Hilangnya sejumlah massa tulang akibat berbagai keadaan disebut osteopenia. Bila osteopenia telah melewati ambang batas untuk terjadinya fraktur, maka disebut osteoporosis. Keadaan ini ditandai oleh menurunnya massa tulang, tetapi struktur tulang masih dalam batas-batas normal. Osteoporosis dapat bersifat primer, bila sebabnya tidak diketahui; atau sekunder, bila sebabnya diketahui.
Seorang dokter harus waspada terhadap kemungkinan penyakit tulang osteopenik bila didapatkan :
Patah tulang akibat trauma yang ringan
Tubuh makin pendek, kifosis dorsal bertambah, nyeri tulang
Gangguan otot (kaku dan lemah) seperti didapatkan pada penderita osteomalasia atau hiperparatiroidisme
Secara kebetulan ditemukan gambaran radiologik yang khas.
Untuk mengetahui penyebab osteopenia, diperlukan evaluasi yang lengkap, seperti anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan biokimia tulang, pengukuran densitas massa tulang, pemeriksaan radiologik dan fungsi beberapa organ terkait, seperti ginjal, hati, saluran cerna, tiroid dan sebagainya.
Osteoporosis merupakan penyakit metabolik tulang yang tersering didapatkan, ditandai oleh densitas massa tulang yang menurun sampai melewati ambang fraktur. Berbagai fraktur yang berhubungan dengan osteoporosis adalah kompresi vertebral, fraktur Colles dan fraktur kolum femoris. Prevalensi fraktur kompresi vertebral adalah 20% pada wanita Kaukasus pasca menopause, sedangkan fraktur kolum femoris meningkat secara bermakna pada wanita diatas 50 tahun atau laki-laki diatas 60 tahun.
Usia merupakan faktor yang sangat penting yang menentukan densitas massa tulang dan berhubungan erat dengan risiko fraktur akibat osteoporosis. Sampai usia 30 tahun, densitas massa tulang akan meningkat, kemudian mulai menurun secara kontinyu. Selain itu pada wanita juga akan mengalami penurunan densitas massa tulang yang sangat cepat sejak 6 tahun setelah menopause.
Defisiensi estrogen dan testosteron memegang peranan yang sangat penting sebagai penyebab osteoporosis pasca menopause dan pada laki-laki. Daur haid yang tidak teratur dan menopause yang awal juga berhubungan dengan densitas massa tulang yang rendah.
Beberapa obat yang berhubungan dengan osteoporosis antara lain kortikosteroid, hormon tiroid, heparin dan furosemid. Sebaliknya, tiazid bersifat mempertahankan densitas massa tulang. Peran makanan terhadap osteoporosis masih kontroversial, tetapi asupan kalsium yang rendah akan menyebabkan densitas massa tulang yang rendah.
Imobilisasi yang lama juga akan menurunkan densitas massa tulang dengan cepat; juga perokok dan peminum alkohol akan memiliki densitas massa tulang yang rendah.
PENATALAKSANAAN OSTEOPOROSIS
Pengobatan osteoporosis tidak selalu mudah. Saat ini terapi pengganti hormonal yang terdiri dari kombinasi estrogen dan progesteron untuk wanita dan testosteron untuk laki-laki yang diketahui kadar testosteron serumnya rendah, merupakan pengobatan pilihan pada penderita osteoporosis. Estrogen diketahui dapat menghambat proses resorpsi tulang; penghentian terapi estrogen akan mengakibatkan hilangnya massa tulang secara cepat. Untuk mencegah hiperplasi dan karsinoma endometrium, pemberian estrogen harus dikombinasi dengan progesteron. Selain itu, juga harus dilakukan mamografl setiap tahun untuk mendeteksi karsinoma payudara akibat pemberian estrogen jangka panjang.
Bila ada kontra-indikasi estrogen, pilihan berikutnya adalah bisfosfonat. Ada bermacam-macam bisfosfonat, misalnya etidronat, klodronat, alendronat, risedronat dan sebagainya. Etidronat dan klodronat memiliki kelemahan, karena dapat mengganggu mineralisasi tulang,- sehingga pemberiannya harus secara slklik untuk memberi kesempatan proses mineralisasi berlangsung pada waktu obat tersebut sedang tidak diberikan. Alendronat dan risedronat merupakan bisfosfonat yang baik untuk terapi osteoporosis dan tidak mengganggu mineralisasi tulang, sehingga dapat diberikan secara kontinyu. Walaupun demikian absorpsi obat ini di saluran cerna sangat buruk, sehingga harus diminum dalam keadaan perut kosong dengan air yang cukup dan setelah itu penderita harus dalam posisi tegak minimal selama 30 menit. Bisfosfonat juga merupakan terapi pilihan pada osteoporosis pada laki-laki atau osteoporosis pada wanita muda tanpa gangguan siklus haid.
Obat lain yang dapat digunakan untuk mengobati osteoporosis adalah kalsitonin. Obat ini dapat menghambat resorpsi osteoklastik. Selain itu, kalsitonin mempunyai efek analgesik yang kuat, tetapi harganya mahal.
Suplementasi kalsium sangat penting diberikan pada penderita osteoporosis, terutama bila asupan kalsiumnya kurang dari 600 mg/hari atau pada wanita pasca menopause. Pemberian kalsium 1000-1500 mg/hari merupakan langkah awal yang baik dalam penatalaksanaan osteoporosis.
Vitamin D juga sangat penting bagi tulang yang sehat. Pada orang tua, pembentukan vitamin D dikulit terganggu, sehingga asupan minimal 400 U/hari sangat penting. Defisiensi vitamin D juga harus diperhatikan pada penderita-penderita SLE yang memiliki gejala fotosensitifitas, sehingga harus menghindari sinar matahari. Apalagi penderita SLE juga harus mendapat terapi glukokortikoid jangka panjang.
Aktifitas fisik yang teratur, misalnya berjalan 30-60 menit/hari secara teratur sangat baik untuk meningkatkan densitas massa tulang dan menguatkan otot serta koordinasi neuromuskular, sehingga dapat mencegah kemungkinan terjatuh.
Obat-obat yang bersifat sedatif dan obat anti hipertensi yang menyebabkan hipotensi ortostatik juga harus dihindari untuk mencegah penderita terjatuh. Lantai yang licin juga harus dihindari untuk mencegah penderita terjatuh.
Hal lain yang harus diperhatikan adalah menghindari ekskresi kalsium lewat ginjal yang berlebihan dengan cara membatasi asupan Natrium sampai 3 gram/hari untuk meningkatkan reabsorpsi kalsium di tubulus ginjal. Bila ekskresi kalsium urin > 300 mg/hari, dapat diberikan diuretik tiazid dosis rendah (HCT 25 mg/hari).
Pada penderita yang memerlukan glukokortikoid jangka panjang, harus diusahakan pemberian glukokortikoid pada dosis serendah mungkin dan sesingkat mungkin. Bila perlu, dapat diberikan derivat prednison yang diduga mempunyai efek samping terhadap tulang yang lebih ringan daripada steroid lain, yaitu deflazacort. Obat ini mempunyai efek anti-inflamasi 80% dari prednison dan menghambat absorpsi kalsium di usus dan formasi tulang, tetapi lebih lemah dibandingkan prednison.
Pada penderita Artritis Reumatoid, sangat penting mengatasi aktifitas penyakitnya, karena hal ini akan mengurangi nyeri dan penurunan massa tulang akibat Artritis Reumatoid yang aktif,
KALSITONIN
Kalsitonin (CT) adalah suatu peptida yang terdiri dari 32 asam amino, yang dihasilkan oleh sel C kelenjar tiroid dan berfungsi menghambat resorpsi tulang oleh osteoklas. Aksi biologik ini digunakan didalam klinik untuk mengatasi peningkatan resorpsi tulang, misalnya pada penderita osteoporosis, penyakit Paget dan hiperkalsemia akibat keganasan.
Sekresi CT, secara akut diatur oleh kadar kalsium didalam darah dan secara kronik dipengaruhi oleh umur dan jenis kelamin. Kadar CT pada bayi, akan tinggi, sedangkan pada orang tua, rendah kadamya. Pada wanita, kadar CT ternyata juga lebih rendah daripada laki-laki.
Saat ini, telah diketahui struktur kalsitonin dari 10 spesies yang berbeda, yang secara umum terdiri dari glisin pada rersidu 28, amida prolin pada termninal karboksi dan kesamaan pada 5 dari 9 asam amino pada terminal amino.
Sel C kelenjar tiroid merupakan sumber primer kalsitonin pada mamalia, sedangkan pada hewan submamalia, dihasilkan oleh kelenjar ultimobrankial. Selain itu gen kalsitonin juga menghasilkan calcitonin gene related product (CGRP) yang merupakan peptida yang terdiri dari 37 asam amino yang memiliki aktifitas biologik berbeda dengan kalsitonin, yaitu sebagai vasodilator dan neurotransmiter dan tidak bereaksi dengan reseptor kalsitonin. Jaringan lain yang juga menghasilkan kalsitonin adalah sel-sel hipofisis dan sel-sel neuroendokrin yang tersebar diberbagai jaringan, tetapi kalsitonin nontiroidal ini tidak mempunyai peran yang penting pada kadar kalsitonin di perifer. Kalsitonin merupakan petanda tumor yang penting pada karsinoma tiroid meduler.
Efek biologik utama kalsitonin adalah sebagai penghambat osteoklas. Dalam beberapa menit setelah pemberian, efek tersebut sudah mulai bekerja sehingga aktifitas resorpsi tulang terhenti. Selain itu, kalsitonin juga mempunyai efek menghambat osteosit dan merangsang osteoblas, tetapi efek ini masih kontroversial. Efek lain yang penting adalah analgesik yang kuat. Banyak hipotesis yang menerangkan mekanisme efek analgesik kalsitonin, misalnya peningkatan kadar -endorfin, penghambatan sintesis PGE2, perubahan fluks kalsium pada membran neuronal, terutama di otak, mempengaruhi sistem katekolaminergik, efek anti depresan maupun efek lokal sendiri. Kalsitonin juga akan meningkatakan ekskresi kalsium dan fosfat di ginjal, sehingga akan menimbulkan hipokalsem,ia dan hipofosfatemia. Efek lain adalah efek anti inflamasi, merangsang penyembuhan luka dan fraktur, dan mengganggu toleransi glukosa.
Konsentrasi kalsium plasma merupakan regulator sekresi kalsitonin yang penting. Bila kadar kalsium plasma meningkat, maka sekresi kalsitonin juga akan meningkat, sebaliknya bila kadar kalsium plasma menurun, sekresi kalsitonin juga akan menurun. Walaupun demikian, bila hiperkalsemia dan hipokalsemia berlangsung lama maka efeknya terhadap sekresi kalsitonin nampaknya tidak adekuat, mungkin terjadi kelelahan pada sel C tiroid untuk mrerespons rangsangan tersebut.
Beberapa peptida gastrointestinal, terutama dari kelompok gastrin-kolesistokinin merupakan sekretagogs kalsitonin yang poten bila diberikan secara parenteral pada dosis suprafisiologik.
Kalsitonin, merupakan obat yang telah direkomendasikan oleh FDA untuk pengobatan penyakit-penyakit yang miningkatakan resorpsi tulang dan hiperkalsemia yang diakibatkannya, seperti Penyakit Paget, Osteoporosis dan hiperkalsemia pada keganasan. Pemberiannya secara intranasal, nampaknya akan mempermudah penggunaan daripada preparat injeksi yang pertama kali diproduksi.
KEPUSTAKAAN
1. Isbagio H. Beberapa Aspek Perkembangan Terbaru di bidang Reumatologi. Dalam: Sudoyo AW, Markum HMS et al (eds). Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 1998. Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM 1998:137-54.
2. Canalis E. Regulation of Bone Remodeling. In: Favus MJ (ed). Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 3rd edition. Lippincott-Raven Publ 1996:29-34.
3. Broadus AE. Mineral balance and homeostasis. In: : Favus MJ (ed). Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition. Lippincott-Raven Publ 1999:74-80.
4. Hollick MF. Vitamin D: Photobiology, Metabolism, Mechanism of action, and clinical aplication. In : Favus MJ (ed). Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition. Lippincott-Raven Publ 1999:92-8.
5. Riggs B, Khosla S, Melton J. A Unitary model for involutional osteoporosis: Estrogen deficiency causes both type I and type II osteoporosis in postmenopausal women and contributes to bone loss in aging men. J Bone Miner Res 1998; 13:763-73.
6. Frost HM. On the Estrogen-Bone Relationship and Postmenopausal Bone Loss: A New Model. J Bone Miner Res 1999;14(9):1473-7.
7. Harlap S. The benefits and risks of hormone replacement therapy: An Epidemiologic overview. Am J Obstet Gynecol 1988;166(6,pt2):1986-92.
8. Lems WJ, Jacobs JWG, Bijlsma JWJ. Corticosteroid-induced osteoporosis. Rheumatology in Europe 1995;24(suppl 2):76-9.
Rabu, 16 Desember 2009
Tuberkulosis Osteoartikuler
Tuberkulosis Osteoartikuler,, Infeksi pada persendian merupakan salah satu kegawatan bidang reumatologik yang seringkali mengkhawatirkan dan menyebabkan komplikasi yang memerlukan penanganan seksama seperti terjadinya osteomielitis. Salah satu penyebab yang banyak ditemukan adalah infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis.
Kasus tuberkulosis pada tulang ini telah dikenal sejak zaman Mesir kuno dimana Crubezy dan kawan-kawan mampu mengisolasi potongan DNA dari tulang berusia 5.400 tahun yang menunjukkan gejala bungkuk yang konsisten dengan penyakit Pott.
Di Indonesia maupun negara berkembang lainnya kasus tuberkulosis sangat banyak, namun demikian prevalensinya belum diketahui. Di Amerika tuberkulosis skeletal mencapai 1-2 % dari total kasus dan merupakan 10% dari penyakit tuberkulosis ekstrapulmonal. Di Perancis kasus tuberkulosis ekstra pulmonal ini berkisar sebesar 25% dari kasus tuberkulosis, sedangkan di Karachi, India didapatkan angka 33% dari hasil evaluasi terhadap 46.276 pasien selama 25 tahun terakhir. Satu studi epidemiologik di 7 rumah sakit pada bagian reumatologi di Perancis didapatkan kecenderungan peningkatan kejadian kasus dalam lima belas tahun terakhir, terutama pada kelompok usia lanjut dan imuno-kompromais.
Pada sebagian besar kasus (sekitar 50%), tidak dapat ditemui kelainan paru. Tentunya kasus-kasus demikian akan semakin meningkat seiring dengan merebaknya penyakit HIV/AIDS, seks bebas serta maraknya pemakaian narkoba belakangan ini.
POLA KLINIS INFEKSI TUBERKULOSIS PADA TULANG / SENDI
Pada umumnya infeksi muskuloskeletal yang disebabkan golongan mikobakteria atau jamur, tidak memberikan gejala yang khas. Gejala konstitusional seringkali tidak dijumpai atau sangat minimal. Pada umumnya pasien akan merasakan nyeri yang tidak khas atau sedikit pembengkakan pada persendian yang terkena. Gejala-gejala ini dapat menetap selama beberapa bulan atau tahun dan mengakibatkan kelambatan dalam diagnosis yang berakibat pula pada kelambatan penanganannya.
Pola klinis tuberkulosis osteoartikular bervariasi, dapat berupa spondilitis, osteomielitis, infeksi sendi perifer atau berupa abses jaringan lunak. Seringkali keterlibatan sendi pada tuberkulosis terpisah jauh dari infeksi awalnya atau merupakan reaktivasi dari penyakit yang subklinis. Reaktivasi ini dapat pula terjadi pada pemberian terapi BCG Mycobacterium bovis pada pasien dengan keganasan vesica urinaria. Faktor lain yang menentukan adalah tingkat endemisitas penyakit tuberkulosis. Di daerah endemik, berbagai lokasi sendi dapat terlibat dan lebih menyerang mereka dengan usia lebih muda. Berbeda dengan daerah yang non-endemik, maka pasien usila dengan imobilisasi lama atau menderita penyakit kronik seperti artritis reumatoid, pemakai kortikosteroid lama dan keadaan imuno-kompromais, lebih rentan untuk terjadinya tuberkulosis osteoartikular.
Dalam makalah ini pembahasan dibatasi pada spondilitis tuberkulosa dan osteomielitis tuberkulosa saja.
SPONDILITIS TUBERKULOSA
Spondilitis tuberkulosa merupakan penyakit tuberkulosis ekstra pulmonal yang jarang melibatkan organ paru tersebut itu sendiri. Seringkali topik penyakit tuberkulosis ekstra pulmonal ini menjadi perdebatan mulai dari diagnosis penyakit yang seringkali sulit dan mengalami kelambatan yang berkonsekuensi terhadap terlambatnya pengobatan, maupun masalah pemberian antituberkulosis terutama kombinasi obat antituberkulosis maupun lama pemberian obat tersebut.
Gambaran Klinis
Pada umumnya tuberkulosis pada vertebra memberikan gejala nyeri lokal, kadang disertai dengan demam ringan, menggigil dan keluhan tidak khas lainnya.
Vertebra torakalis dan torakolumbal merupakan bagian vertebra yang paling banyak terkena (60-70% kasus), walaupun pada vertebra servikal juga dapat terkena. Keterlibatan sendi sakroiliaka tidak banyak, sekitar 10%. Lokasi infeksi tuberkulosis lain yang jarang dijumpai diantaranya pada sakrum, metatarsal, midtarsal, vertebra lumbal bawah atau lumbosakral, intra medular dan berupa herniasi diskus intervertebralis daerah lumbal. Lokalisasi keterlibatan vertebra pada osteoartikular tuberkulosis terlihat pada gambar 1 di bawah ini
Tulang subkhondral anterior biasanya merupakan lokasi awal infeksi dan kemudian menjalar ke tulang kortikal serta menyeberangi diskus intervertebralis. Kolaps vertebra tidak jarang dijumpai, demikian pula abses intra-spinal dan keterlibatan syaraf. Adakalanya abses yang terbentuk memanjang sepanjang ligamentum longitudinale anterior. Lesi intra medular akibat tuberkulosis, walaupun sangat jarang dijumpai, namun perlu diperhatikan apabila dijumpai adanya masa korda spinalis. Kecurigaan terhadap penyakit ini seharusnya diberikan apabila terdapat monoartritis, awitan gejala yang lambat, tes tuberkulin positif dan kesesuaian gambaran radiologik.
Defisit neurologik terutama berupa neuropati kompresi tidak jarang ditemukan. Akan tetapi keterlibatan neurologik dapat saja tidak dijumpai walaupun kanalis spinalis tertutup oleh jaringan patologis tuberkular sampai sekitar 76%, yang terlihat dari gambaran CT scan.
Gambaran Radiologik
Gambaran radiologik polos, tomografi, CT scan atau magnetic resonance imaging (MRI) berguna dalam menilai kerusakan tulang dan jaringan lunak sekitarnya, termasuk untuk tindakan biopsi tulang.
Pada tahap awal pemeriksaan radiologi polos akan memperlihatkan gambaran menyerupai osteoporosis. Disamping itu dapat terlihat erosi, lesi kistik pada metafisis, lempeng epifisis dan diafisis. Apabila mengenai vertebra akan terlihat destruksi tulang disertai pembentukan tulang baru. Memang seringkali radiologi polos tidak memberikan gambaran yang memadai. Pada lesi yang sudah lanjut, maka gambarannya seringkali menyerupai osteomielitis piogenik kronik, abses Brodie, tumor atau lesi granulomatosa.
Skintigrafi dengan 99mTc-MDP memberikan sensitifitas 95%, dan lebih baik dalam memberikan informasi dibandingkan foto polos.
Diantara pencitraan di atas, MRI lebih baik dibandingkan lainnya. Namun, keunggulannya diragukan pada tuberkulosis osteoartikular yang melibatkan sendi perifer karena tidak memberikan tambahan gambaran yang dapat membedakan dengan proses degeneratif, inflamasi atau bahkan keganasan. MRI dapat digunakan untuk mengenali perubahan awal sebelum perubahan tersebut tampak pada pemeriksaan lainnya. Pemberian kontrast tekhnik ini mampu membedakan jaringan granulasi dari abses dingin. Hal ini tentunya baik untuk mencegah keruskan tulang dan deformitas serta mengurangi perlunya tindakan operatif.
Histopatologik
Granuloma, ditemukannya sel datia Langhans dan gambaran inflamasi non spesifik lainnya dapat dijumpai pada pemeriksaan histopatologik biopsi tulang.
Kultur positif untuk Mycobacterium tuberculosis sendiri ditemukan pada kurang dari 50% sampai 63.6% kasus. Ditemukannya kuman tersebut pada sediaan apus memang sangat kecil.
Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang
Pemeriksaan laboartorium sederhana yang banyak dipakai adalah pengukuran laju endap darah (LED), hitung jenis leukosit dan tes Mantoux. Tes Mantoux ini memang tidak memiliki arti banyak dalam diagnosis.
Analisis cairan sendi menunjukkan gambaran yang variatif. Salah satu yang dapat dijumpai adalah rendahnya kadar glukosa cairan sendi dibandingkan dalam serum. Jumlah leukosit dapat mencapai 100.000/ml dengan predominansi sel Polimorfonuklear (PMN).
Pemeriksaan lain yang spesifik, dan cukup sensitif adalah menggunakan metoda PCR dari bahan biopsi tulang. Tekhnik ini dapat dipakai pula untuk membedakan dengan penyakit tulang lainnya.
Penatalaksanaan
Pendekatan penatalaksanaan dapat secara konservatif atau pembedahan. Pada kasus yang tidak dapat dilakukan tindakan pembedahan, maka terapi konservatif antara lain penggunaan orthotic support seperti plaster-jacket Paris atau lainnya memberikan hasil yang tidak terlalu buruk. Wimer C dan kawan-kawan dari Departement Bedah Ortopedi, Austria mengemukakan bahwa apabila kiposis yang terjadi dimana sudut Cobb <35o, maka terapi konservatif selama kurun waktu 17 tahun tidak mengakibatkan terjadinya peningkatan sudut Cobb yang besar.
Intervensi bedah diperlukan pada kasus tertentu. Ada pendapat tindakan ini sebaiknya telah dimulai sedini mungkin untuk mencegah deformitas lanjut. Pendapat lain mengatakan bahwa intervensi bedah dicadangkan bagi mereka dengan komplikasi berat seperti paraplegia atau deformitas yang berat pula. Rezai dan kawan-kawan dari Departemen Bedah Syaraf, Pusat Medik Universitas New York menjelaskan bahwa indikasi tindakan operatif ini apabila ditemukan adanya defisit syaraf, deformitas tulang belakang, buruknya kepatuhan pasien atau respon yang tidak baik terhadap terapi medik dan CT-guided needle biopsy.
Untuk mencegah keterlibatan neurologik, memperbaiki postur atau bila kompresi korda spinalis dan keterlibatan neurologik di bawah lesi demikian berat, maka tindakan reseksi radikal dan fusi anterior spinal perlu menjadi pertimbangan. Apabila tidak dilakukan fusi anterior maka kolaps vertebra tidak dapat dicegah. Penggunaan allograft dari humerus memberikan hasil yang baik dan terlihat cross trabeculation ke korpus vertebra dalam waktu 6 bulan pasca tindakan dan re-modelling sekitar 30 bulan kemudian. Lesi granulomatosa intraspinal memberikan respon baik apabila dilakukan laminektomi dan debridement apabila tidak disertai dengan destruksi tulang. Tindakan debridement atau reseksi radikal mampu mengembalikan gangguan neurologik yang terjadi sama baiknya, namun hanya reseksi radikal yang memperlihatkan koreksi marginal deformitas.
Anti tuberkulosis memegang peran yang penting dan obat yang sering dipakai adalah Streptomisin, Isoniazid (INH), Rifampisin, Etambutol, dan PAS. Kemoterapi ini setidaknya diberikan dalam kombinasi 3, 4 atau 5 jenis obat dan dapat diberikan selama 18 bulan. Lama pemberian atau kombinasi anti tuberkulosis ini memang masih menjadi perdebatan. Kombinasi pemeliharaan seperti INH dan Etambutol atau INH dan PAS dapat diberikan selama 6 atau 9 bulan memberikan hasil yang cukup memuaskan. Serke M dan kawan-kawan dari sebuah klinik di Jerman bahkan hanya memberikan rejimen pemeliharaan dengan Rifampisin atau INH saja selama 4 sampai 6 bulan sebagai kelanjutan dari pemberian kombinasi 4 atau 5 obat selama 2 atau 3 bulan pertama. Memang belum ada konsensus untuk ini, namun Pertuiset E dari RS Rene Dubos, Perancis dan Unit Reumatologi RS Pendidikan Lariboisiere, Perancis, menyatakan sebaiknya pemberian awal merupakan kombinasi tiga obat (INH, Rifampisin dan Pyrazinamid) atau empat obat dengan penambahan etambutol selama 2 atau 3 bulan. Terapi pemeliharaan menggunakan Rifampisin dan INH. Paddhyay SS dan kawan-kawan dari RS anak Duchess of Kent di Hongkong, mendapatkan bahwa pemberian antituberkulosis yang dikombinasikan dengan tindakan eksisi bedah dan graft tulang hanya memerlukan waktu 6 bulan saja. Dari banyaknya pendapat mengenai lamanya pemberian obat antituberkulosis ini, nampaknya diyakini bahwa rata-rata pemberian anti tuberkulosis selama 12 bulan cukup memadai untuk mengatasi penyakit ini, terlepas dari disertakannya intervensi bedah.
OSTEOMIELITIS TUBERKULOSA
Osteomielitis dapat disebabkan oleh patogen nonspesifik atau spesifik seperti Mycobacterium tuberculosis.
Pada kelompok penyakit ini, lokasi terbanyak adalah tulang tibia dan femur. Dapat mengenai anak-anak ataupun orang dewasa.
Mycobacterium tuberculosis pada umumnya menyebar ke tulang secara hematogen dan menetap di area medularis. Penyebaran selanjutnya menembus melalui lempeng pertumbuhan dan jaringan sekitar sendi atau ke dalam sendi. Infeksi bermula pada sinovium dan akan menyebar ke ruang sendi dan jaringan sekitarnya. Kerusakan berjalan lambat dibandingkan infeksi piogenik.
Patogenesisnya memang masih belum jelas dan salah satu penelitian yang dilakukan Evans dan kawan-kawan di Inggris mendapatkan peran IL-6 dalam proses ini dan kadarnya berkorelasi dengan semua protein fase akut yang diukur diantaranya CRP.
Gambaran Klinis
Secara klinis pada umumnya timbul rasa nyeri tulang, pembengkakan dan nyeri tekan pada lokasi les, bahkan sampai pembentukan abses. Karena tidak memberikan gejala yang khas kecuali telah lanjut, maka diagnosis seringkali terlambat dan bahkan mencapai 28 bulan sebelum ditegakkan diagnosis. Kecurigaan terhadap keadaan ini perlu diperhatikan pada pasien di daerah endemik dengan gambaran lesi skeletal destruktif multipel.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil biopsi tulang dimana gambaran granulomatosa yang inflamatif. Diagnosis definitif memang diperlukan adanya kuman tersebut dari hasil biopsi tulang menggunakan jarum, core-needle biopsy, atau biopsi terbuka.
1. KEPUSTAKAAN
2. Harrington JT. Mycobacterial and fungal infections. In. Kelley, Harris, Ruddy, Sledge. Textbook of Rheumatology, 5th.ed. Vol.2 Philladelphia: WB Saunders Company. 1997: 1450 – 5
3. Wongso S, Tambunan AS, Setiyohadi B. Tulang, sendi dan infeksi. Dalam: Noer HMS. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I, edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI 1996: 128-141.
4. Jain AK, Aggarwal A, Mehrotra G. Correlation of canal encroachment with neurological deficit in tuberculosis of the spine. Int Orthop 1999; 23(2):85-6
5. Fourteen report of the Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the Spine. Five years assessment of controlled trials of short-course chemo-therapy regimens of 6, 9 or 18 months’ duration for spinal tuberculosis in patients ambulatory from the start or undergoing radical surgery. Int Orthop 1999; 23(2):73-81
6. Pandit HG, Sonsale PD, Shikare SS, Bhojraj SY. Bone scintigraphy in tuberculous spondylodiscitis. Eur Spine J 1999; 8(3):205-9
7. Ratliff JK, Connoly ES. Intramedullary tuberculoma of the spinel cord. Case report and review of the literature. J Neurosurg 1999; 90(1 Suppl):125-8
8. Rychlicki F, Messori A, Recchioni MA et al. Tuberculous spondylitis: a retrospective study on a series of 12 patients operated on in a 25-year period. J Neurosurg Sci 1998; 42(4):213-9
9. Naim-Ur-Rahman, El-Bakry A, Jamjoom ZA, Kolawolw TM. Atypical forms of spinal tuberculosis:case report and review of the literature. Surg Neurol 1999;51(6):602-7
10. Aljada IS, Crane JK, Corriere N, Wagle DG, Amsterdam D. Mycobacterium bovis BCG causing vertebral osteomyelitis (Pott’s disease) following intravesical BCG therapy. J Clin Microbiol 1999; 37(6):2106-8
11. Govenedr S, Parbhoo AH. Support of the anterior collumn with allograft in tuberculosis of the spine. J Bone Joint Surg 1999; 81(1):106-9
12. Crubezy E, Ludes B, Poveda JD, Clayton J, Crouau-Roy B, Montagnon D. Identification of Mycobacterium DNA in an Egyptian Potts’ disease of 5,400 years old. C R Acad Sci III 1998; 321(11):941-51
13. Zamiati W, Jiddane M, el Hassani MR, Chakir N, Boukhrissi N. Contribution of spiral CT scan and MRI in spinal tuberculosis. J neuroradiol 1999; 26(1 suppl):27-34
14. Serke M, Hauer B, Loddenkemper R. Chemotherapy of osteoarticular tuberculosis. Orthopade 1999; 28(4):375-80
15. Pertuiset E. Medical therapy of bone and joint tuberculosis in 1998.Rev Rhum Engl Ed 1999;66(3):152-7
16. Sun Y, Zhang Y, Lu Z. Clinical study of polymerase chain reaction technique in the diagnosis of bone tuberculosis. Chung Hua Chieh Ho Ho Hu Tsa Chih 1997; 20(3):145-8.
17. Pertuiset E, Beaudreuil J, Horusitzky et al. Nonsurgical treatment of osteoarticular tuberculosis. A retrospective study in 143 adults. Rev Rhum Engl Ed 1999; 66(1):24-8
18. Reading AD, Stother IG. The painless fracture: could it be TB?. J R Coll Surg Edinb 1998; 43(6):410-1.
19. Fujita M, Shibata R, Kishimoto T, Tanji H. Bone and joint tuberculosis in the field of orthopaedics. Nippon Rinsho 1998; 56(12):3140-3.
20. Ridley N, Shaikh MI, Remedios D, Mitchell R. Radiology of skeletal tuberculosis. Orthopedics 1998;21(11):1213-20
21. Ahmed M, Aziz S. Pattern of tuberculosis in general practice. JPMA J Park Med Assoc 1998; 48(6):183-4.
22. Mousa HA. Tuberculosis of bone and joints: diagnostic approaches. Int Orthop 1998; 22(4):245-6.
23. Ong Y, Cheong PY, Low YP, Chong PY. Delayed diagnosis of tuberculosis presenting as small joint arthritis: a case report. Singapore Med J 1998; 39(4):177-9.
24. Leone A, Lauro L, Cerase A, Colosimo C. Diagnostic imaging of musculoskeletal tuberculosis. Rays 1998; 23(1):144-63.
25. Rajasekaran S, Shanmugasundaram TK, Prabhakar R, Dheenadhayalan J, Shetty AP, Shetty DK. Tuberculosis lesions of the lumbosacral region: A 15-year follow up patients treated by ambulant chemotherapy. Spine 1998; 23(10):1163-7.
26. Evans CA, Jellis J, Hughes SP, Remick DG, Friedland JS. Tumor necrosis factor-alpha, interleukin-6, and interleukin-8 secretion and the acute phase response in patients with bacterial and tuberculosis osteomyelitis. J Infect Dis 1998; 177(6):1582-7.
27. Stelianides S, Belmatoug N, Fantin B. Manifestation and diangnosis of extrapulmonary tuberculosis. Rev Mal Respir 1997; 14 Suppl 5: S72-87.
28. Wimmer C, Ogon M, Sterzinger W, Landauer F, Stockl B. Conservative treatment of tuberculous spondylitis: a longterm followup study. J Spinal Disord 1997;10(5): 417-9.
29. Moon MS. Tuberculosis of the spine. Conservative and a new challenge. Spine 1997; 22(15):1791-7.
30. Vohra R, Kang HS, Dogra S, Saggar RR, Sharma R. Tuberculous osteomyelitis. J Bone Joint Surg Br 1997; 79(4):562-6.
31. Pande KC, Pande SK, Babhulkar SS. An atypical presentation of tuberculsosi of the spine. Spinal Cord 1996; 34(12):716-9.
32. Upadhyay SS, Saji MJ, Yau AC. Duration of antituberculosis chemotherapy in conjunction with radical surgery in the management of spinal tuberculosis. Spine 1996; 21(16):1898-903.
33. Hayes AJ, Choksey M, Barnes N, Sparrow OC. Spinal tuberculosis in developed countries: diffulties in diagnosis. J R Coll Surg Edinb 1996; 41(3):192-6.
34. Al-Mulhim FA, Ibrahim EM, el-Hasan AY, Moharram HM. Magnetic resonance imaging of tuberculous spondylitis. Spine 1995; 20(21):2287-92
35. Nussbaum ES, Rockswold GL, Bergman TA, Erickson DL, Seljeskog EL. Spinal tuberculosis: a diagnostic and management challenge. J Neurosurg 1995; 83(2):243-7
36. Yao DC, Sartoris DJ. Musculoskeletal tuberculosis. Radiol Clin North Am 1995; 33(4):679-89.
37. Rezai AR, Lee M, Cooper PR, Errico TJ, Koslow M. Modern management of spinal tuberculosis. Neurosugery 1995; 36(1):87-97
38. Desai SS. Early diagnosis of spinal tuberculosis by MRI. J Bone Joint Surg Br 1994; 76(6):863-9
39. Kim NH, Lee HM, Suh JS. Magnetic Resonance imaging for the diagnosis of tuberculous spodylitis. Spine 1994; 19(21):2451-5
40. Upadhyay SS, Sell P, Saji MJ, Sell B, Hsu LC. Surgical management of spinal tuberculosis in adults. Hongkong operation compared with debridement surgery for short and long term outcome of deformity. Clin Orthop 1994; 302:173-82
Kasus tuberkulosis pada tulang ini telah dikenal sejak zaman Mesir kuno dimana Crubezy dan kawan-kawan mampu mengisolasi potongan DNA dari tulang berusia 5.400 tahun yang menunjukkan gejala bungkuk yang konsisten dengan penyakit Pott.
Di Indonesia maupun negara berkembang lainnya kasus tuberkulosis sangat banyak, namun demikian prevalensinya belum diketahui. Di Amerika tuberkulosis skeletal mencapai 1-2 % dari total kasus dan merupakan 10% dari penyakit tuberkulosis ekstrapulmonal. Di Perancis kasus tuberkulosis ekstra pulmonal ini berkisar sebesar 25% dari kasus tuberkulosis, sedangkan di Karachi, India didapatkan angka 33% dari hasil evaluasi terhadap 46.276 pasien selama 25 tahun terakhir. Satu studi epidemiologik di 7 rumah sakit pada bagian reumatologi di Perancis didapatkan kecenderungan peningkatan kejadian kasus dalam lima belas tahun terakhir, terutama pada kelompok usia lanjut dan imuno-kompromais.
Pada sebagian besar kasus (sekitar 50%), tidak dapat ditemui kelainan paru. Tentunya kasus-kasus demikian akan semakin meningkat seiring dengan merebaknya penyakit HIV/AIDS, seks bebas serta maraknya pemakaian narkoba belakangan ini.
POLA KLINIS INFEKSI TUBERKULOSIS PADA TULANG / SENDI
Pada umumnya infeksi muskuloskeletal yang disebabkan golongan mikobakteria atau jamur, tidak memberikan gejala yang khas. Gejala konstitusional seringkali tidak dijumpai atau sangat minimal. Pada umumnya pasien akan merasakan nyeri yang tidak khas atau sedikit pembengkakan pada persendian yang terkena. Gejala-gejala ini dapat menetap selama beberapa bulan atau tahun dan mengakibatkan kelambatan dalam diagnosis yang berakibat pula pada kelambatan penanganannya.
Pola klinis tuberkulosis osteoartikular bervariasi, dapat berupa spondilitis, osteomielitis, infeksi sendi perifer atau berupa abses jaringan lunak. Seringkali keterlibatan sendi pada tuberkulosis terpisah jauh dari infeksi awalnya atau merupakan reaktivasi dari penyakit yang subklinis. Reaktivasi ini dapat pula terjadi pada pemberian terapi BCG Mycobacterium bovis pada pasien dengan keganasan vesica urinaria. Faktor lain yang menentukan adalah tingkat endemisitas penyakit tuberkulosis. Di daerah endemik, berbagai lokasi sendi dapat terlibat dan lebih menyerang mereka dengan usia lebih muda. Berbeda dengan daerah yang non-endemik, maka pasien usila dengan imobilisasi lama atau menderita penyakit kronik seperti artritis reumatoid, pemakai kortikosteroid lama dan keadaan imuno-kompromais, lebih rentan untuk terjadinya tuberkulosis osteoartikular.
Dalam makalah ini pembahasan dibatasi pada spondilitis tuberkulosa dan osteomielitis tuberkulosa saja.
SPONDILITIS TUBERKULOSA
Spondilitis tuberkulosa merupakan penyakit tuberkulosis ekstra pulmonal yang jarang melibatkan organ paru tersebut itu sendiri. Seringkali topik penyakit tuberkulosis ekstra pulmonal ini menjadi perdebatan mulai dari diagnosis penyakit yang seringkali sulit dan mengalami kelambatan yang berkonsekuensi terhadap terlambatnya pengobatan, maupun masalah pemberian antituberkulosis terutama kombinasi obat antituberkulosis maupun lama pemberian obat tersebut.
Gambaran Klinis
Pada umumnya tuberkulosis pada vertebra memberikan gejala nyeri lokal, kadang disertai dengan demam ringan, menggigil dan keluhan tidak khas lainnya.
Vertebra torakalis dan torakolumbal merupakan bagian vertebra yang paling banyak terkena (60-70% kasus), walaupun pada vertebra servikal juga dapat terkena. Keterlibatan sendi sakroiliaka tidak banyak, sekitar 10%. Lokasi infeksi tuberkulosis lain yang jarang dijumpai diantaranya pada sakrum, metatarsal, midtarsal, vertebra lumbal bawah atau lumbosakral, intra medular dan berupa herniasi diskus intervertebralis daerah lumbal. Lokalisasi keterlibatan vertebra pada osteoartikular tuberkulosis terlihat pada gambar 1 di bawah ini
Tulang subkhondral anterior biasanya merupakan lokasi awal infeksi dan kemudian menjalar ke tulang kortikal serta menyeberangi diskus intervertebralis. Kolaps vertebra tidak jarang dijumpai, demikian pula abses intra-spinal dan keterlibatan syaraf. Adakalanya abses yang terbentuk memanjang sepanjang ligamentum longitudinale anterior. Lesi intra medular akibat tuberkulosis, walaupun sangat jarang dijumpai, namun perlu diperhatikan apabila dijumpai adanya masa korda spinalis. Kecurigaan terhadap penyakit ini seharusnya diberikan apabila terdapat monoartritis, awitan gejala yang lambat, tes tuberkulin positif dan kesesuaian gambaran radiologik.
Defisit neurologik terutama berupa neuropati kompresi tidak jarang ditemukan. Akan tetapi keterlibatan neurologik dapat saja tidak dijumpai walaupun kanalis spinalis tertutup oleh jaringan patologis tuberkular sampai sekitar 76%, yang terlihat dari gambaran CT scan.
Gambaran Radiologik
Gambaran radiologik polos, tomografi, CT scan atau magnetic resonance imaging (MRI) berguna dalam menilai kerusakan tulang dan jaringan lunak sekitarnya, termasuk untuk tindakan biopsi tulang.
Pada tahap awal pemeriksaan radiologi polos akan memperlihatkan gambaran menyerupai osteoporosis. Disamping itu dapat terlihat erosi, lesi kistik pada metafisis, lempeng epifisis dan diafisis. Apabila mengenai vertebra akan terlihat destruksi tulang disertai pembentukan tulang baru. Memang seringkali radiologi polos tidak memberikan gambaran yang memadai. Pada lesi yang sudah lanjut, maka gambarannya seringkali menyerupai osteomielitis piogenik kronik, abses Brodie, tumor atau lesi granulomatosa.
Skintigrafi dengan 99mTc-MDP memberikan sensitifitas 95%, dan lebih baik dalam memberikan informasi dibandingkan foto polos.
Diantara pencitraan di atas, MRI lebih baik dibandingkan lainnya. Namun, keunggulannya diragukan pada tuberkulosis osteoartikular yang melibatkan sendi perifer karena tidak memberikan tambahan gambaran yang dapat membedakan dengan proses degeneratif, inflamasi atau bahkan keganasan. MRI dapat digunakan untuk mengenali perubahan awal sebelum perubahan tersebut tampak pada pemeriksaan lainnya. Pemberian kontrast tekhnik ini mampu membedakan jaringan granulasi dari abses dingin. Hal ini tentunya baik untuk mencegah keruskan tulang dan deformitas serta mengurangi perlunya tindakan operatif.
Histopatologik
Granuloma, ditemukannya sel datia Langhans dan gambaran inflamasi non spesifik lainnya dapat dijumpai pada pemeriksaan histopatologik biopsi tulang.
Kultur positif untuk Mycobacterium tuberculosis sendiri ditemukan pada kurang dari 50% sampai 63.6% kasus. Ditemukannya kuman tersebut pada sediaan apus memang sangat kecil.
Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang
Pemeriksaan laboartorium sederhana yang banyak dipakai adalah pengukuran laju endap darah (LED), hitung jenis leukosit dan tes Mantoux. Tes Mantoux ini memang tidak memiliki arti banyak dalam diagnosis.
Analisis cairan sendi menunjukkan gambaran yang variatif. Salah satu yang dapat dijumpai adalah rendahnya kadar glukosa cairan sendi dibandingkan dalam serum. Jumlah leukosit dapat mencapai 100.000/ml dengan predominansi sel Polimorfonuklear (PMN).
Pemeriksaan lain yang spesifik, dan cukup sensitif adalah menggunakan metoda PCR dari bahan biopsi tulang. Tekhnik ini dapat dipakai pula untuk membedakan dengan penyakit tulang lainnya.
Penatalaksanaan
Pendekatan penatalaksanaan dapat secara konservatif atau pembedahan. Pada kasus yang tidak dapat dilakukan tindakan pembedahan, maka terapi konservatif antara lain penggunaan orthotic support seperti plaster-jacket Paris atau lainnya memberikan hasil yang tidak terlalu buruk. Wimer C dan kawan-kawan dari Departement Bedah Ortopedi, Austria mengemukakan bahwa apabila kiposis yang terjadi dimana sudut Cobb <35o, maka terapi konservatif selama kurun waktu 17 tahun tidak mengakibatkan terjadinya peningkatan sudut Cobb yang besar.
Intervensi bedah diperlukan pada kasus tertentu. Ada pendapat tindakan ini sebaiknya telah dimulai sedini mungkin untuk mencegah deformitas lanjut. Pendapat lain mengatakan bahwa intervensi bedah dicadangkan bagi mereka dengan komplikasi berat seperti paraplegia atau deformitas yang berat pula. Rezai dan kawan-kawan dari Departemen Bedah Syaraf, Pusat Medik Universitas New York menjelaskan bahwa indikasi tindakan operatif ini apabila ditemukan adanya defisit syaraf, deformitas tulang belakang, buruknya kepatuhan pasien atau respon yang tidak baik terhadap terapi medik dan CT-guided needle biopsy.
Untuk mencegah keterlibatan neurologik, memperbaiki postur atau bila kompresi korda spinalis dan keterlibatan neurologik di bawah lesi demikian berat, maka tindakan reseksi radikal dan fusi anterior spinal perlu menjadi pertimbangan. Apabila tidak dilakukan fusi anterior maka kolaps vertebra tidak dapat dicegah. Penggunaan allograft dari humerus memberikan hasil yang baik dan terlihat cross trabeculation ke korpus vertebra dalam waktu 6 bulan pasca tindakan dan re-modelling sekitar 30 bulan kemudian. Lesi granulomatosa intraspinal memberikan respon baik apabila dilakukan laminektomi dan debridement apabila tidak disertai dengan destruksi tulang. Tindakan debridement atau reseksi radikal mampu mengembalikan gangguan neurologik yang terjadi sama baiknya, namun hanya reseksi radikal yang memperlihatkan koreksi marginal deformitas.
Anti tuberkulosis memegang peran yang penting dan obat yang sering dipakai adalah Streptomisin, Isoniazid (INH), Rifampisin, Etambutol, dan PAS. Kemoterapi ini setidaknya diberikan dalam kombinasi 3, 4 atau 5 jenis obat dan dapat diberikan selama 18 bulan. Lama pemberian atau kombinasi anti tuberkulosis ini memang masih menjadi perdebatan. Kombinasi pemeliharaan seperti INH dan Etambutol atau INH dan PAS dapat diberikan selama 6 atau 9 bulan memberikan hasil yang cukup memuaskan. Serke M dan kawan-kawan dari sebuah klinik di Jerman bahkan hanya memberikan rejimen pemeliharaan dengan Rifampisin atau INH saja selama 4 sampai 6 bulan sebagai kelanjutan dari pemberian kombinasi 4 atau 5 obat selama 2 atau 3 bulan pertama. Memang belum ada konsensus untuk ini, namun Pertuiset E dari RS Rene Dubos, Perancis dan Unit Reumatologi RS Pendidikan Lariboisiere, Perancis, menyatakan sebaiknya pemberian awal merupakan kombinasi tiga obat (INH, Rifampisin dan Pyrazinamid) atau empat obat dengan penambahan etambutol selama 2 atau 3 bulan. Terapi pemeliharaan menggunakan Rifampisin dan INH. Paddhyay SS dan kawan-kawan dari RS anak Duchess of Kent di Hongkong, mendapatkan bahwa pemberian antituberkulosis yang dikombinasikan dengan tindakan eksisi bedah dan graft tulang hanya memerlukan waktu 6 bulan saja. Dari banyaknya pendapat mengenai lamanya pemberian obat antituberkulosis ini, nampaknya diyakini bahwa rata-rata pemberian anti tuberkulosis selama 12 bulan cukup memadai untuk mengatasi penyakit ini, terlepas dari disertakannya intervensi bedah.
OSTEOMIELITIS TUBERKULOSA
Osteomielitis dapat disebabkan oleh patogen nonspesifik atau spesifik seperti Mycobacterium tuberculosis.
Pada kelompok penyakit ini, lokasi terbanyak adalah tulang tibia dan femur. Dapat mengenai anak-anak ataupun orang dewasa.
Mycobacterium tuberculosis pada umumnya menyebar ke tulang secara hematogen dan menetap di area medularis. Penyebaran selanjutnya menembus melalui lempeng pertumbuhan dan jaringan sekitar sendi atau ke dalam sendi. Infeksi bermula pada sinovium dan akan menyebar ke ruang sendi dan jaringan sekitarnya. Kerusakan berjalan lambat dibandingkan infeksi piogenik.
Patogenesisnya memang masih belum jelas dan salah satu penelitian yang dilakukan Evans dan kawan-kawan di Inggris mendapatkan peran IL-6 dalam proses ini dan kadarnya berkorelasi dengan semua protein fase akut yang diukur diantaranya CRP.
Gambaran Klinis
Secara klinis pada umumnya timbul rasa nyeri tulang, pembengkakan dan nyeri tekan pada lokasi les, bahkan sampai pembentukan abses. Karena tidak memberikan gejala yang khas kecuali telah lanjut, maka diagnosis seringkali terlambat dan bahkan mencapai 28 bulan sebelum ditegakkan diagnosis. Kecurigaan terhadap keadaan ini perlu diperhatikan pada pasien di daerah endemik dengan gambaran lesi skeletal destruktif multipel.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil biopsi tulang dimana gambaran granulomatosa yang inflamatif. Diagnosis definitif memang diperlukan adanya kuman tersebut dari hasil biopsi tulang menggunakan jarum, core-needle biopsy, atau biopsi terbuka.
1. KEPUSTAKAAN
2. Harrington JT. Mycobacterial and fungal infections. In. Kelley, Harris, Ruddy, Sledge. Textbook of Rheumatology, 5th.ed. Vol.2 Philladelphia: WB Saunders Company. 1997: 1450 – 5
3. Wongso S, Tambunan AS, Setiyohadi B. Tulang, sendi dan infeksi. Dalam: Noer HMS. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I, edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI 1996: 128-141.
4. Jain AK, Aggarwal A, Mehrotra G. Correlation of canal encroachment with neurological deficit in tuberculosis of the spine. Int Orthop 1999; 23(2):85-6
5. Fourteen report of the Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the Spine. Five years assessment of controlled trials of short-course chemo-therapy regimens of 6, 9 or 18 months’ duration for spinal tuberculosis in patients ambulatory from the start or undergoing radical surgery. Int Orthop 1999; 23(2):73-81
6. Pandit HG, Sonsale PD, Shikare SS, Bhojraj SY. Bone scintigraphy in tuberculous spondylodiscitis. Eur Spine J 1999; 8(3):205-9
7. Ratliff JK, Connoly ES. Intramedullary tuberculoma of the spinel cord. Case report and review of the literature. J Neurosurg 1999; 90(1 Suppl):125-8
8. Rychlicki F, Messori A, Recchioni MA et al. Tuberculous spondylitis: a retrospective study on a series of 12 patients operated on in a 25-year period. J Neurosurg Sci 1998; 42(4):213-9
9. Naim-Ur-Rahman, El-Bakry A, Jamjoom ZA, Kolawolw TM. Atypical forms of spinal tuberculosis:case report and review of the literature. Surg Neurol 1999;51(6):602-7
10. Aljada IS, Crane JK, Corriere N, Wagle DG, Amsterdam D. Mycobacterium bovis BCG causing vertebral osteomyelitis (Pott’s disease) following intravesical BCG therapy. J Clin Microbiol 1999; 37(6):2106-8
11. Govenedr S, Parbhoo AH. Support of the anterior collumn with allograft in tuberculosis of the spine. J Bone Joint Surg 1999; 81(1):106-9
12. Crubezy E, Ludes B, Poveda JD, Clayton J, Crouau-Roy B, Montagnon D. Identification of Mycobacterium DNA in an Egyptian Potts’ disease of 5,400 years old. C R Acad Sci III 1998; 321(11):941-51
13. Zamiati W, Jiddane M, el Hassani MR, Chakir N, Boukhrissi N. Contribution of spiral CT scan and MRI in spinal tuberculosis. J neuroradiol 1999; 26(1 suppl):27-34
14. Serke M, Hauer B, Loddenkemper R. Chemotherapy of osteoarticular tuberculosis. Orthopade 1999; 28(4):375-80
15. Pertuiset E. Medical therapy of bone and joint tuberculosis in 1998.Rev Rhum Engl Ed 1999;66(3):152-7
16. Sun Y, Zhang Y, Lu Z. Clinical study of polymerase chain reaction technique in the diagnosis of bone tuberculosis. Chung Hua Chieh Ho Ho Hu Tsa Chih 1997; 20(3):145-8.
17. Pertuiset E, Beaudreuil J, Horusitzky et al. Nonsurgical treatment of osteoarticular tuberculosis. A retrospective study in 143 adults. Rev Rhum Engl Ed 1999; 66(1):24-8
18. Reading AD, Stother IG. The painless fracture: could it be TB?. J R Coll Surg Edinb 1998; 43(6):410-1.
19. Fujita M, Shibata R, Kishimoto T, Tanji H. Bone and joint tuberculosis in the field of orthopaedics. Nippon Rinsho 1998; 56(12):3140-3.
20. Ridley N, Shaikh MI, Remedios D, Mitchell R. Radiology of skeletal tuberculosis. Orthopedics 1998;21(11):1213-20
21. Ahmed M, Aziz S. Pattern of tuberculosis in general practice. JPMA J Park Med Assoc 1998; 48(6):183-4.
22. Mousa HA. Tuberculosis of bone and joints: diagnostic approaches. Int Orthop 1998; 22(4):245-6.
23. Ong Y, Cheong PY, Low YP, Chong PY. Delayed diagnosis of tuberculosis presenting as small joint arthritis: a case report. Singapore Med J 1998; 39(4):177-9.
24. Leone A, Lauro L, Cerase A, Colosimo C. Diagnostic imaging of musculoskeletal tuberculosis. Rays 1998; 23(1):144-63.
25. Rajasekaran S, Shanmugasundaram TK, Prabhakar R, Dheenadhayalan J, Shetty AP, Shetty DK. Tuberculosis lesions of the lumbosacral region: A 15-year follow up patients treated by ambulant chemotherapy. Spine 1998; 23(10):1163-7.
26. Evans CA, Jellis J, Hughes SP, Remick DG, Friedland JS. Tumor necrosis factor-alpha, interleukin-6, and interleukin-8 secretion and the acute phase response in patients with bacterial and tuberculosis osteomyelitis. J Infect Dis 1998; 177(6):1582-7.
27. Stelianides S, Belmatoug N, Fantin B. Manifestation and diangnosis of extrapulmonary tuberculosis. Rev Mal Respir 1997; 14 Suppl 5: S72-87.
28. Wimmer C, Ogon M, Sterzinger W, Landauer F, Stockl B. Conservative treatment of tuberculous spondylitis: a longterm followup study. J Spinal Disord 1997;10(5): 417-9.
29. Moon MS. Tuberculosis of the spine. Conservative and a new challenge. Spine 1997; 22(15):1791-7.
30. Vohra R, Kang HS, Dogra S, Saggar RR, Sharma R. Tuberculous osteomyelitis. J Bone Joint Surg Br 1997; 79(4):562-6.
31. Pande KC, Pande SK, Babhulkar SS. An atypical presentation of tuberculsosi of the spine. Spinal Cord 1996; 34(12):716-9.
32. Upadhyay SS, Saji MJ, Yau AC. Duration of antituberculosis chemotherapy in conjunction with radical surgery in the management of spinal tuberculosis. Spine 1996; 21(16):1898-903.
33. Hayes AJ, Choksey M, Barnes N, Sparrow OC. Spinal tuberculosis in developed countries: diffulties in diagnosis. J R Coll Surg Edinb 1996; 41(3):192-6.
34. Al-Mulhim FA, Ibrahim EM, el-Hasan AY, Moharram HM. Magnetic resonance imaging of tuberculous spondylitis. Spine 1995; 20(21):2287-92
35. Nussbaum ES, Rockswold GL, Bergman TA, Erickson DL, Seljeskog EL. Spinal tuberculosis: a diagnostic and management challenge. J Neurosurg 1995; 83(2):243-7
36. Yao DC, Sartoris DJ. Musculoskeletal tuberculosis. Radiol Clin North Am 1995; 33(4):679-89.
37. Rezai AR, Lee M, Cooper PR, Errico TJ, Koslow M. Modern management of spinal tuberculosis. Neurosugery 1995; 36(1):87-97
38. Desai SS. Early diagnosis of spinal tuberculosis by MRI. J Bone Joint Surg Br 1994; 76(6):863-9
39. Kim NH, Lee HM, Suh JS. Magnetic Resonance imaging for the diagnosis of tuberculous spodylitis. Spine 1994; 19(21):2451-5
40. Upadhyay SS, Sell P, Saji MJ, Sell B, Hsu LC. Surgical management of spinal tuberculosis in adults. Hongkong operation compared with debridement surgery for short and long term outcome of deformity. Clin Orthop 1994; 302:173-82
Langganan:
Komentar (Atom)