Penatalaksanaan Osteoporosis Osteoporosis adalah penyakit metabolisme tulang yang cirinya adalah pengurangan massa tulang dan kemunduran mikroarsitektur tulang sehingga meningkatkan risiko fraktur oleh karena fragilitas tulang meningkat. Insiden osteoporosis lebih tinggi pada wanita dibandingkan laki-laki dan merupakan problem pada wanita pasca menopause. Osteoporosis di klinik menjadi penting karena problem fraktur tulang, baik fraktur yang disertai trauma yang jelas maupun fraktur yang terjadi tanpa disertai trauma yang jelas.Permasalahan terapi osteoporosis adalah kompleks dan erat hubungannya dengan cakupan penderita yang rendah akibat mahalnya biaya deteksi dini, pemeriksaan lanjutan dan obat-obatan untuk penyakit osteoporosis. Selain itu obat-obatan yang adapun masih belum ada yang ideal karena masalah efikasi dan toleransi yang ditimbulkan oleh obat-obatan tersebut.
Pada umumnya pengobatan dibagi menjadi 2 tujuan, yaitu pertama bertujuan untuk menghambat hilangnya massa tulang dan disebut pencegahan primer, dan kedua adalah bertujuan untuk meningkatkan massa tulang disebut pencegahan sekunder dan kuratif.
Makalah ini akan membahas manifestasi klinis dan terapi osteoporosis baik terapi yang bersifat pencegahan primer maupun yang bersifat kuratif dan pencegahan sekunder.
Proses remodelling tulang dan homeostasis kalsium
Kerangka tubuh manusia merupakan struktur tulang yang terdiri dari substansi organik (30%) dan substansi mineral (70%). Substansi mineral yang paling banyak terdiri dari kristal hidroksiapatit (95%) serta sejumlah mineral lainnya (5%) seperti Mg, Na, K, F, Cl, Sr dan Pb. Substansi organik terdiri dari sel tulang (2%) seperti osteoblast, osteosit dan osteoklast dan matriks tulang (98%) terdiri dari kolagen tipe I (95%) dan protein non kolagen (5%) seperti osteokalsin, osteonektin, proteoglikan tulang, protein morfogenik tulang, proteolipid tulang dan fosfoprotein tulang .
Tanpa matriks tulang yang berfungsi sebagai perancah, proses mineralisasi tulang tidak mungkin dapat berlangsung. Matriks tulang merupakan makromolekul yang sangat bersifat anionik dan berperan penting dalam proses kalsifikasi dan fiksasi kristal hidroksiapatit pada serabut kolagen. Matriks tulang tersusun sepanjang garis dan beban mekanik sesuai dengan hukum Wolff, yaitu setiap perubahan fungsi tulang akan diikuti oleh perubahan tertentu yang menetap pada arsitektur internal dan penyesuaian eksternal sesuai dengan hukum matematika. Dengan kata lain, hukum Wolff dapat diartikan sebagai " bentuk akan selalu mengikuti fungsi" (Daud, 1999).
Ada 2 penyebab utama osteoporosis, yaitu pembentukan massa puncak tulang yang kurang baik selama massa pertumbuhan dan meningkatnya pengurangan massa tulang setelah menopause. Massa tulang meningkat secara konstan dan mencapai puncak sampai usia 40 tahun, pada wanita lebih muda sekitar 30 – 35 tahun. Walaupun demikian tulang yang hidup tidak pernah beristirahat dan akan selalu mengadakan remodelling dan memperbaharui cadangan mineralnya sepanjang garis beban mekanik. Faktor pengatur formasi dan resorbsi tulang dilaksanakan melalui 2 proses yang selalu berada dalam keadaan seimbang dan disebut coupling. Proses coupling ini memungkinkan aktivitas formasi tulang sebanding dengan aktivitas resorbsi tulang. Proses ini berlangsung 12 minggu pada orang muda dan 16 – 20 minggu pada usia menengah atau lanjut. Remodelling rate adalah 2 – 10% massa skelet per tahun.
Proses remodelling ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu faktor lokal yang menyebabkan terjadinya satu rangkaian kejadian pada konsep Activation – Resorption – Formation (ARF). Proses ini dipengaruhi oleh protein mitogenik yang berasal dari tulang yang merangsang preosteoblast supaya membelah menjadi osteoblast akibat adanya aktivitas resorpsi oleh osteoklast. Faktor lain yang mempengaruhi proses remodelling adalah faktor hormonal. Proses remodelling akan ditingkatkan oleh hormon paratiroid, hormon pertumbuhan dan 1,25 (OH)2 Vitamin D. Sedang yang menghambat proses remodelling adalah kalsitonin, estrogen dan glukokortikoid. Proses-proses yang mengganggu remodelling tulang inilah yang menyebabkan terjadinya osteoporosis.
Selain gangguan pada proses remodelling tulang faktor lainnya adalah pengaturan metabolisme kalsium dan fosfat. Walaupun terdapat variasi asupan kalsium yang besar, tubuh tetap memelihara konsentrasi kalsium serum pada kadar yang tetap. Pengaturan homeostasis kalsium serum dikontrol oleh organ tulang, ginjal dan usus melalui pengaturan Para Tiroid Hormon (PTH), hormon kalsitonin, kalsitriol (1,25 dihidroksi Vitamin D) dan penurunan fosfat serum. Faktor lain yang berperan adalah hormon tiroid, glukokortikoid dan insulin, vitamin C dan inhibitor mineralisasi tulang (pirofosfat dan pH darah). Pertukaran kalsium sebesar 1000 mg/harinya antara tulang dan cairan ekstraseluler dapat bersifat kinetik melalui fase formasi dan resorpsi tulang yang lambat. Absorbsi kalsium dari gastrointestinal yang efisien tergantung pada asupan kalsium harian, status vitamin D dan umur. Di dalam darah absorbsi tergantung kadar protein tubuh yaitu albumin karena 50% kalsium yang diserap oleh tubuh terikat oleh albumin, 40 % dalam bentuk komplek sitrat dan 10% terikat fosfat.
Faktor-faktor yang mengganggu proses remodelling dan homeostasis kalsium diatas disebut sebagai faktor risiko terjadinya osteoporosis dan dibagi menjadi faktor endogen dan faktor eksogen. Faktor-faktor tersebut dapat dilihat pada table 1.
Tabel 1. Faktor risiko terjadinya osteoporosis
Faktor endogen Faktor eksogen
• Genetik
o Kaukasus/oriental
o Habitus kecil
o Riwayat keluarga
• Usia lanjut
• Jenis kelamin – wanita
• Fungsi ovarium
o menopause
o amenorhoe • Gizi (nutrisi)
o Defisiensi kalsium
o Defisiensi fosfat
o Defisiensi protein
• Gaya hidup
o Merokok
o Minum kopi
o Minum alcohol
o Tidak aktif/kurang olahraga
• Obat-obatan
o Glukokortikoid
o Diuretika
o Sedatif/anti depressan
Klasifikasi Osteoporosis
Dalam terapi osteoporosis hal yang perlu diperhatikan adalah mengenali klasifikasi atau macam osteoporosis dari penderita. Osteoporosis dibagi menjadi osteoporosis primer dan osteoporosis sekunder tergantung dari jelas atau tidaknya etiologi osteoporosis. Osteoporosis primer dibagi menjadi tipe I atau osteoporosis pasca menopause dan tipe II atau osteoporosis senilis. Osteoporosis primer berhubungan dengan kelainan di tulang, misalnya osteoporosis tipe I (pasca menopause) disebabkan penurunan estrogen yang cepat, absorbsi kalsium yang rendah dan fungsi paratiroid yang menurun, menyebabkan peningkatan proses resorpsi di tulang trabekuler sehingga meningkatkan risiko fraktur vertebrae dan colles. Wanita lebih banyak dari pria dengan perbandingan 6-8 : 1 pada usia rata-rata 53 – 57 tahun. Sedang pada osteoporosis tipe II (senilis) perbandingan wanita dengan pria 2 : 1 dengan rata-rata terjadi pada usia 75 –85 tahun, kejadiannya berhubungan dengan penurunan produksi 1,25 dihidroksi vitamin D dan malabsorbsi kalsium sehingga menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder yang menyebabkan penurunan densitas tulang pada tulang kortikal.
Pada osteoporosis sekunder yaitu osteoporosis yang disebabkan oleh penyakit atau sebab lain diluar tulang , seperti glukokortikoid, alkoholisme, merokok, immobilisasi, kelainan gastrointes tinal, tirotoksikosis, arthritis rematoid, hiperkalsiuria, dan lainnya. Penting mencari apakah ada penyakit tersebut diatas yang mendasari terjadinya osteoporosis dan mengatasi dengan benar penyakit yang mendasarinya. Bila kelainan ini dapat disingkirkan berarti osteoporosis tersebut termasuk idiopatik. Osteoporosis idiopatik lebih banyak pada pria dibanding wanita, yaitu 10 berbanding 1. Frekwensinya 30-40% osteoporosis laki-laki usia 23 – 86 tahun dengan gangguan rendahnya proses formasi tulang dan gangguan fungsi osteoblast.
MANIFESTASI KLINIS OSTEOPOROSIS
Seorang dokter harus waspada terhadap kemungkinan penyakit tulang osteopenik bila didapatkan :
Patah tulang akibat trauma yang ringan
Tubuh makin pendek, kifosis dorsal bertambah, nyeri tulang
Gangguan otot (kaku dan lemah) seperti didapatkan pada penderita osteomalasia atau hiperparatiroidisme
Secara kebetulan ditemukan gambaran radiologik yang khas.
Untuk mengetahui penyebab osteopenia, diperlukan evaluasi yang lengkap, seperti anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan biokimia tulang, pengukuran densitas massa tulang, pemeriksaan radiologik dan fungsi beberapa organ terkait, seperti ginjal, hati, saluran cerna, tiroid dan sebagainya.
Osteoporosis merupakan penyakit metabolik tulang yang paling sering dijumpai, ditandai oleh densitas massa tulang yang menurun sampai melewati ambang fraktur. Berbagai fraktur yang berhubungan dengan osteoporosis adalah kompresi vertebral, fraktur Colles dan fraktur kolum femoris. Prevalensi fraktur kompresi vertebral adalah 20% pada wanita Kaukasus pasca menopause, sedangkan fraktur kolum femoris meningkat secara bermakna pada wanita diatas 50 tahun atau laki-laki diatas 60 tahun.
Usia merupakan faktor yang sangat penting yang menentukan densitas massa tulang dan berhubungan erat dengan risiko fraktur akibat osteoporosis. Sampai usia 30 tahun, densitas massa tulang akan meningkat, kemudian mulai menurun secara kontinyu. Selain itu pada wanita juga akan mengalami penurunan densitas massa tulang yang sangat cepat sejak 6 tahun setelah menopause.
Defisiensi estrogen dan testosteron memegang peranan yang sangat penting sebagai penyebab osteoporosis pasca menopause dan pada laki-laki. Daur haid yang tidak teratur dan menopause yang awal juga berhubungan dengan densitas massa tulang yang rendah.
Beberapa obat yang berhubungan dengan osteoporosis antara lain kortikosteroid, hormon tiroid, heparin dan furosemid. Sebaliknya, tiazid bersifat mempertahankan densitas massa tulang. Peran makanan terhadap osteoporosis masih kontroversial, tetapi asupan kalsium yang rendah akan menyebabkan densitas massa tulang yang rendah.
Imobilisasi yang lama juga akan menurunkan densitas massa tulang dengan cepat; juga perokok dan peminum alkohol akan memiliki densitas massa tulang yang rendah.
PENATALAKSANAAN OSTEOPOROSIS
Seorang dokter harus waspada terhadap kemungkinan adanya osteoporosis pada pasiennya bila didapatkan adanya gejala nyeri menetap pada tulang terutama setelah terjadinya fraktur akibat suatu trauma yang ringan, tubuh makin memendek, kifosis dorsal bertambah, gangguan otot berupa kaku dan lemah serta gambaran radiologik yang khas pada tulang trabekuler. Diperlukan evaluasi lengkap dan pengukuran densitas massa tulang dan pemeriksaan biokimia tulang dan hormonal serta pemeriksaan organ lain yang terkait seperti gunjal, hati, saluran cerna, tiroid dan sebagainya.
Terapi untuk osteoporosis harus mempertimbangkan 2 hal, yaitu terapi pencegahan pada umumnya bertujuan untuk menghambat hilangnya massa tulang dan kuratif yaitu meningkatkan massa tulang. Tujuan terapi pencegahan osteoporosis selain sifatnya primer yaitu agar osteopeni yang terjadi tidak melewati nilai ambang osteoporosis dan terjadi terlalu dini, juga bersifat sekunder yaitu memperlambat laju osteopeni yang terjadi. Caranya yaitu dengan memperhatikan faktor makanan, latihan fisik (senam osteoporosis), pola hidup yang aktif dan paparan sinar ultra violet beta matahari. Selain itu menghindari obat-obatan dan jenis makanan yang merupakan faktor risiko osteoporosis seperti alcohol, kafein, diuretika, sedatif, kortikosteroid dan sebagainya. Pemberian terapi hormonal pada pencegahan sekunder terutama pada osteoporosis tipe I (pasca menopause) dan perhatian terhadap penyakit tertentu yang dapat menyebabkan osteoporosis seperti diabetes mellitus, kelainan kelenjar tiroid, dan sebagainya.
Selain pencegahan tujuan terapi osteoporosis adalah meningkatkan massa tulang dengan melakukan pemberian obat-obatan antara lain hormon pengganti (estrogen dan progesterone dosis rendah), kalsitriol, kalsitonin, bisfosfonat, raloxifen, dan nutrisi seperti kalsium serta senam beban. Bila telah terjadi fraktur maka perlu diperhatikan penyuluhan untuk kegiatan hidup sehari-hari, terapi rehabilitasi medik dan terapi bedah.
Hormon steroid gonadal
Termasuk hormon steroid gonadal adalah estrogen, androgen dan progesterone. Estrogen mempunyai peranan yang besar dalam mempertahankan massa tulang. Efek utamanya adalah menghambat resorpsi tulang dengan cara menghambat pembentukan dan fungsi osteoklas. Berbeda dengan progesterone sampai sekarang efek langsung pada tulang belum diketahui secara pasti. Pada laki-laki testosteron diubah menjadi estrogen di perifer oleh enzym aromatase dan mekanisme selanjutnya hampir sama dengan wanita, bedanya pada laki-laki tidak ada osteoporosis fase cepat karena tidak ada menopause dan mempunyai massa puncak tulang lebih tinggi.
Estrogen merupakan terapi hormonal pengganti utama yang direkomendasikan WHO untuk osteoporosis tipe I. Digunakan untuk terapi pencegahan osteopenia pada wanita post menopausal dan pengobatan wanita post menopause dengan osteoporosis selama 20 tahun lebih. Kelebihan terapi estrogen adalah juga memperbaiki profil lipid dan mengurangi faktor risiko serangan jantung serta meningkatkan massa tulang 5-10% pada penggunaan yang teratur selama 5 tahun. Pada penelitian terbukti dapat menurunkan risiko fraktur tulang sampai 37% dengan risiko relatif 0,27 setelah penggunaan 10 tahun (Eriksen, 1995). Wanita yang masih berfungsi uterusnya pemberian estrogen perlu dikombinasi dengan progesterone untuk mencegah proliferasi endometrium dan mengurangi faktor risiko kanker rahim. Terapi estrogen ini juga meningkatkan risiko kanker payudara dan ovarium. Risiko ini berhubungan dengan durasi dan dosis estrogen serta penggunaan lebih dari 5 tahun penggunaan estrogen tersebut.
Obat yang digunakan adalah conjugated estrogens (premarin) 0,3 – 0,625 mg/hari, piperazine estrone sulfate (ogen) 0,625 – 1,25 mg/hari, estradiol (Estraderm) patches 25 – 100 ug dan medroksiprogesteron asetat (provera) 2,5 – 10 mg/hari.
Derivat androgen yang dapat diberikan pada penderita osteoporosis laki-laki adalah anabolik steroid, mempunyai efek sintesa protein yang kuat dan efek androgen ringan. Anabolik steroid yang digunakan adalah nandrolon decanoat dan stanozolol. Anabolik steroid mampu menurunkan kecepatan bone loss pada penderita osteoporosis dengan cara merangsang pembentukan tulang secara langsung oleh karena adanya reseptor androgen pada tulang. Manfaat pada penderita osteoporosis adalah menambah massa tulang, meningkatkan absorbsi kalsium di usus, menurunkan ekskresi kalsium dalam urine, menurunkan massa lemak dan menambah massa otot. Efek sampingnya adalah suara parau, hirsutisme, cenderung retensi air dan garam serta mengakibatkan perubahan profil lipid (atherogenik).
Raloxifene
Raloxifene tergolong dalam selektif estrogen reseptor modulator (SERM), adalah komponen non steroid yang berasal dari benzothiophene yang bersifat anti estrogen, mengadakan kompetitif inhibisi terhadap peran estrogen pada payudara dan khususnya uterus, selain juga bersofat agonis estrogen pda tulang dan metabolisme lemak. Obat lain yang tergolong dalam SERM ini adalah tamoxipen. Penggunaan raloxifene meningkatkan massa tulang 2 – 2,5% pada tulang panjang wanita post-menopause (Delmas et al., 1997), selain itu menurunkan risiko patah tulang belakang sebesar 50% pada dosis 120 mg/hari (Ettinger et al., 1999). Bila dibandingkan dengan estrogen maka efektivitas raloxifene menurunkan risiko fraktur lebih rendah, namun tidak menstimulasi payudara dan uterus dan tidak membuat perdarahan menstruasi. Efek sampingnya adalah retensi cairan dan nyeri kepala. Dosis yang biasa dipergunakan adalah 60 mg/hari.
Calcitriol dan Kalsium
Calcitriol telah banyak diteliti dan terbukti mencegah hilangnya massa tulang 0,7 – 1,3% pertahun pada dosis 0,6 ug/hari pada tulang belakang penderita osteoporosis akibat kortikosteroid (Sambrook et al., 1993), begitu pula pada tulang kepala dan lengan atas (Tilyard et al., 1992). Vitamin D ini termasuk obat yang moderat dalam meningkatkan massa tulang, sehingga untuk hasil yang lebih baik dikombinasikan dengan terapi pengganti hormon atau bisfosfonat. Calcitriol tidak dianjurkan pada penderita batu ginjal atau didapatkan gangguan fungsi ginjal, jantung maupun hepar.
Pemberian calcitriol biasanya bersamaan dengan kalsium karena fungsi utama vitamin D ini adalah menjaga homeostasis kalsium dengan cara meningkatkan absorbsi kalsium di usus dan mobilisasi kalsium dari tulang. Kalsium yang cukup dalam serum akan menekan sekresi PTH dengan demikian proses resorpsi tulang akan dihambat (Christiansen & Riis, 1990). Pemberian kalsium yang dianjurkan 1000 - 1500 mg/harinya. Pemberian suplemen kalsium saja hanya berdampak kecil terhadap massa tulang pada wanita menopause (Gennari & Nuti, 1997). Beberapa ahli meneliti dampak histologis pada massa tulang akibat pemberian kalsium bersama calcitriol mendapatkan hasil penurunan resorpsi tulang yang bermakna, peningkatan mineralisasi tulang dan peningkatan remodeling pada pemberian kalsitriol 0,5 ug bersama 1200 – 2000 mg kalsium selama 3 – 4 bulan pada wanita lanjut usia. Faktor yang mempengaruhi absorbsi kalsium adalah diet serat dan kafein, serta natrium dan protein yang mempengaruhi eksresi kalsium urine (Heaney, 1997).
Kalsitonin
Kalsitonin telah disetujui oleh FDA sebagai alternatif terapi untuk osteoporosis. Indikasinya adalah pada pasien yang tidak dapat menggunakan estrogen. Pemberiannya lewat semprotan intra nasal dengan dosis 200 u/hari sebagai dosis tunggal dan parenteral dengan dosis 50 – 100 IU secara intramuskuler atau subkutan diberikan 2-3 kali/minggu. Efek samping adalah pusing, mual, muka panas biasanya berlangsung 30 – 60 menit. Manfaat kalsitonin yang lain adalah menambah massa tulang dan mempunyai efek analgetik. Mekanisme kerjanya adalah mengurangi resorpsi dengan menekan aktivitas osteoklast atau menghambat cara kerja osteoklast dengan 2 cara yaitu menghambat transformasi monosit menjadi osteoklast dan mengadakan translokasi ion kalsium kedalam mitokhondria. Dampak yang nyata adalah penderita mengalami turn over dalam massa tulang yang tinggi (Christiansen & Riis, 1990). Kelemahan obat ini adalah harus digunakan terus menerus, sebab bila dihentikan maka akan didapat fenomena rebound bone turn over.
Bisfosfonat
Bisfosfonat merupakan obat yang relatif baru yang digunakan untuk pengobatan osteoporosis, baik sebagai alternatif terapi pengganti hormon pada wanita maupun penderita osteoporosis laki-laki. Cara kerja bisfosfonat adalah mengurangi resorpsi tulang oleh osteoklast dengan cara berikatan pada permukaan tulang dan dengan menghambat kerja osteoklast dengan cara mengurangi produksi proton dan enzym lisosomal dibawah osteoklast. Selain itu juga mempengaruhi aktifasi prekusor osteoklast, differensiasi prekusor osteoklast menjadi osteoklast yang matang, kemotaksis, perlekatan osteoklast pada permukaan tulang dan apoptosis osteoklast.
Bisfosfonat juga memiliki efek tak langsung terhadap osteoklast dengan cara merangsang osteoblast menghasilkan substansi yang dapat menghambat osteoklast dan menurunkan kadar stimulator osteoklast. Beberapa penelitian juga mendapatkan bahwa bisfosfonat dapat meningkatkan jumlah dan diferensiasi osteoblast. Dengan mengurangi aktivitas osteoklast maka pemberian bisfosfonat akan memberikan keseimbangan yang positif pada unit remodelling tulang.
Tabel 2. Generasi Bisfosfonat
Modifikasi kimia Contoh R1 R2 Potensi anti resorptif relatif
Generasi I
Alkil pendek atau rantai samping halida Etidronat
Klodronat OH
Cl CH3
Cl 1
10
Generasi II
Grup amino terminal Tiludronat
Pamidronat
Alendronat H
OH
OH CH2-S-fenil-Cl
CH2- CH2 NH2
(CH2)3 NH2 10
100
100-1000
Generasi III
Rantai samping siklik Risedronat
Ibandronat
Zoledronat OH
OH
OH CH2-S-piridin
CH2- CH2 N(CH3)pentil
CH2-imidazol
1000-10000
1000-10000
> 10000
Absorbsi bisfosfonat sangat buruk, sebab hanya 5% yang diserap oleh tubuh dan sangat dipengaruhi oleh zat lain seperti kalsium, kation divalen dan berbagai minuman kecuali air putih. Maka dari itu bisfosfonat harus diminum dengan air pada posisi tegak (tidak boleh berbaring), lebih baik pada pagi hari saat perut kosong, setelah itu tidak diperkenankan makan apapun selama 30 menit kecuali Etidronat dapat diberikan 2 jam sebelum dan 2 jam sesudah makan, karena absorbsinya tidak dipengaruhi oleh makanan. Dari sekitar 5% bisfosfonat yang diserap tubuh, 20 –50% akan melekat pada permukaan tulang setelah 12 – 24 jam dan tetap berada disana sampai bertahun-tahun. Bisfosfonat yang tidak melekat di tulang akan di ekskresikan dalam bentuk utuh melalui ginjal sehingga pemberiannya pada penderita gagal ginjal harus berhati-hati.
Dosis untuk masing-masing bisfosfonat berbeda, untuk generasi I seperti Etidronat dan Klodronat dosisnya 400 mg/hari selama 2 minggu untuk etidronat dan 1 bulan untuk klodronat kemudian dilanjutkan dengan pemberikan kalsium 500 mg/hari selama 2 bulan, siklus ini diulang setiap 3 bulan. Untuk penyakit Paget dan hiperkalsemia karena keganasan Klodronat diberikan 1500 mg drip i.v selama 4 jam atau 300 mg/hari perdrip selama 5 hari.
Dosis bisfosfonat generasi II seperti Alendronat diberikan 10 mg/hari setiap hari, karena tidak mengganggu mineralisasi tulang. Untuk penyakit Paget 40 mg/hari selama 6 bulan. Bisfosfonat terbaru generasi III seperti Risedronat dosisnya adalah 5 mg/hari. Berbagai penelitian membuktikan bahwa risedronat merupakan obat yang efektif untuk mengatasi osteoporosis dan mengurangi risiko fraktur pada wanita dengan osteoporosis pasca menopause dan wanita dengan menopause artificial akibat pengobatan karsinoma payudara (Delmas et al., 1997). Untuk penyakit Paget diberkan dosis 30 mg/hari selama 2 bulan.
UPAYA PENCEGAHAN OSTEOPOROSIS
Pencegahan osteoporosis dapat dibagi atas 3 (tiga) tipe yaitu primer, sekunder dan tertier (sesudah terjadi fraktur). Efek dari setiap tindakan, dinilai dengan hasil akhir adalah TAK terjadi fraktur, artinya tidak hanya terbatas pada penilaian kenaikan jumlah massa tulang. Dengan demikian, wawasan dan cara berpikir kita menjadi luas, tidak hanya berpikir tentang upaya pencegahan dari aspek medis saja, tetapi juga dari aspek pola hidup pasien dan lingkungannya.
A. Pencegahan Primer
Adalah upaya terbaik dan paling murah dan mudah.
1. Kalsium
Mengkonsumsi kalsium cukup, baik dari makanan sehari-hari ataupun dari tambahan kalsium, pada umumnya aman kecuali bagi pasien dengan hiperkalsemia atau nefrolitiasis. Untuk menentukan apakah diperlukan kalsium tambahan selain dari makanan sehari-hari, perlu dipahami cara menghitung kalsium yang telah dimakan. Kandungan kalsium dalam makanan standard sehari-hari, berkisar antara 300mg. Selanjutnya, dihitung tambahan makanan kaya kalsium yang masuk perhari, seperti susu, keju, yogurt. Dari jumlah total kandungan kalsium tersebut, dapat diperhitungkan berapa kekurangannya dengan mengacu pada tabel berikut
Tabel 1. Calsium RDA National Academy of Science (1994)4
Usia Kalsium (mg)
< 0,5
0,5-1
1-10
11-24
25-49
postmenopausal (dengan th/estrogen) <65 th
postmenopausal (tanpa th/ estrogen)
< 65 Th
Hamil atau menyusui
Pria 65 400
600
800
1200-1500
1000
1000
1500
1200-1500
1500
Jenis makanan yang cukup mempunyai kandungan kalsium adalah sayuran hijau, jeruk citrun, shellfish. Diet tinggi protein hewani, sebabkan kehilangan kalsium bersama urin. Menurut American Journal of Clinical Nutrition3, dikatakan bahwa wanita yang melakukukan diet vegetarian lebih dari 20 tahun, mengalami kehilangan mineral tulang 18%, dibandingkan wanita non vegetarian 35%. Dikutip dari penelitian Sinaki (1989)(5), diperoleh hasil seperti pada tabel 2.
2. Exercise
Latihan fisik harus mempunyai unsur pembebanan pada tubuh / anggota gerak dan penekanan pada axis tulang, seperti jalan, jogging, aerobik (termasuk dansa), atau jalan naik/turun bukit. Olah raga renang tidak memberikan manfaat yang cukup berarti. Latihan berlebihan yang mencapai pengaruh terhadap gangguan menstruasi (menjadi amenorrhea) sangat tidak dianjurkan karena yang terjadi justru kebalikannya, yaitu peningkatan kehilangan massa tulang. Demikian pula pada pria dengan latihan fisik berat dan berlebihan, terjadi kehilangan massa tulang.
3. Hindari faktor yang dapat menurunkan absorpsi kalsium, meningkatkan resorpsi tulang, atau mengganggu pembentukan tulang, seperti merokok, peminum alkohol, obat yang berkaitan dengan terjadinya osteoporosis. Bila terpaksa diberikan obat misalnya glucocorticosteroid, maka suplemen kalsium harus ditambahkan.
4. Kondisi yang diduga akan menimbulkan osteoporsis sekunder, harus diantisipasi sejak awal.
Pencegahan pada pasien dengan risiko osteoporosis(2,6)
Pasien–pasien yang memerlukan immobilisasi, baik tirah baring ataupun sebagian dari anggota geraknya, harus diberikan program latihan fisik sesuai dengan kondisinya. Beberapa latihan yang dapat dilakukan adalah :
a. Mobilisasi Dini
Dengan menggunakan tilt board atau rocking bed. Dengan menempatkan pasien dalam posisi tegak, keuntungan yang didapat adalah mencegah osteoporosis, mencegah postural hypotension dan melatih kemampuan sensori proprioseptif pasien. Kenaikan ekskresi kalsium urin pada osteoporosis dapat dicegah dengan berdiri tenang 45 menit 3-4 kali/hari. Duduk dikursi tidak mempunyai manfaat untuk pencegahan hal tersebut diatas.
b. Latihan penguatan otot dengan metode latihan yang dinamik baik secara isometrik ataupun isotonik untuk otot-otot tubuh ataupun anggota gerak.
c. Perhatian perlu diberikan kepada pasien-pasien yang melaksanakan program latihan rehabilitasi medik. Akibat kelumpuhannya dan kemungkinan sudah terjadi osteoporosis, perlu diingatkan untuk hati-hati dalam aktifitas sehari-hari agar tidak terjadi komplikasi fraktur baik pada vertebra, collum femoris, tulang radius ataupun dilain tempat.
5. Pengamanan para usia lanjut dari risiko jatuh, menjadi bagian dari pencegahan primer. Termasuk disini, obati orthostatic hypotension, gangguan gerak pada tungkai, penggunaan obat penenang, gangguan penglihatan, dan ciptakan rumah yang aman dan bebas dari penyebab jatuh, terutama pada para usia lanjut.
Latihan fisik yang dianjurkan adalah :
Latihan Fisik Umum
a. Jalan
Jalan adalah latihan yang sangat bermanfaat, karena merupakan kombinasi rangsangan mekanik pada vertebra dan tulang-tulang anggota gerak bawah dan kontraksi intermitent otot-otot belakang. Langkah berjalan lebih cepat dari langkah biasa, disertai ayunan kedua lengan. Dianjurkan jalan setiap hari 30 menit. Kalau sudah cukup terlatih, latihan dapat ditingkatkan dengan jarak yang lebih jauh, tetapi waktu yang tetap. Program latihan sebaiknya dimonitor berdasarkan panduan dari dokter.
b. Berenang
Bermanfaat melatih otot-otot punggung/belakang dan otot-otot anggota gerak atas dan bawah, tetapi tidak terbukti mencegah osteoporosis. Manfaat yang diperoleh adalah peningkatan endurance pasien. Sebaiknya, latihan berenang hanya dikerjakan untuk yang sudah cukup terlatih. Bagi pemula tidak dianjurkan untuk berenang, karena akan memerlukan energi tinggi dan akan mengakibatkan efek yang kurang menyenangkan.
c. Bersepeda
Wanita lebih memilih bersepeda stasioner untuk dilakukan dirumah. Bersepeda harus mengikuti pedoman untuk tiap-tiap individu, termasuk postur, beban, tingginya dudukan, tahanan dan kecepatannya. Cara memonitor denyut nadi, mengenal keluhan-keluhan patologis dan lain-lain perlu diajarkan lebih dahulu.
Latihan Fisik Khusus
Latihan fisik untuk otot-otot belakang dimaksudkan untuk memperkuat otot-otot ekstensor yang origo dan insersionya melekat pada vertebra. Kontraksi otot menstimulasi pembentukan tulang dan mengurangi resorpsi. Untuk mendapatkan hasil yang baik, latihan fisik harus dinamik (isotonik) dan berulang.
Walaupun demikian, pada latihan yang dianjurkan terdapat juga komponen latihan isometrik. Latihan isometrik harus dikerjakan dengan hati-hati, karena akan berpengaruh terhadap meningkatnya tekanan darah dan denyut jantung dibandingkan dengan latihan isotonik. Tetapi kalau intensitas kontraksi sedang-sedang saja dan durasinya pendek, risiko akan minimal.
Latihan pada orang-orang usia senja harus direncanakan dengan seksama dan hati-hati, sangat memperhitungkan manfaat dari latihan tersebut, dan memperhatikan kondisi umum, baik struktural ataupun fungsional. Program latihan yang didemonstrasikan di televisi atau klub-klub fitness mungkin kurang cocok, aerobik yang keras, merupakan kontraindikasi, terutama bila disertai gerakan melompat, karena gerakan ini dapat merusak tulang yang lemah.
Latihan fleksi untuk vertebra juga kontraindikasi untuk wanita yang diketahui mempunyai risiko menderita osteoporosis. Garis gravitasi bagian tubuh, melewati bagian anterior collumna vertebra. Semakin badan fleksi, maka lengan tuas (lever arm) antara tubuh yang fleksi dengan pusat tubuh (2 cm didepan vertebra S2) akan semakin panjang. Semakin panjang lengan tuas, akan meningkatkan beban pada bagian anterior corpus vertebra. Orang yang menderita osteoporosis, tulangnya tak akan mampu menerima beban ini dan akan terjadi fraktur kompresi dalam bentuk baji.
Ini dibuktikan pada penelitian dengan hasil 18 dari 28 kasus dengan vertebra osteoporosis, mengalami fraktur vertebra setelah latihan fleksi untuk jangka waktu tertentu. Dan hanya 4 dari 25 pasien yang menjadi buruk kondisi tulangnya setelah melakukan latihan ekstensi vertebra.
Pasien dengan osteoporosis harus waspada menghindari penggunaan tenaga yang berlebihan ataupun gerak yang tak dikontrol, seperti membuka jendela yang keras, mengangkat barang berat dalam posisi bungkuk kedepan. Harus diajarkan jongkok dan berdiri perlahan dalam posisi tegak sewaktu mengangkat barang berat. Beban harus dekat dengan tubuh, untuk maksud memendekkan lengan tuas, sehingga akan mengurangi beban pada vertebra.
B. Pencegahan Sekunder(4)
1. Konsumsi kalsium
dilanjutkan pada periode menopouse, 1200-1500 mg perhari, untuk mencegah negative calcium balance. Pemberian kalsium tanpa penambahan estrogen dikatakan kurang efektif untuk mencegah kehilangan massa tulang pada awal periode menopouse. Penurunan massa tulang jelas terjadi pada wanita menopouse yang asupan kalsiumnya kurang dari 400 mg perhari. Hasil penelitian terbaru menunjukkan bahwa pemberian kalsium bersama dengan pemberian estrogen, dapat menurunkan dosis estrogen yang diperlukan sampai 50%.
2. Estrogen Replacement Therapy (ERT)
Semua wanita pada saat menopause mempunyai risiko osteoporosis. Karenanya, dianjurkan pemakaian ERT pada mereka yang tak ada kontraindikasi. ERT menurunkan risiko fraktur sampai 50% pada panggul, tulang radius dan vertebra.
3. Exercise
Latihan fisik bagi penderita osteoporosis, bersifat spesifik dan individual. Prinsip tetap sama dengan latihan beban dan tarikan (streching) pada aksis tulang. Memperhatikan berat-ringannya osteoporosis yang terjadi, maka dosis dan cara gerakan bersifat spesifik. Latihan tak dapat dilakukan secara masal, karena perlu mendapat supervisi dari tenaga medis/paramedis terlatih individu per individu
4. Calcitonin, bekerja menghambat resorpsi tulang, dan dapat meningkatkan massa tulang apabila digunakan selama 2 tahun. Nyeri tulang juga akan berkurang karena adanya efek peningkatan stimulasi endorfin. Pemakaian calcitonin diindikasikan bagi pasien yang tidak dapat menggunakan ERT, pasien pasca menopause lebih dari 15 tahun, pasien dengan nyeri akibat fraktur osteoporosis, dan bagi pasien yang mendapat terapi corticosteroid dalam waktu lama.
5. Terapi yang juga diberikan adalah vitamin D dan thiazide, tergantung kebutuhan pasien. Vitamin D membantu tubuh menyerap dan memanfaatkan kalsium. 25 Hydroxy vitamin-D dianjurkan diminum setiap hari bagi pasien yang menggunakan suplemen kalsium(3).
C. Pencegahan Tertier
Setelah pasien mengalami fraktur osteoporosis, jangan pasien dibiarkan imobilisasi terlalu lama. Sejak awal perawatan, disusun rencana mobilisasi, mulai mobilisasi pasif sampai aktif dan berfungsi mandiri. Beberapa obat yang mempunyai manfaat adalah bisphosphonate, calcitonin, NSAID bila ada nyeri. Dari sudut rehabilitasi medik, pemakaian ortose spinal/korset dan program fisioterapi/okupasi terapi akan mengembalikan kemandirian pasien secara optimal.
D. Edukasi Pasien
Pemahaman pasien dan keluarganya tentang hal ihwal osteoporosis, diharapkan menambah kepedulian mereka, dan selanjutnya berperilaku hidup sehat, sesuai pedoman pencegahan osteoporosis.
PERUBAHAN POLA HIDUP PADA PENDERITA OSTEOPOROSIS
1. Gunakan sepatu tanpa hak tinggi, pakai sepatu sandal, dan beralas karet
2. Hindari obat yang menimbulkan efek sedasi, gangguan keseimbangan, dizziness, pusing
3. Hindarkan barang-barang dirumah yang dapat mengganggu kebebasan langkah (karpet, meja beroda, dll)
4. Pemakaian pegangan pada tangga
5. Pencahayaan cukup untuk ruang aktifitas pasien
6. Gunakan lampu malam dikamar tidur dan kamar mandi
7. Kamar mandi dilengkapi dengan pegangan dinding, karpet antislip
8. Dapur dilengkapi dan disusun agar pemakainya terhindar dari jatuh
9. Segera bersihkan dan keringkan ubin yang basah
10. Gunakan kaca mata, alat bantu dengar dan tongkat, apabila memang sesuai kebutuhan masing-masing.
11. Hindari mengangkat barang berat pada seseorang yang berisiko osteoporosis.
Kepustakaan
1. Christiansen, C and Riis, B.J., 1990 The Silent epidemic, Postmenopausal Osteoporosis. Hamdelstrykkeriet ApS, Aalborg, Denmark.
2. Daud, R., 1999 Struktur dan Metabolisme Tulang Serta Hubungannya Dengan Patogenesis Osteoporosis. Kumpulan Makalah 1st Indonesian Course on Osteoporosis. Arya Duta, Lido Sukabumi, 3 –5 Maret 2000. The Indonesian Rheumatism Association (IRA).
3. Delmas, P.D., Balena, R., Confravreux, E. 1997 Bisfosfonat, Risedronat prevents bone loss in woman with artificial menopause due to chemotherapy of breast cancer : A double blind, placebo controlled study. J Clin Oncol 1997 : 15 (3) : 955-62
4. Delmas, P.D., Bjarnason, N.H., Mitlak, B.H. 1997 Effect of Raloxifene on Bone Mineral Density, Serum Cholesterol Concentration and Uterine Endometrium in Post Menopausal Women. N Engl J Med 1997 ; 337 : 1641 - 7
5. Eriksen, E.F., Melson, F., Mosekilde, L. 1995 Drug Therapy Formation-Stimulating Regimens dalam Riggs and Melton (Eds). Osteoporosis Etiology, Diagnosis, and Management. Lippincott-Raven. Philadelphia. Second Edition. Pp. 403-20.
6. Ettinger, B., Mitlak, B.H., Black, D.M. 1999 Reduction of Vertebral Fracture Risk in Post Menopausal Women with Osteoporosis Treated with Raloxifene. JAMA 1999; 282 : 637-45.
7. Gennari, C and Nuti, R. 1997 Other Agents for Treatment of Osteoporosis. Dalam PJ. Meunier (ed). Osteoporosis : Diagnosis and Management. Martin Dunitz Ltd. London. Pp. 149-56.
8. Heaney, R.P. 1997 Non Pharmacologic Prevention of Osteoporosis : Nutrition and Exercise. Dalam PJ. Meunier (ed). Osteoporosis : Diagnosis and Management. Martin Dunitz Ltd. London
9. Sambrook, P., Birmingham, J., Kelly, P., Kempler, S., Nguyen, T., Pocock., N. 1993 Prevention of Corticosteroid Osteoporosis- a Comparison of Calcium, Calcitriol, and Calcitonin. N Engl J Med 1993; 328: 1747-52.
10. Tilyard, M.W., Spears, G.F., Thomson, J., Dovey, S. 1992 Treatment of Postmenopausal Osteoporosis with Calcitriol or Calsium. N Engl J Med 1992 ; 326 : 357 – 62.
11. Taxel.P.M.D ; Osteoporosis : Detection, prevention, and treatment in primary care, Geriatrics, August 1998 vol 53, No.8, pg 22-40.
12. Avioli LV, MD : The osteoporotic, Syndrome, Detection, Prevention and Treatment 2nded, Grune & Stratton, Inc, London, 1987, pg 109-119.
13. Shroff, M;Pai.B.MD : Osteoporosis, the battle against Brittle Bones. Jetwings Magazine India. June 2000, pg 78-82.
14. Zilkoski, MW,MD : Osteoporosis, dalam Ambulatory Medicine, The Primary Care of Families, Lage Clinical Manual, 1996, pg 459-465.
15. Sinaki,M,MD : Exercise and Osteoporosis, Arch. Phys Med. Rehabliitation Vol 70. March 1989, pg 220-9.
16. Nuhonni, SA : Peran Rehabilitasi Medik pada Osteoporosis, 1st Indonesian Course on Osteoporosis, The Indonesian Rheumatism Association, 3-5 Maret 2000.
