Osteoartritis (OA) merupakan jenis artritis yang paling sering dijumpai baik di Indonesia1-3 maupun di seluruh dunia4. Penderita OA mempunyai keluhan nyeri sendi yang khas yaitu nyeri yang bertambah berat pada waktu menopang berat badan atau waktu aktivitas, yang membaik bila diistirahatkan, selain itu penderita mengeluh pula rasa kaku pagi singkat serta rasa pegal bila sendi lama diistirahatkan. Pada pemeriksaan fisik selalu ditemukan nyeri tekan, pembengkakan tulang (bony enlargment) , krepitasi dengan/ tanpa keterbatasan gerak sendi. Berbeda dengan artritis reumatoid atau jenis artritis lainnya maka bila ada inflamasi biasanya ringan dan terlokalisir pada sendi tersebut. Penyebab OA hingga saat ini belum dikertahui secara pasti, walaupun demikian diketahui keterlibatan beberapa faktor penting pada patogenesis OA , seperti tekanan biomekanik pada rawan sendi dan tulang subkondral, perubahan biomekanik pada rawan sendi artikuler/membran sinovia serta faktor genetik5
Pengobatan yang dapat menyembuhkan OA sampai saat ini belum ditemukan. Pengobatan lebih ditujukan pada pengurangan nyeri, menjaga atau mempertahankan mobilitas dan mencegah terjadinya gangguan fungsi, memperbaiki kualitas hidup dan mencegah terjadinya efek toksik dari obat6-7.
Pengobatan non-farmakologik
Komponen pengobatan non-farmakologik dapat dilihat pada tabel 18.
Penyuluhan pada pasien dan bila memungkinkan penyuluhan pada keluarga, teman dan caregivers lainnya merupakan bagian yang intergral dalam pengobatan pasien OA Di Amerika Serikat maka suatu program yang disebut Arthritis Foundation-Self Management Program yang telah pula direkomendasi oleh American College of Rheumatology (ACR) yang bertujuan meningkatkan rasa percaya diri pasien, ternyata telah berhasil menurunkan keluhan nyeri sendi , kunjungan ke dokter, aktivitas fisik dan kualitas hidup total penderita OA9. Penyuluhan tambahan dengan menggunakan berbagai materi seperti video, brosur dan majalah sudah banyak dilakukan di berbagai negara.
Pendekatan non-farmakologik lainnya berupa dukungan sosial seperti kontak langsung melalui telpon secara periodik telah dilakukan di beberapa negara. Kontak melalui telpon ini dilakukan oleh tenaga nonmedik yang terlatih, sedangkan masalah yang dibicarakan antara lain nyeri sendi, obat, kepatuhan berobat, toksisitas obat, rencana kunjungan berikutnya dan kendala yang dihadapi untuk datang ke klinik. Hasilnya terdapat perbaikan rasa nyeri dan status funsional dengan biaya pengobatan yang relatif lebih murah10.
Penurunan Berat Badan terutama penderita OA lutut dan panggul yang obese dan berat badan berlebih ternyata memberi perbaikan yang nyata yang terlihat dari perbaikan dari index Laquesne11.
Penderita OA ekstremitas bawah dapat mengalami keterbatasan dalam aktifitas harian, seperti berjalan, mandi, berpakaian, menggunakan toilet, dan mengerjakan pekerjaan rumah-tangga. Pada keaadan ini maka fisioterapi dan terapi okupasi sangat berperan bagi penderita yang mengalami gangguan fungsional. Fisioterapist akan menilai kekuatan otot, stabilitas sendi dan keterbatasan fungsi: memberikan rekomendasi penggunaan berbagai modalitas, seperti pemanasan, memberikan program latihan untuk mempertahankan atau memperbaiki luas gerak sendi.meningkatkan kekuatan otot dan menyarankan penggunaan alat bantu seperti cane,crutches, walker untuk meningkatkan mobilitas. Petugas terapi okupasi dapat membuat program bagi pasien untuk melakukan proteksi sendi yang tepat dan konservasi energi, pengunaan bidai dan alat bantu lainnya untuk meningkatkan fungsi sendi8.
Kelemahan otot quadricep merupakan keadaan yang sering dijumpai pada penderita OA lutut yang kemudian akan menjurus pada atrofi disuse, hal ini diakibatkan oleh kurangnya penggunaan otot tersebut pada sisi lutut yang sakit. Kelemahan otot quadricep merupakan pula faktor risiko OA lutut , dimana stabilitas sendi lutut berkurang dan kemampuan otot untuk meredam beban menurun12. Keuntungan latihan penguat otot quadricep dan latihan aerobik untuk pasien OA telah terbukti dapat mengurangi rasa nyeri dan keterbatasan fungsi13.
Keuntungan penggunaan tongkat (pada sisi kontralateral dari lutut yang terserang) ialah mengurangi tekanan beban pada sendi yang disertai dengan berkurangnya rasa nyeri dan perbaikan fungsi6-7. Penggunaan insole pada sepatu untuk koreksi faktor biomekanik abnormal yang terjadi pada penderita deformitas varus ternyata sangat berguna bagi penderita14.
Tabel 1. Terapi Nonfarmakologik pada penderita Osteoartritis
Penyuluhan penderita
Self-management programs
Dukungan sosial melalui telpon langsung
Penurunan Berat Badan
Program latihan aerobik
Terapi Fisik : latihan luas gerak sendi
Latihan penguat otot
Alat bantu untuk ambulasi
Patelar taping
Penggunaan alas kaki yang tepat
Lateral-wedged insoles (untuk genu varus)
Terapi Okupasi
Proteksi sendi dan kosevasi energi
Alat bantu untuk aktivitas kehidupan sehari-hari
Pengobatan Farmakologik
Pada penatalaksanaan osteoartritis maka pengobatan farmakologik tidak dapat dipisahkan dari pengobatan non-farmakologik yang harus dilakukan secara bersama sepanjang pengobatan. Pengobatan untuk mengatasi nyeri lebih efektif apabila digabung dengan pengobatan non-farmakologik
Pada tabel 2 dibawah ini dapat dilihat berbagai modalitas pengobatan farmakologik8.
Tabel 2. Terapi farmakologik untuk pasien osteoartritis
Oral
Acetaminofen
Inhibitor COX-2 spesifik
OAINS non-selektif ditambah misoprostol atau inhibitor pompa proton
Salisilat nonasetilat
Analgesik murni Tramadol
Opioid
Intraartikuler
Glukokortikoid
Hialuronan
Topikal
Capsaicin
Metilsalisilat
Analgetik sederhana. Untuk sejumlah pasien OA dengan nyeri sendi yang ringan sampai sedang maka penggunaan analgesik sederhana seperti asetaminofen dapat mengurangi rasa nyeri sebanding dengan OAINS15. Penggunaan obat ini untuk mengurangi inflamasi pada OA lutut ternyata kurang memberikan hasil. Dosis asetaminofen tidak boleh melebihi 4 gm/hari. Pada penggunaan jangka lama perlu berhati-hati pada efek toksik, misalnya pada penderita pengguna warfarin maka asetaminofen dapat memperpanjang waktu paruh warfarin yang berakibat memanjangnya waktu protrombin16. Efek toksik pada hati jarang terjadi bila dosis tidak melebihi 4 gm/hari , tetapi kewaspadaan perlu ditingkatkan pada penderita yang nyata menderita penyakit hati17. Obat ini merupakan obat analgetik pilihan pada keadaan gangguan ginjal18.
Topikal. Pada penderita OA lutut dengan nyeri ringan sampai sedang tidak responsif dengan acetaminofen serta tidak menginginkan terapi sistemik lainnya, maka penggunaan obat topikal ( krem capsaicin atau metilsalisilat) mungkin berguna sebagai terapi tambahan atau monoterapi. Krem capsaicin sebaiknya dioleskan pada sendi yang sakit sebanyak 4 kali sehari: sebagian penderita mungkin merasa seperti terbakar pada lokasi yang dioleskan tetapi tidak sampai menghentikan terapi19.
Pertimbangan penggunaan OAINS. Untuk penderita yang dengan cara-cara diatas ternyata gagal dalam pengurangan gejala nyeri secara adekuat , maka penggunaan bahan farmakologik alternatif atau tambahan perlu dipertimbangkan. Pemilihan obat tersebut sebaiknya didasarkan atas ada/tidaknya faktor risiko terjadinya toksisitas gastrointestinal dan renal. Data epidemiologik menunjukkan bahwa pada penderita usia > 65 tahun,maka 20-30% dari semua angka perawatan rumah sakit serta kematian disebabkan oleh ulkus peptik yang dikaitkan dengan penggunaan OAINS. Pada penderita usia lanjut maka toksisitas gastrointestinal tersebut ternyata berhubungan erat dengan dosis OAINS. Faktor risiko untuk perdarahan GI atas pada pengguna OAINS ialah usia > 65 ahun, riwayat tukak peptik atau perdarahan GI atas, pengunaan bersama glukokortikoid atau antikoagulan oral, adanya penyakit penyerta, dan pengguna alkohol atau perokok. (tabel 3)20-21. Faktor risiko untuk terjadinya gagal ginjal yang reversible pada penderita penyakit ginjal (biasanya didefinisikan dengan melihat kadar kreatinin serum > 2mg/dl) yang medapat terapi OAINS antara lain usia >65 tahun, hipertensi dengan/tanpa gagal jantung kongestif, penggunaan bersama diuretik dan inhibitor angiotensin-converting enzim22.
Tabel 3. Faktor risiko untuk kejadian toksisitas gastrointestinal atas
Umur > 65 tahun
Adanya penyakit penyerta
Glukokortikoid oral
Riwayat penyakit tukak peptik
Riwayat perdarahan saluran pencernaan atas
Antikoagulan
Selain pertimbangan toksisitas pada GI dan ginjal maka ada pertimbangan lain pada pemilihan obat pada OA yaitu adanya comorbitas dan terapi yang digunakan bersamaan serta kemungkinan efek samping dan biaya pengobatan.
.
Pengobatan awal pada penderita dengan risiko tinggi gangguan GI.
Untuk pemilihan obat pada penderita OA yang mempunyai risiko tinggi gangguan GI seperti perdarahan, perforasi atau obstruksi yang tidak responsif dengan pengobatan yang tersebut diatas maka dapat dipertimbangkan pemberian OAINS yang inhibitor selektif-COX-2 seperti celecoxib dan rofecocib23-24. Penelitian endoskopik menunjukkan bahwa kedua obat ini mempunyai insidens ulkus gastrodudenal yang lebih rendah dibandingkan OAINS nonselektif25-27. Keuntungan lain dari OAINS yang inhibitor selektif-COX-2 ialah tidak terpengaruhnya agregrasi trombosit dan waktu perdarahan. Hal ini merupakan hal yang menguntungkan bagi penderita OA yang akan menjalani pembedahan pada masa pre/perioperatif karena tidak diperlukan penghentian obat (sedangkan pada pengguna OAINS nonselektif diperlukan waktu penghentian obat sampai 2 minggu pra-bedah).
Tidak terpengaruhnya agregrasi trombosit dan waktu perdarahan menguntungkan pula bagi para pengguna warfarin8.
Akan tetapi sebagaimana halnya dengan OAINS nonselektif maka inhibitor selektif-COX-2 dapat mengakibatkan toksisitas renal. Penggunaan pada pasien hipertensi, gagal jantung kongestif dan insufisiensi renal ringan sampai sedang harus diberikan secara hati-hati , serta tidak diperbolehkan diberikan pada penderita insufisiensi renal berat8. Pada penderita yang mempunyai riwayat alergi sulfonamide maka penggunaan celecoxib merupakan kontra-indikasi8.
Sebagai alternatif bagi inhibitor spesifik-COX-2 maka dapat digunakan OAINS nonselektif yang dikombinasi dengan obat gastroprotektif6-7,21. Telah diketahui bahwa efek samping serius GI atas pada pasien usia-lanjut sangat tergantung pada dosis. Oleh karena itu apabila OAINS nonselektif akan digunakan sebaiknya dimulai dengan dosis kecil (dosis analgetik) dan hanya ditingkatkan sampai dosis antiinflamasi apabila dengan dosis rendah tidak tercapai penurunan rasa nyeri yang adekuat. Pada pasien yang mempunyai risiko tinggi terjadinya efek samping serius GI atas maka obat gastroprotektif harus diberikan walaupun OAINS nonselektif diberikan dalam dosis rendah.
Obat gastroprotektif yang dianjurkan ialah misoprostol dengan dosis 20mg, 4x sehari, yang dapat menurunkan insidens ulkus, perforasi, perdarahan dan obstruksi sebesar 51 %28. Efek samping misoprostol ialah diare dan kembung yang biasanya berhubungan dengan dosis. Sebagai alternatif pengganti misoprostol dapat digunakan famotidin atau omeprazol29-31. Famotidin diberikan pada dosis tinggi, sedangkan omeprazol baik pada dosis 20 mg/hari maupun dalam dosis 40 mg/hari mempunyai efektivitas yang sama. Omeprazol belum disetujui oleh FDA untuk digunakan sebagai profilaksis, tetapi kenyataannya sudah digunakan secara luas.
Selain efek samping pada mukosa GI maka OAINS nonselektif menghambat agregrasi trombosit dan meningkatkan risiko untuk terjadinya perdarahan.
Salisilat nonasetilat (misalnya choline magnesium trisilikat,salsalat) tidak disertai dengan efek antiplatelet atau toksisitas renal, sehingga dapat dipertimbangkan diberikan pada penderita risiko tinggi. Akan tetapi adanya efek samping ototoksisitas dan toksisitas susunan saraf pusat pada dosis terapeutik membuat obat ini menjadi terbatas penggunaanya32.
Suntikan hialuronan intraartikuler. Pada berbagai uji klinik terbukti bahwa penyuntikan preparat hialuronan intrartikuler dapat mengurangi nyeri yang sebanding dengan OAINS oral33. Bila dibandingkan dengan suntikan glukokortikoid intraartikuler maka obat ini relatif sebanding bahkan sedikit lebih baik. Suntikan hialuronan intraartikuler diindikasikan pada penderita yang tidak responsif dengan pengobatan nonfarmalogik atau analgetik sederhana. Suntikan hialuronan intraartikuler dapat pula digunakan bagi penderita yang mempunyai kontra indikasi terhadap OAINS baik yang selektif maupun yang tidak selektif , yang tidak responsif dengan OAINS dan yang menunjukkan efek samping OAINS. Rasa nyeri ringan sampai sedang sering timbul pada lokasi suntikan yang hilang setelah bebarapa saat. Data yang menunjukkan berapa kali suntikan perlu diberikan agar tercapai efektivitas terbaik masih sangat terbatas, umumnya penyuntikan dilakukan seminggu sekali sebanyak 5 – 6 suntikan.
Suntikan glukokortikoid intraartikuler. Suntikan glukortikoid intrartikuler sangat membantu penderita OA lutut dengan nyeri akut disertai inflamasi lokal dan efusi sendi34. Aspirasi cairan sendi dilanjutkan dengan penberian suntikan preparat glukokortikoid (misalnya diberikan triamsinolon heksasampai 40 mg). Suntikan dapat digunakan sebagai monoterapi pada pasien tertentu atau sebagai terapi tambahan bagi penggunaan analgetik, OAINS nonselektif atau inhibitor spesifik-COX-2. Sendi yang disuntik/aspirasi harus menggunakan teknik asepsis dan cairan diperiksa untuk hitung sel. Pewarnaan gram dan biakan perlu dikerjakan bila ada dugaan infeksi. Pada beberapa pasien dapat terjadi sinovitis ringan sebagai reaksi terhadap kristal suspensi steroid, keadaan ini hanya bersifat sementara dan dapat dikurangi dengan analgetik atau kompres dingin. Risiko terjadinya infeksi sendi relatif rendah bila dilakukan dengan prosedur aseptik yang benar.
Analgetik murni Tramadol. Tramadol merupakan analgetik oral yang bekerja sentral, merupakan agonis opioid sintentik yang menghambat uptake dari norepinephrine and serotonin. Obat ini telah disetujui FDA untuk pengobatan nyeri sedang sampai berat dan dapat dipertimbangkan untuk digunakan pada pasien yang mempunyai kontraindikasi penggunaan inhibitor spesifik-COX-2, OAINS nonselektif, gangguan fungsi ginjal atau pada pasien yang tidak responsif dengan pengobatan oral lainnya35. Tramadol dapat digunakan pula sebagai terapi tambahan pada pengguna OAINS36. Dosis yang efektif berkisar antara 200-300 mg /hari diberikan dalam 4 dosis terbagi. Efek samping berupa mual, konstipasi dan drowsiness.
Terapi opioid.8 Pasien dengan nyeri hebat yang tidak responsif atau tidak toleran dengan tramadol merupakan kandidat terapi opiod. Kombinasi acetaminofen dengan codein ternyata secara bermakna dapat lebih mengurangi rasa nyeri dibandingkan hanya pemberian acetaminofen.Pada kira-kira sepertiga penderita menghentikan terapi karena efek samping berupa mual,muntah,dizziness dan konstipasi. Pada beberapa penelitian terbukti tidak ada perbedaan dalam efikasi antara kombinasi acetaminofen plus codein dengan acetaminofen plus dextropropoksifen., walaupun kombinasi acetaminofen plus detropropoksifen lebih dapat ditoleransi
Terapi kombinasi.8 Walaupun efikasi kombinasi dari berbagai preparat farmakologik diatas belum terbukti dalam suatu uji klinik , tetapi pada umumnya dapat diterima secara logik untuk menggunakan kombinasi preparat tersebut pada seorang pasien secara individual. Akan tetapi kombinasi antar OAINS tidak dianjurkan, sebaiknya digunakan satu OAINS saja pada satu saat, kombinasi yang diperbolehkan hanyalah antara satu OAINS dengan aspirin (81-325/hari) dengan tujuan sebagai kardioprotektif. Walaupun dosis aspirin rendah tetap akan meningkatkan risiko perdarahan GI atas pada pengguna OAINS. Dari segi ini maka kombinasi preparat inhibitor selektif COX-2 dengan aspirin dosis rendah ternyata memberikan efek samping ulkus GI atas (secara endoskopik) yang lebih rendah dibandingkan dengan penggunaan OAINS nonselektif dengan/tanpa kombinasi dengan aspirin dosis rendah23.
Pengobatan awal pada pasien tanpa risiko efek samping GI atas.8
Penggunaan obat yang dianjurkan pada penderita tanpa risiko kejadian efek samping GI atas sama dengan yang yang tersebut diatas (tabel 2). Sebagaimana halnya dengan pasien yang mempunyai risiko tinggi kejadian GI atas yang serious, maka bila akan digunakan OAINS nonselektif pada penderita kelompok ini sebaiknya dosis dimulai dengan dosis kecil (dosis analgetik) yang ditingkatkan bila tidak responsif. Penggunaan kombinasi dengan misoprostol atau inhibitor pompa proton tidak dianjurkan pada kelompok ini.
Penatalaksanaan pada pasien OA yang telah menggunakan OAINS 8
Uraian diatas dimaksudkan untuk penderita yang baru memulai pengobatan. Pada penderita yang telah menggunakan OAINS dan belum mendapatkan program non-farmakologik ( misalnya program latihan, program penurunan berat badan, prinsip proteksi sendi dan sebagainya) , maka sebaiknya dimulai program non-farmakologik ini. Pemberian program ini diharapkan dapat mengurangi dosis OAINS atau mengganti OAINS dengan acetaminofen. Bila semua gejala telah terkontrol, maka secara bertahap OAINS dan/atau analgetik dapat dikurangi dosisnya dan diusahakan agar obat-obatan ini digunkan apabila perlu saja , bukan dalam dosis tetap.
Irigasi tidal
Irigasi tidal adalah suatu tindakan invasif yang bertujuan membersihkan rongga sendi pada OA lutut yang dikerjakan bila pengobatan non-farmakologik maupun farmakologik tidak memberikan hasil yang memuaskan6-7. Hingga saat ini anjuran penggunaan metode ini perlu dipertimbangkan dengan baik mengingat kemungkinan adanya efek placebo dari tindakan ini. Data yang ada belum disertai pembanding dengan placebo yang tepat, mengingat sulitnya mendapat placebo untuk tindakan ini37.
Pengobatan untuk penderita OA panggul 8
Pada umumnya pengobatan OA panggul sama dengan OA lutut dengan sedikit perbedaan. Suntikan Hialuronan intraartikuler tidak dianjurkan pada OA panggul. Penggunaan obat topikal pada OA panggul belum banyak diteliti dan efikasi masih dipertanyakan karena sendi panggul letaknya jauh di dalam.Suntikan intraartikuler glukokortikoid kedalam sendi panggul sanggat terbatas penggunaannya, dilakukan dengan bimbingan fluoroskopi oleh tenaga yang sudah sangat berpengalaman.
Terapi Bedah
Penderita OA simptomatik berat dengan rasa nyeri hebat yang tidak berhasil diobati dengan secara medik dan terdapat hambatan pada kehidupan sehari-hari perlu dirujuk ke dokter bedah ortopedi untuk dievaluasi. Tindakan arthroscopic debridement dengan atau tanpa artroplasti telah banyak dilakukan. Artroplasti total telah terbukti dapat menghilangkan rasa nyeri dan perbaikan fungsi pada sebagian besar pasien OA38. Pada kasus tertentu yang belum mempunyai indikasi artroplasti maka tindakan osteotomi dapat menghilangkan nyeri dan mencegah progresivitas penyakit.
Indikasi untuk artroplasti panggul total ialah adanya bukti radiografik kerusakan sendi disertai nyeri sedang sampai berat yang menetap atau disertai disabilitas atau keduanya yang tidak membaik dengan pengelolaan non-bedah yang seluas-luasnya8.
Hasil dari tindakan bedah tergantung dari beberapa hal, yaitu saat pembedahan yang tepat, pengalaman dari ahli bedah, rumah sakit tempat tindakan, status medik pasien preoperatif, pengelolaan peri dan pasca-operatif dan rehabilitasi39.
Preparat dalam penelitian
Preparat glukosamin dan kondroitin sulfat telah digunakan secara luas dan dipercayai dapat digunakan sebagai pengobatan paliatif nyeri sendi lutut pada OA, tetapi masih dibutuhkan penelitian yang lebih baik baik sebagai penggunaan tunggal maupun sebagai kombinasi40.
Untuk penggunaan berbagai alat seperi alat eletromagnetik dan sinar laser masih dibutuhkan peneltian lebih lanjut. Demikian pula untuk penggunaan vitamin dan antioksidan dalam dosis suprafisilogik maupun penggunaan suplemen makanan masih perlu peneltian lebih lanjut41.
Penggunaan akupuntur dalam pengelolaan OA masih perlu penelitian pula karena adanya kemungkinan efek placebo dari prosedur ini.
Saat ini sedang dikembangkan obat yang digolongkan dalam Obat perubah perjalanan penyakit OA/Disease modifying OA drugs (DMOA), yaitu obat yang pada prinsipnya tidak saja untuk mengontrol gejala/nyeri. DMOA lebih ditujukan pada pencegahan kerusakan struktural pada sendi normal yang mempunyai risiko terserang OA . DMOA ditujukan pula untuk mencegah progresivitas kerusakan struktural pada sendi yang telah terserang OA. Beberapa pendekatan telah dicoba antara lain dengan menghambat perusakan rawan sendi (yang diakibatkan kerja matriks metaloprotease ) atau merangsang aktivitas perbaikan dari kondrosit. Walaupun beberapa preparat telah dicoba antara lain penggunaan inhibitor matriks metaloprotease atau penggunaan faktor pertumbuhan pada hewan percobaan, ternyata pada manusia belum jelas hasilnya dan belum ada preparat yang tersedia untuk ini8.
Tindakan terapeutik lainnya yang ditujukan untuk mencegah, menghambat atau memperbaiki kerusakan rawan sendi yang masih dalam taraf penelitian antara lain transplantasi kondrosit autolog, reparasi rawan sendi menggunakan mesenchymal stem cells, dan autologous osteochondral plugs (mosaicplasty)8.
Algoritme penatalaksanaan Osteoartritis Lutut
MODALITAS NON-FARMAKOLOGIK (TABEL 1)
EFUSI (+) ,LAKUKAN ASPIRASI EFUSI (-)
SUNTIKAN GLUKORTIKOID INTRAARTIKULER
(a.l.TRIAMSINOLON HEKSASETONIDSAMPAI 40 mg)
ASETAMINOFEN SAMPAI 1 gm , 4 X SEHARI UNTUK MENGONTROL NYERI
TIDAK BERHASIL,TAMBAHKAN OBAT TOPIKAL BERHASIL
TIDAK BERHASIL, PERTIMBANGKAN PEMBERIAN OBAT AINS
CARI FAKTOR RISIKO UNTUK KEJADIAN TOKSISITAS GASTROINTESTINAL ATAS
(TABEL 3)
FAKTOR RISIKO (+) FAKTOR RISIKO (-)
BERIKAN INHIBITOR COX-2 SPESIFIK atau DOSIS ANALGETIK OAINS NON-SELEKTIF
DOSIS ANALGETIK OAINS NON-SELEKTIF BERTAHAP NAIK SAMPAI DOSIS ANTIINFLAMASI
+ MISOPROSTOL / + INHIBITOR POMPA PROTON
BERTAHAP NAIK SAMPAI DOSIS ANTIINFLAMASI
BERHASIL BERHASIL
TIDAK BERHASIL
PERTIMBANGKAN TAMBAHAN PENGOBATAN LAIN
(SALISILAT NONASETILAT, ANALGESIK MURNI TRAMADOL
OPIOID, INTRAARTIKULER GLUKOKORTIKOID,HIALURONAN)
TIDAK BERHASIL BERHASIL
KONTRA INDIKASI BEDAH (+) KONTRA INDIKASI BEDAH (-)
LAVAGE SENDI, ARTROSKOPIK DEBRIDEMENT OSTEOTOMI,TOTAL JOINT ARTHROPLASTY
Algoritme penatalaksanaan Osteoartritis Panggul
MODALITAS NON-FARMAKOLOGIK (TABEL 1)
ASETAMINOFEN SAMPAI 1 gm , 4 X SEHARI UNTUK MENGONTROL NYERI
TIDAK BERHASIL, BERHASIL
PERTIMBANGKAN PEMBERIAN OBAT AINS
CARI FAKTOR RISIKO UNTUK KEJADIAN TOKSISITAS
GASTROINTESTINAL ATAS (TABEL 3)
FAKTOR RISIKO (+) FAKTOR RISIKO (-)
BERIKAN INHIBITOR COX-2 SPESIFIK atau DOSIS ANALGETIK OAINS NON-SELEKTIF
DOSIS ANALGETIK OAINS NON-SELEKTIF BERTAHAP NAIK SAMPAI DOSIS ANTIINFLAMASI
+ MISOPROSTOL / + INHIBITOR POMPA PROTON
BERTAHAP NAIK SAMPAI DOSIS ANTIINFLAMASI
BERHASIL BERHASIL
TIDAK BERHASIL
KONTRA INDIKASI BEDAH (-)
OSTEOTOMI,TOTAL JOINT ARTHROPLASTY
Rujukan
1. Darmawan J. Rheumatic Condition in the Northern Part of Central Java. An Epidemiology Survey. Thesis. 1986
2. Kalim H. Pidato Pengukuhan sebagai Guru Besar Tetap dalam Bidang Ilmu Penyakit Dalam di FK Universitas Brawidjaja, Malang, Desember 1994
3. Nasition AR. Pidato Pengikuhan sebagai Guru Besar Tetap dalam Bidang Ilmu Penyakit Dalam di FKUI, Jakarta, April, 1995
4. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41:778-99.
5. Holderbaum D, Haqqi TM, Moskowitz RW. Genetics and osteo arthritis: exposing the iceberg. Arthritis Rheum 1999;42:397-405.
6. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part 1. Osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1995;38:1535-40.
7. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1995;38:1541-6.
8. Altman RD, Hochberg MC, Moskowitz RW, Schmitzer TJ. Recommendations for the Medical Management of Osteoarthritis of the Hip and Knee.. Arthritis Rheum 2000;43:1905-15.
9. Superio-Cabuslay E, Ward MM, Lorig KR. Patient education interventions in osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a meta analytic comparison with nonsteroidal anti inflammatory drug treatment. Arthritis Care Res 1996;9:292-301. (Abstrack)
10. Weinberger M, Tierney WM, Cowper PA, Katz BP, Booher PA. Cost-effectiveness of increased telephone contact for patients with 34. osteoarthritis: a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 1993;36:243-6.
11. Toda Y, Toda T, Takemura S, Wada T, Morimoto T, Ogawa R. Change in body fat, but not body weight or metabolic correlates of obesity, is related to symptomatic relief of obese patients with knee osteoarthritis after a weight control program. J Rheumatol 1998;25:2181-6.
12. Slemenda C, Heilman DK, Brandt KD, Katz BP, Mazzuca SA, Braunstein EM, et al. Reduced quadriceps strength relative to body weight: a risk factor for knee osteoarthritis in women- Arthritis Rheum 1998;41:1951-9. .
13. Ettinger WH Jr, Bums R, Messier SP, Applegate W, Rejeski WJ, Morgan T, et al. A randomized trial comparing aerobic exercise and resistance exercise with a health education program in older adults with knee osteoarthritis: the Fitness Arthritis and Seniors Trial (FAST). JAMA 1997;277:25-31.
14. Sasaki T, Yasuda K. Clinical evaluation of the treatment of osteoarthritis knees using a newly designed wedged insole. Clin Orthop 1985;221:181-7. (Abstract)
15. Eccles M, Freemantle N, Mason J, for the North of England Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Guideline Development Group. North of England Evidence Based Guideline Development Project: summary guideline for non-steroidal antiinflammatory drugs versus basic analgesia in treating the pain of degenerative arthritis. BMJ 1998;317:526-30.
16. Hyiek EM, Heiman H, Skates SJ, Sheehan MA, Singer DE. Acetaminophen and other risk factors for excessive warfarin anticoagulation. JAMA 1998;279:657-62.
17. Whitcomb DC, Block GD. Association of acetaminophen hepatotoxicity with fasting and ethanol use. JAMA 1994;273: 1845-50.
18. Henrich WL, Agodaoa LE, Barret B, Bennett WM, Blantz RC, Buckalew VM, et al. Analgesics and the kidney: summary and recommendations to the Scientific Advisory Board of the National Kidney Foundation from an Ad Hoc Committee of the National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 1996;27:162-5. (Abstract)
19. Moore RA, Tramer MR, Carroll D, Wiffen PJ, McQuay HJ. Quantitative systematic review of topically applied non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 1998;316:333-8.
20. Gabriel SE, Jaakkimainen L, Bombardier C. Risk for serious 64. gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal anti inflammatory drugs: a meta-analysis. Ann Intern Med 1991;115: 787-96.
21. Lanza FL, and the Members of the Ad Hoc Committee on Practice Parameters of the American College of Gastroenterology. A guideline for the treatment and prevention of NSAID-induced ulcers. Am J Gastroenterol 1998;93:2037-46.
22. Garell S, Matarese RA. Renal effects of prostaglandins and clinical adverse effects of nonsteroidal anti-inflammatory agents. Medicine (Baltimore) 1984;63:165-81.
23. Hawkey CJ. COX-2 inhibitors. Lancet 1999;353:307-14.
24. Crofford LJ, Lipsky PE, Brooks P, Abramson SB, Simon LS, van de Putte LBA. Basic biology and clinical application of specific cyclooxygenase-2 inhibitors. Arthritis Rheum 2000;43:4-13.
25. Simon LS, Weaver AL, Graham DY, Kivitz AJ, Lipsky PE, Hubbard RC, et al. Anti-inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. JAMA 1999;282:1921-8.
26. Hawkey C, Laine L, Simon T, Beaulieu A, Maldonado-Cocco J, Acevedo E, et al. Comparison of the effect of rofecoxib (a cyclooxygenase 2 inhibitor), ibuprofen, and placebo on the gastroduodenal mucosa of patients with osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2000;43: 370
27. Langman MJ, Jensen DM, Watson WJ, Harper SE, Zhao P-L, Quan H, et al. Adverse upper gastrointestinal effects of rofecoxib compared with NSAIDs. JAMA 1999;282:1929-33.
28. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, Davies HW, Struthers BJ, Bittman RM, et al. Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1995;123:241-9.
29. Raskin JB, White RH, Jackson JE, Weaver AL, Tindall EA, Lies RB, et al. Misoprostol dosage in the prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastric and duodenal ulcers: a comparison of three regimens. Ann Intern Med 1995;123:344-50.
30. Taha AS, Hudson N, Hawkey CJ, Swannell AJ, Trye PN, Cottrell J, et al. Famotidine for the prevention of gastric and duodenal ulcers caused by nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1996;334:1435-9.
31. Yeomans NE, Tulassay Z, Juhasz L, Racz I, Hoard JM, van Rensburg CJ, et al. A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1998;338:719-26.
32. Furst DE. Are there differences among nonsteroidal antiinflammatory drugs- Comparing acetylated salicylates, nonacetylated salicylates, and nonacetylated nonsteroidal antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum 1994;37:1-9.
33. Altman RD, Moskowitz RW, and the Hyalgan Study Group. Intra-articular sodium hyaluronate (Hyalgan) in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee: a randomized clinical trial. J Rheumatol 1998;25:2203-12.
34. Creamer P. Intra-articular corticosteroid injections in osteoarthri tis: do they work and if so, how- Ann Rheum Dis 1997;56:634-6.
35. Dalgin P, and the TPS-OA Study Group. Comparison of tramadol and ibuprofen for the chronic pain of osteoarthritis [abstract]. Arthritis Rheum 1997;40 Suppl 9:S86.
36. Roth SH. Efficacy and safety of tramadol HCI in breakthrough musculoskeletal pain attributed to osteoarthritis. J Rheumatol 1998;25:1358-63.
37. Ravaud P, Moulinier L, Giraudeau B, Ayral X, Guerin C, Noel E, et al. Effects of joint lavage and steroid injection in patients with osteoarthritis of the knee: results of a multicenter, randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 1999;42:475-82.
38. Towheed TE, Hochberg MC. Health related quality of life follow ing total hip replacement. Semin Arthritis Rheum 1996;26:483-91. (Abstact)
39. Dieppe P, Basler HD, Chard J, Croft P, Dixon J, Hurley M, et al. Knee replacement surgery for osteoarthritis: effectiveness, practice variations, indications and possible determinants of utilization. Rheumatology 1999;38:73-83.
40. McAlindon TF, LaValley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA 2000; 283:1469-75.
41. McAlindon T, Felson DT. Nutrition: risk factors for osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1997;56:397-402.
Rabu, 16 Desember 2009
Oains Dalam Bidang Reumatologi: Pemilihan Oains Secara Rasional
PENDAHULUAN
Dalam pendekatan penanggulangan penyakit reumatik dewasa ini, dikenal berbagai cara pendekatan, yaitu melalui istirahat, proteksi sendi, pemakaian obat-obatan (medikamentosa), fisioterapi/rehabilitasi, penggunaan alat bantu, pembedahan dan psikoterapi.
Penanggulangan hanya melalui satu cara pendekatan saja sering tidak memberikan hasil yang memuaskan. Oleh karena itu setiap dokter yang terlibat dalam penanggulangan penyakit reumatik tidak boleh terpaku pada satu pendekatan, misalnya hanya dengan memberikan obat-obatan saja.
Dalam terapi medikamentosa penyakit-penyakit reumatik, obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) merupakan obat yang paling sering dipakai karena proses inflamasi memegang peranan penting pada patogenesis sebagian besar penyakit reumatik.
Sebagaimana halnya dengan pemakaian obat pada umumnya, pemberian OAINS bertujuan mencapai efek terapi yang optimal dengan efek samping yang minimal. Dengan perkataan lain diperlukan pemberian OAINS yang tepat. Seringkali pemilihan ini tidak mudah, karena pada saat ini banyak sekali beredar OAINS, sehingga membingungkan penderita bahkan juga dokter dalam memeilih OAINS mana yang paling tepat.
Sebelum memutuskan OAINS mana yang paling tepat untuk diberikan kepada seorang penderita penyakit reumatik, diperlukan pemahaman yang baik tentang beberapa segi OAINS seperti mekanisme kerja, efek samping, interaksi dengan obat lain dan sebagainya.
MEKANISME KERJA OAINS
Prostaglandin (PG) merupakan mediator utama inflamasi. Pada dasarnya, OAINS bekerja melalui hambatan terhadap biosintesis prostaglandin dengan jalan menghambat enzim prostaglandin sintetase, yaitu enzim cyclooxygenase yang disingkat COX. Disamping itu OAINS juga menghambat aktifitas berbagai mediator inflamasi alamiah seperti bradikinin, lekotrien dan radikal oksigen. Karena bekerja pada tahap akhir kaskade inflamasi, efek pemberian obat ini dapat terlihat dengan cepat.
Gambar 1 : Pembentukan prostaglandin melalui jalur COX-1 dan COX-2.
Selain mekanisme tersebut diatas, OAINS dapat pula bekerja melalui mekanisme dibawah ini :
a. Penghambatan kemotaksis terhadap sel-sel yang terlibat dalam proses inflamasi.
b. Daya antagonistik terhadap mediator lain.
c. Stabilisasi membran lisosom.
d. Penghambatan biosintesis mukopolisakarida.
e. Mempengaruhi translokasi Ca++.
f. Penghambatan terhadap produksi kolagen.
g. Penekanan fungsi limfosit.
h. Dsb.
PEMILIHAN OAINS
Jika ditanyakan OAINS mana yang terbaik atau paling tepat untuk diberikan kepada seorang penderita penyakit reumatik, pertanyaan ini tidak dapat dijawab dengan satu kalimat singkat.
Secara umum dapat dikatakan bahwa pengobatan dengan aspirin atau OAINS lain bersifat individual. Variasi individual ini antara lain menyangkut segi farmakologi dan farmakokinetik, juga perbedaan efektifitasnya pada penyakit yang berbeda. Dosis optimal juga berbeda pada berbagai penyakit. Misalnya sakit kepala atau nyeri otot ringan dapat diatasi dengan dosis kecil aspirin yang dijual bebas.
Terdapat perbedaan diantara berbagai OAINS dilihat dari segi mekanisme kerja, efektifitas, farmakokinetik, efek samping, kepatuhan penderita serta harga obat. Disamping itu terdapat pula berbagai faktor yang mempengaruhi perjalanan suatu obat sebelum mencapai target organ, misalnya interaksi dengan makanan, interaksi dengan obat lain, bioavailabilitas dan sebagainya.
Sebelum seorang dokter menuliskan resep OAINS, keuntungan dan kerugian yang akan terjadi sudah harus diperhitungkan dengan masak. Dalam hal ini, pertanyaan-pertanyaan dibawah ini perlu dijawab lebih dahulu :
1. Apakah penderita benar-benar memerlukan OAINS ?
2. Apakah keluhan penderita cukup diobati dengan analgesik saja ?
3. Adakah faktor risiko yang perlu diperhatikan, seperti usia lanjut, riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas dan sebagainya ?
4. Apakah diperlukan OAINS dosis tinggi ?
5. Bagaimana penggunaan OAINS bersama-sama dengan obat lain seperti
kombinasi OAINS (> 1 macam OAINS sekaligus), kombinasi OAINS dengan analgesik, kombinasi OAINS dengan prostaglandin sintesis atau dengan obat proteksi lambung seperti antasida, antagonis H2, proton pump inhibitor ?
Obat antiinflamasi non-steroid yang beredar dipasaran memiliki berbagai nama dagang, dan sejak tahun 1980-an selalu bermunculan obat baru hampir setiap tahun. Obat baru ini dapat merupakan derivat asam karboksilat maupun asam enolat (Lihat gambar 2).
Gambar 2 : Klasifikasi obat antiinflamasi nonsteroid.
Dalam mengobati penyakit reumatik, OAINS dianggap memiliki efek simtomatik dengan menekan proses inflamasi, tetapi tidak dapat menghentikan atau mempengaruhi proses penyakit. Karena tidak dapat mencegah kerusakan jaringan, tidak mengherankan jika kerusakan sendi dan atau kerusakan organ lain akibat penyakit reumatik dapat berlangsung terus selama pemberian OAINS. Hal ini perlu dipahami benar supaya penderita atau bahkan dokter yang mengobatinya tidak menaruh harapan yang berlebihan terhadap obat ini.
OAINS dapat digunakan untuk mengobati berbagai keluhan reumatik, baik intra artikuler maupun ekstra artikuler; tetapi hasil yang memuaskan terutama dijumpai pada keluhan reumatik ekstra artikuler yang juga mendapat pengobatan dengan modalitas lain seperti fisioterapi atau suntikan kortikosteroid lokal.
Pemilihan OAINS dilakukan atas dasar pertimbangan terhadap faktor-faktor yang tersebut dibawah ini :
1. Efikasi obat.
Tidak djumpai perbedaan efikasi yang menyolok diantara berbagai OAINS yang beredar. Dilain pihak, terdapat variasi individual. Untuk itu perlu dicari obat yang paling sesuai untuk individu tertentu. Ketidak-berhasilan satu obat masih mungkin dapat diatasi oleh obat lain, walaupun masih berasal dari golongan yang sama, misalnya golongan asam propionat.
2. Toleransi.
Toleransi juga bersifat individual, disamping ditentukan juga oleh lama penggunaan OAINS. Pada umumnya, berbagai efek samping yang jarang ditemukan dapat muncul seiring dengan penggunaan OAINS yang lama.
3. Keamanan.
Mortalitas yang berkaitan secara langsung dengan penggunaan OAINS sangat jarang terjadi. Mortalitas tersebut berkaitan dengan efek samping yang dapat berupa perdarahan saluran cerna bagian atas atau diskrasia darah seperti anemia aplastik. Pada penderita lanjut usia sebaiknya tidak digunakan OAINS yang masa kerja dan waktu paruhnya panjang. Walaupun aspirin sangat murah, sudah banyak efek samping yang dilaporkan.
Kita harus berhati-hati benar jika akan memberikan OAINS kepada penderita dengan risiko tinggi seperti penderita lanjut usia, penderita dengan riwayat ulkus peptikum, gangguan fungsi hati atau ginjal, payah jantung kongestif, hipertensi, riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas dan riwayat reaksi hipersensitifitas terhadap aspirin atau OAINS.
4. Kenyamanan.
Kepatuhan penderita minum obat tampaknya lebih mudah dicapai dengan pemberian OAINS sekali sehari. Akan tetapi, pada penderita dengan keluhan nyeri hilang timbul atau yang lebih banyak memerlukan efek analgesik, pemberian dosis terbagi 2-3 kali sehari mungkin lebih sesuai.
5. Biaya.
Dalam meresepkan obat golongan OAINS ini perlu dipertimbangkan pula kemampuan finansial penderita.
6. Indikasi.
Disamping keamanan, diperlukan pula pertimbangan tertentu dalam memberikan OAINS, yaitu indikasi pemberian. Secara umum, indikasi pemberian OAINS ialah gangguan muskuloskeletal seperti dibawah ini, yaitu osteoartritis, artritis reumatoid, spondilitis ankilosa, gout dan pseudogout, keluhan reumatik ekstra artikuler, nyeri pinggang dan trauma atau cedera olah raga.
Hampir semua jenis OAINS dapat diberikan pada osteoartritis (OA) atau artritis reumatoid (RA), kecuali fenilbutazon yang hanya diperbolehkan untuk pemakaian jangka pendek. Aspirin dosis tinggi dapat dipakai sebagai alternatif pada pengobatan RA, namun kurang tepat untuk dipakai pada OA, gout atau spondilitis ankilosa mengingat efek sampingnya. Untuk gout atau spondilitis ankilosa biasanya dipakai indometasin dengan alternatif naproxen sodium atau piroksikam. Untuk cedera olah raga, derivat asam propionat lebih sering dipakai.
7. Masalah yang timbul akibat OAINS.
Masalah utama yang sering timbul pada pemakaian OAINS ialah efek samping terhadap sistem gastrointestinal, disamping efek toksik pada ginjal. Semua OAINS akan mengakibatkan beberapa hal dibawah ini :
a. Menyebabkan keluhan dispepsia.
b. Meningkatkan kemungkinan terjadinya ulkus peptikum.
c. Meningkatkan kemungkinan terjadinya perdarahan pada saluran cerna bagian atas.
Yang menarik untuk diketahui ialah belum adanya satupun OAINS yang aman pada penderita ulkus peptikum karena efek samping yang terjadi tidak hanya akibat efek langsung pada mukosa, melainkan juga melalui jalur sistemik. Sebagian masalah ini dicoba dipecahkan dengan mengubah cara pemberian obat, yaitu dengan pemberian obat secara non-enteral misalnya dengan pemberian secara supositoria, transkutan, atau pemberian obat dalam bentuk preparat yang slow-release, pro drug, enteric-coated dan sebagainya.
Efek samping lain diluar saluran pencernaan dan ginjal dapat pula timbul, walaupun insidensinya kecil, misalnya peninggian kadar enzim transaminase, retensi air pada penderita lanjut usia, tinitus (terutama pada pemakaian aspirin), pengaruh terhadap susunan saraf seperti nyeri kepala, dizziness (terutama akibat penggunaan indometasin), serangan asma (aspirin), agranulositosis dan anemia aplastik (fenilbutazon), ruam kulit akibat fenbufen dan sebagainya.
8. Kombinasi OAINS dengan obat lain :
a. Kombinasi dua OAINS :
Tidak dianjurkan karena tidak banyak berguna. Efek samping dan biaya malah meningkat.
b. Kombinasi OAINS dengan analgetika masih dapat dipertanggung jawabkan.
c. Kombinasi OAINS dengan obat pelindung lambung.
Kombinasi ini dapat sedikit mengatasi masalah efek samping pada saluran cerna. Kombinasi dapat dilakukan dengan antasida, antagonis H2 atau proton pump inhibitor.
d. Kombinasi OAINS dengan analog prostaglandin, misalnya PGE1/misoprostol. Misoprostol memiliki afinitas yang kuat terhadap sel perietal lambung dan dapat menghambat pembentukan cAMP yang dirangsang oleh histamin yang mungkin timbul akibat hambatan terhadap proses pengikatan reseptor H2 terhadap adenilsiklase, sehingga sekresi asam lambung akan berkurang. Namun deplesi prostaglandin pada organ selain lambung tidak dapat diatasi dengan pemberian misoprostol. Kekurangan utama kombinasi OAINS dengan misoprostol adalah biaya, terutama apabila dipakai dengan maksud pencegahan primer.
8. Interaksi obat.
Pada umumnya interaksi OAINS dengan obat lain tidak banyak, sehingga dapat dikatakan dalam hal ini pemakaian OAINS cukup aman, kecuali pada kombinasi aspirin atau fenilbutazon dengan antikoagulan dan sulfonilurea, dimana kombinasi tersebut akan meningkatkan efektifitas obat lain tersebut. Jika antikoagulan – misalnya warfarin – diberikan bersama-sama dengan OAINS, maka perlu dilakukan pemeriksaan serial masa protrombin. Hal ini perlu, karena pemberian OAINS bersama-sama dengan warfarin menyebabkan terlepasnya warfarin dari ikatannya dengan protein plasma. Aspirin menyebabkan adhesi trombosit berkurang karena terjadi asetilasi COX, dan ini menetap selama 10-12 hari.
Pemakaian probenecid dapat meningkatkan kadar OAINS sampai 50 %, sehingga bila diberikan bersama-sama dengan OAINS, dosis OAINS dapat dikurangi sampai setengahnya.
Non-acetylated salicylate merupakan penghambat lemah COX, sehingga pengaruhnya terhadap trombosit sangat kecil. Lebih dianjurkan pada penderita yang mendapat pengobatan dengan obat lain seperti beta blocker, ACE inhibitor, diuretika atau penderita dengan risiko perdarahan..
RASIONALISASI PEMAKAIAN OAINS PADA OA DAN RA
Sampai saat ini belum ditemukan satu jenis OAINS pun yang dapat mempengaruhi kerusakan sendi atau perjalanan penyakit OA. OA mungkin memerlukan terapi OAINS jangka panjang, tetapi biasanya cukup dengan dosis sedang. OAINS - seperti yang dianjurkan oleh The American College of Rheumatology - diberikan setelah pemberian modalitas lain seperti terapi non-farmakologik atau apabila hanya diperlukan pemberian analgetik saja sebagai tujuan utama pengobatan. Sebagian penderita OA dikatakan memang tidak memerlukan OAINS. Petunjuk ini menekankan pada upaya dokter untuk meningkatkan penggunaan latihan yang lebih baik, nutrisi yang baik serta memberikan pendidikan atau penyuluhan pada penderita supaya penderita berperan aktif dalam penanggulangan penyakitnya melalui penghindaran terhadap berbagai aktifitas atau latihan yang membahayakan mereka sendiri.
Perlu diingat bahwa serasional apapun pendekatan penganganan OA, tetap saja para dokter dituntut untuk memiliki seni tersendiri yang disesuaikan dengan penderita secara individual. Penderita dengan keluhan kaku pagi hari atau gelling pada umumnya tidak akan mempan apabila hanya diberikan analgetika saja. Mereka memerlukan OAINS non-salisilat dosis kecil atau nonacetylated salicylate yang cukup bermanfaat pada penderita tersebut. Dosis yang lebih besar kadang-kadang diperlukan untuk mengatasi proses inflamasi serta nyeri. Namun perlu diperhatikan pula riwayat risiko gangguan saluran pencernaan atau ginjal yang diakibatkan oleh OAINS.
Pada RA, OAINS dipakai bukan sebagai pengobatan tunggal karena adanya DMARD (Disease modifying anti-rheumatic drugs) yang dapat mempengaruhi proses perjalanan penyakit. OAINS yang digunakan dengan cepat dapat membantu menghilangkan rasa nyeri dan pembengkakan. Bila diberikan bersamaan dengan DMARD dosis kecil, seringkali penghentian OAINS akan menyebabkan kambuhnya rasa nyeri. Tidak ada OAINS yang khusus untuk RA, sehingga pemberian OAINS sangat bergantung kepada respon dan toksisitasnya. Biasanya diberikan dosis maksimal yang masih dapat ditolerir. Bila dalam 2-3 minggu belum terdapat perbaikan yang nyata, dapat diganti dengan OAINS lain. Pemilihan OAINS pada pengobatan RA sangat bergantung kepada pemahaman dokter akan mekanisme kerja obat tersebut serta pengalaman penderita, termasuk ada tidaknya riwayat gastritis yang disebabkan oleh OAINS.
PERTIMBANGAN PENULISAN OAINS
Dibawah ini beberapa saran untuk memilih OAINS :
1. Pilihlah sekelompok kecil OAINS yang telah dikenal dengan baik, diketahui benar efektifitas dan efek sampingnya untuk digunakan secara teratur.
2. Tulislah hanya satu jenis OAINS pada suatu saat. Tidak perlu menggunakan dua atau lebih OAINS pada satu penderita, karena telah terbukti tidak terdapat efek sinergisme atau pengurangan toksisitas obat.
3. Berikan dosis yang adekwat (lihat Tabel 1).
4. Tingkatkan kepatuhan penderita dengan memberikan dosis yang fleksibel.
5. Tulislah obat untuk jangka waktu terbatas.
TABEL 1 : Dosis obat antiinflamasi non-steroid.
Obat Dosis
Diklofenak 50mg, bid atau tid atau 100 mg (slow release)
sekali sehari.
Indometasin 25 mg tid atau 75 mg atau 100 mg malam, atau
100 mg (supositoria) malam, atau 75 mg ( slow
release) bid.
Sulindak 200 mg bid.
Tolmetin 400 mg qid.
Aloksiprin 1200 mg qid.
Aspirin 400 – 600 mg dalam 4 – 6 dosis/hari.
Benorilat 10 ml bid.
Diflunisal 500 mg bid.
Salsalate 1000 – 1500 mg bid.
Fenbufen 300 mg pagi hari dan 600 mg malam hari.
Flurbiprofen 100 mg tid.
Ibuprofen 400 – 800 mg tid.
Ketoprofen 100 mg bid atau 100 mg (slow release) sekali
sehari atau bid.
Naproksen 500 mg bid.
Asam tiaprofenat 300 mg bid.
Asam mefenamat 500 mg tid.
Azapropazon 600 mg bid.
Piroksikam 20 mg sekali sehari.
Tenoksikam 20 mg sekali sehari.
Meloksikam 7.5 mg sekali sehari atau bid.
KESIMPULAN
Karena terdapat banyak jenis OAINS yang beredar dipasaran, pemilihan OAINS yang rasional dan tepat merupakan langkah penting dalam terapi medikamentosa penyakit reumatik. Untuk itu diperlukan pemahaman tentang mekanisme kerja OAINS pada waktu menentukan pilihan. Beberapa hal perlu dipertimbangkan pada waktu diputuskan untuk memberikan pengobatan dengan OAINS. Demikian pula ada pertimbangan-pertimbangan tertentu dalam memilih jenis OAINS yang akan diberikan. Semua hal yang tersebut diatas ditujukan agar penderita memperoleh pengobatan yang efektif, aman dan bebas dari efek samping yang merugikan.
Dalam pendekatan penanggulangan penyakit reumatik dewasa ini, dikenal berbagai cara pendekatan, yaitu melalui istirahat, proteksi sendi, pemakaian obat-obatan (medikamentosa), fisioterapi/rehabilitasi, penggunaan alat bantu, pembedahan dan psikoterapi.
Penanggulangan hanya melalui satu cara pendekatan saja sering tidak memberikan hasil yang memuaskan. Oleh karena itu setiap dokter yang terlibat dalam penanggulangan penyakit reumatik tidak boleh terpaku pada satu pendekatan, misalnya hanya dengan memberikan obat-obatan saja.
Dalam terapi medikamentosa penyakit-penyakit reumatik, obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) merupakan obat yang paling sering dipakai karena proses inflamasi memegang peranan penting pada patogenesis sebagian besar penyakit reumatik.
Sebagaimana halnya dengan pemakaian obat pada umumnya, pemberian OAINS bertujuan mencapai efek terapi yang optimal dengan efek samping yang minimal. Dengan perkataan lain diperlukan pemberian OAINS yang tepat. Seringkali pemilihan ini tidak mudah, karena pada saat ini banyak sekali beredar OAINS, sehingga membingungkan penderita bahkan juga dokter dalam memeilih OAINS mana yang paling tepat.
Sebelum memutuskan OAINS mana yang paling tepat untuk diberikan kepada seorang penderita penyakit reumatik, diperlukan pemahaman yang baik tentang beberapa segi OAINS seperti mekanisme kerja, efek samping, interaksi dengan obat lain dan sebagainya.
MEKANISME KERJA OAINS
Prostaglandin (PG) merupakan mediator utama inflamasi. Pada dasarnya, OAINS bekerja melalui hambatan terhadap biosintesis prostaglandin dengan jalan menghambat enzim prostaglandin sintetase, yaitu enzim cyclooxygenase yang disingkat COX. Disamping itu OAINS juga menghambat aktifitas berbagai mediator inflamasi alamiah seperti bradikinin, lekotrien dan radikal oksigen. Karena bekerja pada tahap akhir kaskade inflamasi, efek pemberian obat ini dapat terlihat dengan cepat.
Gambar 1 : Pembentukan prostaglandin melalui jalur COX-1 dan COX-2.
Selain mekanisme tersebut diatas, OAINS dapat pula bekerja melalui mekanisme dibawah ini :
a. Penghambatan kemotaksis terhadap sel-sel yang terlibat dalam proses inflamasi.
b. Daya antagonistik terhadap mediator lain.
c. Stabilisasi membran lisosom.
d. Penghambatan biosintesis mukopolisakarida.
e. Mempengaruhi translokasi Ca++.
f. Penghambatan terhadap produksi kolagen.
g. Penekanan fungsi limfosit.
h. Dsb.
PEMILIHAN OAINS
Jika ditanyakan OAINS mana yang terbaik atau paling tepat untuk diberikan kepada seorang penderita penyakit reumatik, pertanyaan ini tidak dapat dijawab dengan satu kalimat singkat.
Secara umum dapat dikatakan bahwa pengobatan dengan aspirin atau OAINS lain bersifat individual. Variasi individual ini antara lain menyangkut segi farmakologi dan farmakokinetik, juga perbedaan efektifitasnya pada penyakit yang berbeda. Dosis optimal juga berbeda pada berbagai penyakit. Misalnya sakit kepala atau nyeri otot ringan dapat diatasi dengan dosis kecil aspirin yang dijual bebas.
Terdapat perbedaan diantara berbagai OAINS dilihat dari segi mekanisme kerja, efektifitas, farmakokinetik, efek samping, kepatuhan penderita serta harga obat. Disamping itu terdapat pula berbagai faktor yang mempengaruhi perjalanan suatu obat sebelum mencapai target organ, misalnya interaksi dengan makanan, interaksi dengan obat lain, bioavailabilitas dan sebagainya.
Sebelum seorang dokter menuliskan resep OAINS, keuntungan dan kerugian yang akan terjadi sudah harus diperhitungkan dengan masak. Dalam hal ini, pertanyaan-pertanyaan dibawah ini perlu dijawab lebih dahulu :
1. Apakah penderita benar-benar memerlukan OAINS ?
2. Apakah keluhan penderita cukup diobati dengan analgesik saja ?
3. Adakah faktor risiko yang perlu diperhatikan, seperti usia lanjut, riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas dan sebagainya ?
4. Apakah diperlukan OAINS dosis tinggi ?
5. Bagaimana penggunaan OAINS bersama-sama dengan obat lain seperti
kombinasi OAINS (> 1 macam OAINS sekaligus), kombinasi OAINS dengan analgesik, kombinasi OAINS dengan prostaglandin sintesis atau dengan obat proteksi lambung seperti antasida, antagonis H2, proton pump inhibitor ?
Obat antiinflamasi non-steroid yang beredar dipasaran memiliki berbagai nama dagang, dan sejak tahun 1980-an selalu bermunculan obat baru hampir setiap tahun. Obat baru ini dapat merupakan derivat asam karboksilat maupun asam enolat (Lihat gambar 2).
Gambar 2 : Klasifikasi obat antiinflamasi nonsteroid.
Dalam mengobati penyakit reumatik, OAINS dianggap memiliki efek simtomatik dengan menekan proses inflamasi, tetapi tidak dapat menghentikan atau mempengaruhi proses penyakit. Karena tidak dapat mencegah kerusakan jaringan, tidak mengherankan jika kerusakan sendi dan atau kerusakan organ lain akibat penyakit reumatik dapat berlangsung terus selama pemberian OAINS. Hal ini perlu dipahami benar supaya penderita atau bahkan dokter yang mengobatinya tidak menaruh harapan yang berlebihan terhadap obat ini.
OAINS dapat digunakan untuk mengobati berbagai keluhan reumatik, baik intra artikuler maupun ekstra artikuler; tetapi hasil yang memuaskan terutama dijumpai pada keluhan reumatik ekstra artikuler yang juga mendapat pengobatan dengan modalitas lain seperti fisioterapi atau suntikan kortikosteroid lokal.
Pemilihan OAINS dilakukan atas dasar pertimbangan terhadap faktor-faktor yang tersebut dibawah ini :
1. Efikasi obat.
Tidak djumpai perbedaan efikasi yang menyolok diantara berbagai OAINS yang beredar. Dilain pihak, terdapat variasi individual. Untuk itu perlu dicari obat yang paling sesuai untuk individu tertentu. Ketidak-berhasilan satu obat masih mungkin dapat diatasi oleh obat lain, walaupun masih berasal dari golongan yang sama, misalnya golongan asam propionat.
2. Toleransi.
Toleransi juga bersifat individual, disamping ditentukan juga oleh lama penggunaan OAINS. Pada umumnya, berbagai efek samping yang jarang ditemukan dapat muncul seiring dengan penggunaan OAINS yang lama.
3. Keamanan.
Mortalitas yang berkaitan secara langsung dengan penggunaan OAINS sangat jarang terjadi. Mortalitas tersebut berkaitan dengan efek samping yang dapat berupa perdarahan saluran cerna bagian atas atau diskrasia darah seperti anemia aplastik. Pada penderita lanjut usia sebaiknya tidak digunakan OAINS yang masa kerja dan waktu paruhnya panjang. Walaupun aspirin sangat murah, sudah banyak efek samping yang dilaporkan.
Kita harus berhati-hati benar jika akan memberikan OAINS kepada penderita dengan risiko tinggi seperti penderita lanjut usia, penderita dengan riwayat ulkus peptikum, gangguan fungsi hati atau ginjal, payah jantung kongestif, hipertensi, riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas dan riwayat reaksi hipersensitifitas terhadap aspirin atau OAINS.
4. Kenyamanan.
Kepatuhan penderita minum obat tampaknya lebih mudah dicapai dengan pemberian OAINS sekali sehari. Akan tetapi, pada penderita dengan keluhan nyeri hilang timbul atau yang lebih banyak memerlukan efek analgesik, pemberian dosis terbagi 2-3 kali sehari mungkin lebih sesuai.
5. Biaya.
Dalam meresepkan obat golongan OAINS ini perlu dipertimbangkan pula kemampuan finansial penderita.
6. Indikasi.
Disamping keamanan, diperlukan pula pertimbangan tertentu dalam memberikan OAINS, yaitu indikasi pemberian. Secara umum, indikasi pemberian OAINS ialah gangguan muskuloskeletal seperti dibawah ini, yaitu osteoartritis, artritis reumatoid, spondilitis ankilosa, gout dan pseudogout, keluhan reumatik ekstra artikuler, nyeri pinggang dan trauma atau cedera olah raga.
Hampir semua jenis OAINS dapat diberikan pada osteoartritis (OA) atau artritis reumatoid (RA), kecuali fenilbutazon yang hanya diperbolehkan untuk pemakaian jangka pendek. Aspirin dosis tinggi dapat dipakai sebagai alternatif pada pengobatan RA, namun kurang tepat untuk dipakai pada OA, gout atau spondilitis ankilosa mengingat efek sampingnya. Untuk gout atau spondilitis ankilosa biasanya dipakai indometasin dengan alternatif naproxen sodium atau piroksikam. Untuk cedera olah raga, derivat asam propionat lebih sering dipakai.
7. Masalah yang timbul akibat OAINS.
Masalah utama yang sering timbul pada pemakaian OAINS ialah efek samping terhadap sistem gastrointestinal, disamping efek toksik pada ginjal. Semua OAINS akan mengakibatkan beberapa hal dibawah ini :
a. Menyebabkan keluhan dispepsia.
b. Meningkatkan kemungkinan terjadinya ulkus peptikum.
c. Meningkatkan kemungkinan terjadinya perdarahan pada saluran cerna bagian atas.
Yang menarik untuk diketahui ialah belum adanya satupun OAINS yang aman pada penderita ulkus peptikum karena efek samping yang terjadi tidak hanya akibat efek langsung pada mukosa, melainkan juga melalui jalur sistemik. Sebagian masalah ini dicoba dipecahkan dengan mengubah cara pemberian obat, yaitu dengan pemberian obat secara non-enteral misalnya dengan pemberian secara supositoria, transkutan, atau pemberian obat dalam bentuk preparat yang slow-release, pro drug, enteric-coated dan sebagainya.
Efek samping lain diluar saluran pencernaan dan ginjal dapat pula timbul, walaupun insidensinya kecil, misalnya peninggian kadar enzim transaminase, retensi air pada penderita lanjut usia, tinitus (terutama pada pemakaian aspirin), pengaruh terhadap susunan saraf seperti nyeri kepala, dizziness (terutama akibat penggunaan indometasin), serangan asma (aspirin), agranulositosis dan anemia aplastik (fenilbutazon), ruam kulit akibat fenbufen dan sebagainya.
8. Kombinasi OAINS dengan obat lain :
a. Kombinasi dua OAINS :
Tidak dianjurkan karena tidak banyak berguna. Efek samping dan biaya malah meningkat.
b. Kombinasi OAINS dengan analgetika masih dapat dipertanggung jawabkan.
c. Kombinasi OAINS dengan obat pelindung lambung.
Kombinasi ini dapat sedikit mengatasi masalah efek samping pada saluran cerna. Kombinasi dapat dilakukan dengan antasida, antagonis H2 atau proton pump inhibitor.
d. Kombinasi OAINS dengan analog prostaglandin, misalnya PGE1/misoprostol. Misoprostol memiliki afinitas yang kuat terhadap sel perietal lambung dan dapat menghambat pembentukan cAMP yang dirangsang oleh histamin yang mungkin timbul akibat hambatan terhadap proses pengikatan reseptor H2 terhadap adenilsiklase, sehingga sekresi asam lambung akan berkurang. Namun deplesi prostaglandin pada organ selain lambung tidak dapat diatasi dengan pemberian misoprostol. Kekurangan utama kombinasi OAINS dengan misoprostol adalah biaya, terutama apabila dipakai dengan maksud pencegahan primer.
8. Interaksi obat.
Pada umumnya interaksi OAINS dengan obat lain tidak banyak, sehingga dapat dikatakan dalam hal ini pemakaian OAINS cukup aman, kecuali pada kombinasi aspirin atau fenilbutazon dengan antikoagulan dan sulfonilurea, dimana kombinasi tersebut akan meningkatkan efektifitas obat lain tersebut. Jika antikoagulan – misalnya warfarin – diberikan bersama-sama dengan OAINS, maka perlu dilakukan pemeriksaan serial masa protrombin. Hal ini perlu, karena pemberian OAINS bersama-sama dengan warfarin menyebabkan terlepasnya warfarin dari ikatannya dengan protein plasma. Aspirin menyebabkan adhesi trombosit berkurang karena terjadi asetilasi COX, dan ini menetap selama 10-12 hari.
Pemakaian probenecid dapat meningkatkan kadar OAINS sampai 50 %, sehingga bila diberikan bersama-sama dengan OAINS, dosis OAINS dapat dikurangi sampai setengahnya.
Non-acetylated salicylate merupakan penghambat lemah COX, sehingga pengaruhnya terhadap trombosit sangat kecil. Lebih dianjurkan pada penderita yang mendapat pengobatan dengan obat lain seperti beta blocker, ACE inhibitor, diuretika atau penderita dengan risiko perdarahan..
RASIONALISASI PEMAKAIAN OAINS PADA OA DAN RA
Sampai saat ini belum ditemukan satu jenis OAINS pun yang dapat mempengaruhi kerusakan sendi atau perjalanan penyakit OA. OA mungkin memerlukan terapi OAINS jangka panjang, tetapi biasanya cukup dengan dosis sedang. OAINS - seperti yang dianjurkan oleh The American College of Rheumatology - diberikan setelah pemberian modalitas lain seperti terapi non-farmakologik atau apabila hanya diperlukan pemberian analgetik saja sebagai tujuan utama pengobatan. Sebagian penderita OA dikatakan memang tidak memerlukan OAINS. Petunjuk ini menekankan pada upaya dokter untuk meningkatkan penggunaan latihan yang lebih baik, nutrisi yang baik serta memberikan pendidikan atau penyuluhan pada penderita supaya penderita berperan aktif dalam penanggulangan penyakitnya melalui penghindaran terhadap berbagai aktifitas atau latihan yang membahayakan mereka sendiri.
Perlu diingat bahwa serasional apapun pendekatan penganganan OA, tetap saja para dokter dituntut untuk memiliki seni tersendiri yang disesuaikan dengan penderita secara individual. Penderita dengan keluhan kaku pagi hari atau gelling pada umumnya tidak akan mempan apabila hanya diberikan analgetika saja. Mereka memerlukan OAINS non-salisilat dosis kecil atau nonacetylated salicylate yang cukup bermanfaat pada penderita tersebut. Dosis yang lebih besar kadang-kadang diperlukan untuk mengatasi proses inflamasi serta nyeri. Namun perlu diperhatikan pula riwayat risiko gangguan saluran pencernaan atau ginjal yang diakibatkan oleh OAINS.
Pada RA, OAINS dipakai bukan sebagai pengobatan tunggal karena adanya DMARD (Disease modifying anti-rheumatic drugs) yang dapat mempengaruhi proses perjalanan penyakit. OAINS yang digunakan dengan cepat dapat membantu menghilangkan rasa nyeri dan pembengkakan. Bila diberikan bersamaan dengan DMARD dosis kecil, seringkali penghentian OAINS akan menyebabkan kambuhnya rasa nyeri. Tidak ada OAINS yang khusus untuk RA, sehingga pemberian OAINS sangat bergantung kepada respon dan toksisitasnya. Biasanya diberikan dosis maksimal yang masih dapat ditolerir. Bila dalam 2-3 minggu belum terdapat perbaikan yang nyata, dapat diganti dengan OAINS lain. Pemilihan OAINS pada pengobatan RA sangat bergantung kepada pemahaman dokter akan mekanisme kerja obat tersebut serta pengalaman penderita, termasuk ada tidaknya riwayat gastritis yang disebabkan oleh OAINS.
PERTIMBANGAN PENULISAN OAINS
Dibawah ini beberapa saran untuk memilih OAINS :
1. Pilihlah sekelompok kecil OAINS yang telah dikenal dengan baik, diketahui benar efektifitas dan efek sampingnya untuk digunakan secara teratur.
2. Tulislah hanya satu jenis OAINS pada suatu saat. Tidak perlu menggunakan dua atau lebih OAINS pada satu penderita, karena telah terbukti tidak terdapat efek sinergisme atau pengurangan toksisitas obat.
3. Berikan dosis yang adekwat (lihat Tabel 1).
4. Tingkatkan kepatuhan penderita dengan memberikan dosis yang fleksibel.
5. Tulislah obat untuk jangka waktu terbatas.
TABEL 1 : Dosis obat antiinflamasi non-steroid.
Obat Dosis
Diklofenak 50mg, bid atau tid atau 100 mg (slow release)
sekali sehari.
Indometasin 25 mg tid atau 75 mg atau 100 mg malam, atau
100 mg (supositoria) malam, atau 75 mg ( slow
release) bid.
Sulindak 200 mg bid.
Tolmetin 400 mg qid.
Aloksiprin 1200 mg qid.
Aspirin 400 – 600 mg dalam 4 – 6 dosis/hari.
Benorilat 10 ml bid.
Diflunisal 500 mg bid.
Salsalate 1000 – 1500 mg bid.
Fenbufen 300 mg pagi hari dan 600 mg malam hari.
Flurbiprofen 100 mg tid.
Ibuprofen 400 – 800 mg tid.
Ketoprofen 100 mg bid atau 100 mg (slow release) sekali
sehari atau bid.
Naproksen 500 mg bid.
Asam tiaprofenat 300 mg bid.
Asam mefenamat 500 mg tid.
Azapropazon 600 mg bid.
Piroksikam 20 mg sekali sehari.
Tenoksikam 20 mg sekali sehari.
Meloksikam 7.5 mg sekali sehari atau bid.
KESIMPULAN
Karena terdapat banyak jenis OAINS yang beredar dipasaran, pemilihan OAINS yang rasional dan tepat merupakan langkah penting dalam terapi medikamentosa penyakit reumatik. Untuk itu diperlukan pemahaman tentang mekanisme kerja OAINS pada waktu menentukan pilihan. Beberapa hal perlu dipertimbangkan pada waktu diputuskan untuk memberikan pengobatan dengan OAINS. Demikian pula ada pertimbangan-pertimbangan tertentu dalam memilih jenis OAINS yang akan diberikan. Semua hal yang tersebut diatas ditujukan agar penderita memperoleh pengobatan yang efektif, aman dan bebas dari efek samping yang merugikan.
Langganan:
Komentar (Atom)