stadium, yaitu hiperurisemia asimtomatik, artritis gout akut, gout interkritikal dan gout kronik bertofus.
Pada hiperurisemia asimtomatik, terjadi peninggian kadar asam urat darah tanpa disertai gejala artritis, tofus maupun batu urat di saluran kemih. Pada pria, stadium ini biasanya muncul setelah pubertas, sedangkan pada wanita muncul setelah menopause. Tetapi pada defek enzim, kelainan dapat timbul sejak lahir.
Stadium artritis gout akut, ditandai oleh serangan artritis yang eksplosif disertai nyeri yang hebat, kemerahan dan terasa panas. Serangan awal, 60% terjadi pada sendi MTP I, terjadi pada malam hari sehingga dapat membangunkan penderita dari tidurnya. Serangan ini akan mencapai puncaknya dalam waktu yang singkat dan akan hilang sendiri dalam waktu 10 hari tanpa pengobatan. Serangan akut dapat berlangsung lebih lama bila pengobatannya tidak adekuat, misalnya dengan pemberian alopurinol ataau probenesid. Kadar asam urat darah tidak selalu tinggi selama serangan akut, malah dalam satu penelitian didapatkan kadar asam urat yang renadah pada 12,5% kasus.
Stadium gout interkritikal, merupakan interval diantara 2 serangan akut. Ada penderita yang tidak pernah mengalami serangan kedua, sementara penderita menglami serangan berikutnya setelah 5-10 tahun. Umumnya serangan berikut terjadi setelah 6 bulan – 2 tahun setelah serangan pertama. Sifat serangan ulangan adalah poliartikular, lebih berat, lebih lama dan dapat disertai demam.
Pada bentuk artritis gout kronik bertofus, sudah didapatkan pembentukan tofus. Biasanya tofus dibentuk setelah 11 tahun serangan pertama. Pembentukan tofus dipengaruhi oleh kadar asam urat darah, faktor setempat dan fungsi ginjal. Pada kadar asam urat 9,1 mg/dl, tidak pernah ditemukan tofus; pada kadar 10-11 mg/dl ditemukan tofus yang minimal dan pada kadar > 11 mg/dl ditemukan pembentukan tofus yang ekstensif. Tofus terdiri dari kristal MSUM yang dikelilingi reaksi inflamasi. Lokasinya biasanya pada tulang rawan, sinovial, tendon, jaringan lemak dan lain sebagainya. Pada gout sekunder akibat kelainan mielop[roliferatif, hanya ditemukan pembentukan tofus pada 0,5% penderita. Akibat pembentukan tofus, dapat terjadi deformitas sendi. Tofus juga dapat ditemukan ditempat lain di luar persendian, misalnya di miokard, katup mitral, sistem konduksi jantung, mata dan laring.
Gout dapat timbul bersamaan dengan berbagai penyakit lain, seperti obesitas, diabetes melitus, hipertrigliseridemia, hipertensi, aterosklerosis, EPH-gestosis dan alkoholiosme.
NEFROPATI GOUT
Setelah artritis gout, nefropati merupakan komplikasi tersering dari hiperurisemia. Ada 2 tipe nefropati pada gout, yaitu nefropati urat dan nefropati asam urat.
Pada nefropati urat, didapatkan deposisi kristal MSUM didalam jaringan interstitial ginjal. Secara histologik, kristal ini akan tampak di jaringan interstitium piramid dan medula ginjal yang dikelilingi oleh sel-sel raksasa. Lebih dari sepertiga penderita mengalami hipertensi. Selain itu juga dapat ditemukan proteinuria, penurunan laju filtrasu glomerulus dan penuirunan kemampuan pemekatan ginjal. Penurunan fungsi ginjal pada penderita gout juga turut diperberat oleh pemberian obat anti inflamasi non-steroid dan peningkatan umur. Selain itu peningkatan kadar asam urat darah diatas 13 mg/dl pada laki-laki atau diatas 10 mg/dl pada wanita turut berperan dalam proses perusakan ginjal.
Pada nefropati asam urat, kelainan ditimbulkan oleh peningkatan konsentrasi asam urat dalam urin. Kelainan ini dapat timbul dalam 2 berntuk, yaitu nefropati asam urat akut dan batu asam urat di ginjal.
Pada nefropati asam urat akut, terjadi gagal ginjal akut akibat presipitasi kristal asam urat di tubulus distal, duktus koligentes dan ureter. Kelainan ini ditandai oleh hiperurisemia diatas 20 mg/dl, oliguria atau anuria dan rasio asam urat urin dan kreatinin urin lebih dari 1,0. Berbagai kelainan yang sering menimbulkan keadan ini adalah lekemia atau limfoma yang diberikan kemoterapi, dan produksi berlebih asam urat pada gangguan enzim seperti defisiensi enzim HGPRT.
Batu asam urat dapat terjadi pada 10-25% penderita goiut, 1000 kali lebih sering dibandingkan kejadiannya pada populasi umum. Kejadian ini meningkat menjadi 50% pada penderita gout dengan kadar asam urat darah diatas 13 mg/dl atau ekskresi asam urat urin lebih dari 1100 mg/dl. Berbagai jenis batu yang lain juga dapat ditemukan pada penderita gout, terutama batu kalsium.
GAMBARAN RADIOLOGIK
Pada stadium akut, sering tidak ada gambaran spesifik pada pemeriksaan radiologik, selain pembengkakan jaringan lunak. Pemeriksaan ini berguna untuk membedakan gout dengan kondrokalsinosis atau periartritis kalsifik. Pada stadium kronik, pemeriksaan radiologik dapat berguna, karena akan memperlihatkan gambaran erosi tulang yang berbentuk bulat atau lonjong dengan tepi yang sklerotik. Selain itu kadang-kadang dapat ditemukan perkapuran didalam tofi.
LABORATORIUM
Diagnostik pasti artritis gout dapat ditegakkan bila didapatkan adanya kristal MSUM didalam cairan sendi. Untuk pemeriksaan ini hanya dibutuhkan 1 tetes cairan sendi dan langsung dilihat dibawah mikroskop cahaya. Kristal akan tampak berbentuk jarum intra atau ekstraselular. Dengan mikroskop polarisasi, diagnostik akan dapat ditegakkan lebih baik lagi, dimana kristal MSUM yang sejajar dengan aksis akan tampak kuning terang dan yang tegak lurus dengan aksis akan tampak biru. Hal ini akan tampak sebaliknya pada kristal pirofosfat yang didapatkan pada penderita pseudogout (calcium pyrophosphate deposition disease).
Cairan sendi pada penderita gout akan menunjukkan gambaran makroskopik keruh dengan jumlah lekosit 20.000-100.000/ml. Untuk membedakan dengan cairan sendi pada artritis septik, harus dilakukan kultur cairan sendi. Pemeriksaan kadar asam urat darah, sangat terbatas nilainya dalam diagnosis artritis gout, karena sering didapatkan kadarnya dalam batas normal pada stadium akut. Selain kadr asam urat darah, juga harus diperiksa kadar asam urat urin 24 jam. Bila kadr asam urat urin lebih dari 750-1000 mg/24 jam dengan diet biasa, hal ini menunjukkan adanya produksi asam urat yang berlebih. Pemeriksaan laboratorium lain yang juga harus dilakukan pada penderita gout adalah gula darah, ureum, kreatinin dan profil lipid darah.
DIAGNOSIS
Untuk mendiagnosis artritis gout, digunakan kriteria American Rheumatism Association (ARA), yaitu :
A. Terdapat kristal monosodium urat didalam cairan sendi, atau
B. Terdapat kristal monosodium urat didalam tofi, atau
C. Didapatkan 6 dari 12 kriteria berikut :
1. Inflamasi maksimum pada hari pertama,
2. Serangan artritis akut lebih dari 1 kali,
3. Artritis monoartikular,
4. Sendi yang terkena bewarna kemerahan,
5. Pembengkakan dan sakit pada sendi metatarso-falangeal I,
6. Serangan pada sendi metatarsofalangeal unilateral,
7. Serangan pada sendi tarsal unilateral,
8. Adanya tofus,
9. Hiperurisemia,
10. Pada gambaran radiologik, tampak pembengkak an sendi asimetris,
11. Pada gambaran radiologik, tampak kista subkortikal tanpa erosi,
12. Kultur bakteri cairan sendi negatif.
Diagnosis banding terutama dengan artritis monoartikular lainnya, seperti artritis akibat kristal pirofosfat, artritis septik dan sebagainya.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan gout, meliputi 3 bagian, yaitu :
1. Pengobatan fase akut
2. Pengobatan jangka panjang untuk mengatasi hiperurisemia dan mencegah komplikasi
3. Pencegaharan serangan akut gout.
Pengobatan Fase Akut
Kolkisin merupakan obat pilihan untuk mengatasi artritis gout akut. Obat ini mempunyai efek menghambat motilitas dan asadesi netrofil, mengurangi pelepasan eikosanoid PGE2 dan LTB4 oleh monosit dan netrofil dengan cara menghambat fosfolipase-A2, mengubah kemotaksis fagosit.
Pada artritis gout akut, kolkisin diberikan 0,5 mg/ jam sampai tercapai perbaikan nyeri dan inflamasi, atau timbul toksisitas gastrointestinal, yaitu muntah dan diare, atau tercapai dosis maksimal perhari, yaitu 8 mg. Pada gangguan fungsi hati dan ginjal, dosis kolkisin harus diturunkan. Bila GFR kurang dari 50-60 ml/menit, diberikan kolkisin dengan dosis setengah dari dosis normal.
Bila didaptkan komplikasi pada saluran cerna atau timbul serangan akut pasca operasi atau pemberian oral yang tidak efektif, dapat dipertimbangkan pemberian kolkisin intravena, tetapi harus berhati-hati karena sangat btoksik. Wallace dan Singer memberikan beberapa patokan pada pemberian kolkisin intravena, yaitu :
1. Pemberian dosis tunggal tidak boleh melebihi 3 mg, dan dosis kumulatif perhari tidak boleh lebih dari 4 mg.
2. Penderita tidak boleh mendapat kolkisin dengan cara apapun selama 7 hari setelah pemberian kolkisin intravena dosis penuh.
3. Dosis harus dikurangi dan bila perlu hanya setengah dosis pada keadaan gangguan fungsi hari dan ginjal atau pada orang tua walaupun fungsi ginjal normal.
4. Pemberian kolkisin intravena merupakan kontraindikasi mutlak pad gabungan kelainan ginjal dan hati, GFR kurang dari 10 mg/menit dan obstruksi bilier ekstrahepatik. Kontraindikasi relatif pemberian kolkisin intravena adalah supresi sumsum tulang dan pemberian kolkisin peroral sesaat sebelumnya. Sebelum disuntikkan, kolkisin harus diencerkan dulu dalam 20 ml dekstrosa 5% dan diberikan perlahan-lahan dalam waktu 10-20 menit.
Obat lain yang dapat diberikan pada stadium akut adalah obat anti inflamasi non-steroid (OAINS). Walaupun obat ini lebih kurang toksik dibandingkan dengan kolkisin, tetapi efek sampingnya cukup banyak terutama pada saluran cerna. Selain itu kortikosteroid juga dapat dipilih bila terdapat kontraindikasi pemberian kolkisin dan OAINS. Keburukan obat ini adalah mudah menimbulkan relaps. Dosis pada stadiumn akut adalah prednison 20-40 mg/hari serlama 3 hari, kemudian dosis diturunkan secara bertahap selama 1-2 minggu. Pemberian kortikosteroid intrartikular dapat dipertimbangkan bila terdapat serangan akut pada sendi-sendi besar. Dalam hal ini harus diyakini benar tidak ada infeksi pada sendi yang akan disuntik.
Pengobatan Hiperurisemia
Diet rendah purin memegang peranan penting untuk mengatasi hiperurisemia. Pada hiperurisemia asimtomatik, biasanya tidak perlu diberikan obat-obatan kecuali bila kadar asam urat darah lebih dari 9 mg/dl. Sebaliknya pad penderita gout, kadar asam urat darah harus dipertahankan dalam batas normal.
Obat-obat yang dapat menurunkan kadar asam urat darah dapat dibagi 2, yaitu golongan urikosurik dan golongan penghambat xantin-oksidase.
Obat golongan urikosurik yang terpenting adalah probenesid. Obat ini bekerja dengan cara menghambat reabsorbsi asam urt di tubuluh secara kompetitif, sehingga ekskresi asam urat melalui ginjal ditingkatkan. Dosis awalnya adalah 0,5 mg/hari dan secara bertahap dapat ditingkatkan sampai mencapai 1-3 mg/hari dalam dosis terbagai 2-3 kali/hari. Selama pemberian probenesid harus dihindari pemberian asetosal, karena akan menambah kristalisasi asam urat. Obat golongan urikosurik tidak boleh diberikan bila produksi urin kurang dari 1400 ml/24 jam. Selain itu, pH urin harus dipertahankan alkalis dengan cara banyak minum dan pemberian Na-bikarbonat 4 kali 500 mg/hari. Pemberian probenesid dikontraindikasikan bila didapatkan produksi dan ekskresi asam urat yang berlebih, riwayat batu ginjal, volume urin berkurang dan hipersensitif terhadap probenesid.
Obat golongan inhibitor xantin-oksidase (alopurinol), merupakan obat yang poten, mencegah konversi hipoxantin dan xantin menjadi asam urat. Akibatnya kadar kedua zat itu akan meningkat dan akan dibuang melalui ginjal.
Indikasi pemberian alopurinol adalah :
1. Penderita yang tidak memberikan respons adekuat dengan obat golongan urikosurik, misalnya pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal,
2. Penderita yang hipersensitif dan intoleran terhadap obat golongan urikosurik,
3. Penderita dengan batu urat di ginjal,
4. Penderita dengan tofus yang besar, yang memerlukan pengobatan kombinasi alopurinol dengan urikosurik,
5. Hiperurisemia sekunder karena penyakit mieloproliferatif, dapat diberikan alopurinol sebelum pemberian sitostatika.
Dosis rata-rata alopurinol adalah 300 mg/hri, tetapi pada orang tua dan penderita dengan GFR dibawah 50 ml/menit, dapat dimulai dosis 100 mg/hari. Bila dengan dosis 400 mg/hari tidak menunjukkan respons yang adekuat, harus dicari penyebab hiperurisemia yang lain untuk diatasi lebih dulu, sebelum menaikkan dosis alopurinol.
Pencegahan Serangan Artritis Gout Akut
Untuk mencegah serangan akut, dapat diberikan kolkisin dengan dosis 1-2 kali 0,5 mg/hari, baik pada penderita dengan huperurisemia maupun pada penderita dengan kadar asam urat darah yang normal. Obat ini dapat diberikan sampai 12 bulan setelah serangan akut yang terakhir.
Selain itu, berbagai penyebab hiperurisemia juga harus dikoreksi, yaitu :
1. Hindari pemakaian obat-obatan yang dapat meningkatkan kadar asam urat darah, seperti diuretika tiazid, asetosal dosis rendah, fenilbutazon, pirazinamid dan sebaginya.
2. Usahakan volume urin 1 ml/menit.
3. Koreksi obesitas dengan diet yang ketat.
4. Hindari alkohol, karena alkohol menurunkan ekskresi asam urat; selain itu bir juga mengandung purin.
5. Hindari makanan yang mengandung tinggi purin.
DAFTAR PUSTAKA
1. Cohen MG, Emerson BT. Gout. In: Klippel JH, Dieppe PA (eds). Textbook of Rheumatology. 1st ed. Mosby-Year Book Ltd. London 1994:7.12.1-16.
2. Tehupeiory ES. Gouty Arthritis and Uric Acid Distribution in Several Ethnic Groups in Ujung Pandang. Tesis. Universitas Hasanaudin, Ujung Pandang 1992.
3. Kelley WN, Schumacher R. Gout. In: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB (eds). Textbook of Rheumatology. Vol 2. 4th ed. WB Saunders Co. Philadelphia 1993:1291-1319.
4. Boss GR, Seegmiller JE. Hypereuricemia and gout: Classification, complication and management. N Eng J Med 1979;300(26):1439-68.
5. Campion EW, Glyn RJ, de Larry LO. Asymptomatic Hyperuricemia: Risks and Consequences in the Normative Aging Study. Am J Med 1987;82:421-6.
6. Wernick R, Wrinkler C, Campbell S. Tophi as the initial manifestation of gout: Report of six cases and review the literature. Arch Intern Med 1992;152:873-6.
7. Dykman D, Simon EE, Avioli L. Hyperuricemia and Uric Acid Nephropathy. Arch Intern Med 1987;147:1341-5.
8. Star VL, Hochberg MC. Gout: Prevention and Management. Medical Progress 1994;May:19-25.
9. Emerson BT. The Management of Gout. N Eng J Med 1996;334(7):445-51.
Langganan:
Komentar (Atom)