Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh ostium utri internum. Angka kejadian plasenta previa adala 0,4 -0,6 % dari keseluruhan persalinan. Dengan penatalaksanaan yang baik mortalitas perinatal adalah 50 per 1000 kelahiran hidup.
Pada awal kehamilan, plasenta mulai terbentuk, berbentuk bundar, berupa organ datar yang bertanggung jawab menyediakan oksigen dan nutrisi untuk pertumbuhan bayi dan membuang produk sampah dari darah bayi. Plasenta melekat pada dinding uterus dan pada tali pusat bayi, yang membentuk hubungan penting antara ibu dan bayi.
Klasifikasi plasenta previa berdasarkan terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu yaitu plasenta previa totalis : bila seluruh pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta, plasenta previa lateralis : bila hanya sebagian pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta, plasenta previa marginalis : bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan jalan lahir, plasenta previa letak rendah : bila plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir pembukaan jalan lahir.
Etiologi plasenta previa belum jelas. Bahwasanya vaskularisasi yang berkurang, atau perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa tidaklah selalu benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas yang tinggi. Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah plasenta previa sampai kemudian dugaan itu salah.
ANATOMI
Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20 cm dan tebal lebih kurang 2,5 cm. Beratnya rata-rata 500 gram. Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan 16 minggu dengan ruang amnion membesar sehingga amnion tertekan kearah korion.
Letak plasenta biasanya umumnya di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Di tempat-tempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali. Pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat suatu ruang vena yang luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang interviller di atas. Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari 300 ml tiap menit pada kehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu. Perubahan-perubahan terjadi pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan berlangsung. Pada kehamilan 24 minggu lapisan sinsitium dari vili tidak berubah akan tetapi dari lapisan sitotropoblast sel-sel berkurang dan hanya ditemukan sebagai kelompok-kelompok sel-sel; stroma jonjot menjadi lebih padat, mengandung fagosit-fagosit, dan pembuluh-pembuluh darahnya lebih besar dan lebih mendekati lapisan tropoblast.
INSIDENS
Insidens atau kejadian plasenta previa adalah satu dari 250 kehamilan. Insidens berganda pada kehamilan kembar seperti kembar dua atau tiga. Wanita berumur lebih dari 30 tahun cenderung mendapat plasenta previa.
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
Penyebab pasti plasenta previa belum diketahui. Kondisi yang multifaktorial telah dipostulatkan berhubungan dengan multipara, gestasi berkali-kali, umur kehamilan dini, kelahiran dengan sesarea sebelumnya, abortus, dan mungkin merokok. Berbeda pada pedarahan trimester awal, pada perdarahan trimester dua dan tiga biasanya sekunder karena implantasi abnormal dari plasenta. Plasenta previa diawali dengan implantasi embrio (embryonic plate) pada bagian bawah (kauda) uterus. Dengan melekatnya dan bertumbuhnya plasenta, plasenta yang telah berkembang bisa menutupi ostium uteri. Hal ini diduga terjadi karena vaskularisasi desidua yang jelek, inflamasi, atau perubahan atropik.
KLASIFIKASI
Klasifikasi plasenta previa yang dikenal adalah
1. Plasenta previa totalis : Ostium uteri interna tertutup sempurna oleh plasenta
2. Plasenta previa parsial : Ostium uteri interna tertutup sebagian oleh plasenta
3. Plasenta previa marginal : Tepi plasenta berada pada margin ostium uteri interna
4. Plasenta letak rendah : plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim dimana tepi plasenta tidak mencapai ostium uteri interna, tetapi berdekatan dengan ostium tersebut.
GAMBARAN KLINIK
Tanda dan Gejala
Kejadian yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan tanpa nyeri yang biasanya baru terlihat setelah kehamilan mendekati akhir trimester kedua atau sesudahnya. Namun demikian, banyak peristiwa abortus mungkin terjadi akibat lokasi abnormal plasenta yang sedang tumbuh. Sering perdarahan akibat plasenta previa terjadi tanpa tanda-tanda peringatan pada wanita hamil yang sebelumnya tampak sehat-sehat saja. Tidak nyeri dan perdarahan pervaginam berwarna merah terang pada umur kehamilan trimester kedua atau awal trimester ketiga merupakan tanda utama plasenta previa.
Ciri-ciri plasenta previa :
1. Perdarahan tanpa nyeri
2. Perdarahan berulang
3. Warna perdarahan merah segar
4. Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah
5. Timbulnya perlahan-lahan
6. Waktu terjadinya saat hamil
7. His biasanya tidak ada
8. Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi
9. Denyut jantung janin ada
10. Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina
11. Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul
12. Presentasi mungkin abnormal
DIAGNOSIS 9
Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan
1. Anamnesis
Gejala pertama yang membawa si sakit ke dokter atau rumah sakit ialah perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III). Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan berulang (recurrent). Perdarahan timbul sekonyong-konyong tanpa sebab apapun. Kadang-kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur ; pagi hari tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak sebelumnya.
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan luar
Inspeksi
- Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit, darah beku dan sebagainya
- Kalau telah bwrdarah banyak maka ibu kelihatan anemis
Palpasi
- Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah
- Sering dijupai kesalahan letak janin
- Bagian terbawah janin belum turun , apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul
- Bila cukup pengalaman, dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim terutama pada ibu yang kurus.
Pemeriksaan dalam sangat berbahaya sehingga kontraindikasi untuk dilakukan kecuali fasilitas operasi segera tersedia.
3. Pemeriksaan dengan Alat
- Pemeriksaan inspekulo, adanya darah dari ostium uteri eksernum
- Pemeriksaan USG
1. Transvaginal Ultrasonografi dengan keakuratan dapat mencapai 100 % identifikasi plasenta previa
2. Transabdominal ultrasonografi dengan keakuratan berkisar 95 %
- MRI dapat digunakan untuk membantu identifikasi plasenta akreta, inkreta, dan plasenta perkreta .
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding plasenta previa antara lain solusio plasenta, vasa previa, laserasi serviks atau vagina. Perdarahan karena laserasi serviks atau vagina dapat dilihat dengan inspekulo.
Vasa previa, dimana tali pusat berkembang pada tempat abnormal selain di tengah plasenta, yang menyebabkan pembuluh darah fetus menyilang servix. Vasa previa merupakan keadaan dimana pembuluh darah umbilikalis janin berinsersi dengan vilamentosa yakni pada selaput ketuban. Hal ini dapat menyebabkan ruptur pembuluh darah yang mengancam janin. Pada pemeriksaan dalam vagina diraba pembuluh darah pada selaput ketuban. Pemeriksaan juga dapat dilakukan dengan inspekulo atau amnioskopi. Bila sudah terjadi perdarahan maka akan diikuti dengan denyut jantung janin yang tidak beraturan, deselerasi atau bradikardi, khususnya bila perdahan terjadi ketika atau beberapa saat setelah selaput ketuban pecah.
PENATALAKSANAAN
a. Terapi ekspektatif (pasif)
Tujuan ekspektatif ialah supaya janin tidak terlahir prematur, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Upaya diagnosis dilakukan secara non invasif. Pemantauan klinis dilakukan secara ketat dan baik.
Syarat-syarat terapi ekspektatif:
kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti
belum ada tanda-tanda in partu
keadaan umum ibu cukup baik (kadar hemoglobin dalam batas normal)
janin masih hidup
1. Rawat inap, tirah baring, dan berikan antibiotik profilaksis
2. Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin
3. Berikan tokolitik bila ada kontraksi :
MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam
Nifedipin 3x20 mg/hari
Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin
4. Uji pematangan paru janin dengan test kocok dari hasil amniosentesis
5. Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu, plasenta masih berada disekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat
6. Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecuali apabila rumah pasien di luar kota dan jarak untuk mencapai rumah sakit lebih dari 2 jam).
b. Terapi aktif (tindakan segera)
Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin.Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa
Seksio sesarea
Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan.
Tujuan seksio sesarea :
- Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan. Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi sehingga serviks uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek. Selain itu, bekas tempat implantasi plasenta sering menjadi sumber perdarahan karena adanya vaskularisasi dan susunan serabut otot dengan korpus uteri
- Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika janin dilahirkan pervaginam
Persiapan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu dan perawatan lanjut pascabedah termasuk pemantauan perdarahan, infeksi, dan keseimbangan cairan masuk-keluar.
Melahirkan pervaginam
Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada plasenta. Penekanan tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut :
- Amniotomi dan akselerasi
Umumnya dilakukan pada plasenta previa lateralis/marginalis dengan pembukaan > 3 cm serta presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, plasenta akan mengikuti segmen bawah rahim dan ditekan oleh kepala janin. Jika kontraksi uterus belum ada atau masih lemah, akselerasi dengan infus oksitosin
- Versi Braxton Hicks
Tujuan melakukan versi Baxton Hicks ialah mengadakan tamponade plasenta dengan bokong (dan kaki) janin. Versi Braxton Hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidup.
- Traksi dengan Cunam Willet
Kulit kepala janin dijepit dengan Cunam Willet, kemudian beri beban secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk menekan plasenta dan seringkali menyebabkan pendarahan pada kulit kepala. Tindakan ini biasanya dikejakan pada janin yang telah meninggal dan perdarahan tidak aktif.
KOMPLIKASI
Perdarahan massif, dapat menyebabkan shock bahkan kematian
Lahir premature. Plasenta previa dapat menyebabkan lahir premature.
Plasenta akreta. Pada kondisi ini, plasenta implantasi terlalu dalam dan kuat pada dinding uterin, yang menyebabkan sulitnya plasenta terlepas secara spontan plasenta saat melahirkan. Hal ini dapat menyebabkan perdarahan hebat dan perlu operasi histerektomi. Keadaan ini jarang, tetapi sangat khas mempengaruhi wanita dengan plasenta previa atau wanita dengan sesar sebelumnya atau operasi uterus lainnya.
PROGNOSIS
Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10 % dan mortalitas janin 50-80 %.
Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,2 -5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan. Kematian perinatal juga turun menjadi 7-25 %, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan
Jumat, 15 Januari 2010
Skoliosis Idiopatik
PENDAHULUAN
Skoliosis berasal dari kata Yunani yang berarti lengkungan, mengandung arti kondisi patologik.Vertebra servikal,torakal, dan lumbal membentuk kolumna vertikal dengan pusat vertebra berada pada garis tengah. Skoliosis adalah deformitas tulang belakang yang menggambarkan deviasi vertebra kearah lateral dan rotasional. Bentuk skoliosis yang paling sering dijumpai adalah deformitas tripanal dengan komponen lateral,anterior posterior dan rotasional.
Skoliosis dapat dibagi atas dua yaitu skoliosis struktural dan non struktural (postural). Pada skoliosis postural, deformitas bersifat sekunder atau sebagai kompensasi terhadap beberapa keadaan diluar tulang belakang, misalnya dengan kaki yang pendek, atau kemiringan pelvis akibat kontraktur pinggul, bila pasien duduk atau dalam keadaan fleksi maka kurva tersebut menghilang. Pada skoliosis struktural terapat deformitas yang tidak dapat diperbaiki pada segmen tulang belakang yang terkena. Komponen penting dari deformitas itu adalah rotasi vertebra; processus spinosus memutar kearah konkavitas kurva.
Skoliosis structural dapat dibagi menjadi tiga kategori utama : kongenital, neuromuskular, dan skoliosis idiopatik.
INSIDEN
Sekitar 80% skoliosis adalah idiopatik, Skoliosis idiopatik dengan kurva lebih dari 10 derajat dilaporkan dengan prevalensi 0,5-3 per 100 anak dan remaja. Prevalensi dilaporkan pada kurva lebih dari 30 derajat yaitu 1,5-3 per 1000 penduduk. Insiden yang terjadi pada skoliosis idiopatik infantil bervariasi, namun dilaporkan paling banyak dijumpai di Eropa daripada Amerika Utara, dan lebih banyak laki-laki dari pada perempuan.
ETIOLOGI
Walaupun penyebab skoliosis idiopatik tidak diketahui, namun ada beberapa perbedaan teori yang menunjukkan penyebabnya seperti faktor genetik, hormonal, abnormalitas pertumbuhan, gangguan biomekanik dan neuromuskular tulang, otot dan jaringan fibrosa.
- Faktor genetik
Dilaporkan bahwa faktor genetik mempunyai komponen pada perkembangan scoliosis, terjadi peningkatan insiden pada keluarga pasien dengan scoliosis idiopatik dibandingkan dengan pasien yang tidak mempunyai riwayat penyakit scoliosis.
- Faktor hormonal.
Defisiensi melatonin diajukan sebgai penyebab scoliosis. Sekresi melatonin pada malam hari menyebabkan penurunan progresivitas scoliosis dibandingkan dengan pasien tanpa progresivitas. Hormon pertumbuhan juga diduga mempunyai peranan pada perkembangan skoliosis. Kecepatan progresivitas skoliosis pada umumnya dilaporkan pada pasien dengan growth hormone.
- Perkembangan Spinal dan Teori Biomekanik
Abnormalitas dari mekanisme pertumbuhan spinal juga menunjukkan penyebab dari perkembangan dan progresivitas skoliosis, dimana dihubungkan dengan waktu kecepatan pertumbuhan pada remaja.
- Abnormalitas Jaringan.
Beberapa teori diajukan sebagai komponen struktural pada komponen tulang belakang (otot, tulang, ligamentum dan atau discus) sebagai penyebab skoliosis. Beberapa teori didasari atas observasi pada kondisi seperti syndrome Marfan (gangguan fibrillin), duchenne muscular dystrophy (gangguan otot) dan displasia fibrosa pada tulang.
ANATOMI TULANG BELAKANG
Pada umumnya vertebra terdiri dari corpus, arcus processus spinosus dan processus transversus. Ditengah setiap vertebra terdapat lubang yang disebut foramen vertebrae, yang berada diantara corpus dan arcus vertebrae. Foramen vertebrae dari ruas-ruas tulang belakang bersama-sama membentuk suatu saluran yang disebut kanalis vertebralis yang berisikan medulla spinalis. Diantara corpus vertebrae yang lain terdapat discus intervertebralis.
Ruas-ruas tulang belakang tersusun menjadi columna vertebralis yang terdiri atas
• Vertebra cervikalis, terdiri atas 7 ruas
• Vertebra torakalis, terdiri atas 12 ruas
• Vertebra lumbalis, terdiri atas 5 ruas
• Vertebra sacralis, terdiri atas 5 ruas dan membentuk os sacrum
• Vertebra coccygeus, terdiri atas 5 ruas dan membentuk os coccygeus
Bentuk kolumna vertebralis tidak lurus, di beberapa tempat membentuk beberapa lengkungan, yaitu :
• Lordosis cervikalis, melengkung ke anterior didaerah cervical
• Kyphosis torakalis, melengkung ke dorsal didaerah torakal
• Lordosis lumbalis, melengkung ke anterior daerah lumbal
• Kyphosis sacralis, melengkung kedaerah sacral
DIAGNOSIS
Anamnesis
Perlu ditanyakan riwayat keluarga akan skoliosis atau suatu catatan mengenai beberapa kelainan selama kehamilan atau persalinan, kejadian penting dalam perkembangan harus dicatat. Pada kurva yang lebih besar kadang-kadang disertai dengan keluhan nyeri dan sesak.
Gambaran Klinis
Gambaran yang terlihat pada skoliosis adalah manifestasi dari tiga deformitas, gambaran tersebut diakibatkan oleh kombinasi deviasi lateral korpus vertebra dan dinding dada. Bila terjadi deviasi lateral vertebra, vertebra berotasi disekeliling sumbunya yang panjang. Lengkungan yang cembung kekanan memperlihatkan berbagai derajat rotasi, yang menyebabkan penonjolan iga (rib hump).
Jika pasien dilihat dari belakang dapat memperlihatkan deviasi lateral processus spinosus dari garis tengah. Pada kurva thorakal, tampak punggung yang miring, rib hump dan asimetri skapula. Pada kurva lumbal tampak penonjolan asimetris salah satu pinggul.
Setelah pasien dilihat dari belang dalam posisi berdiri tegak, dilakukan tes fleksi ke depan yang disebut Forward Bend Test. Pada posisi fleksi kedepan, deformitas rotasi dapat diamati paling mudah, dan penonjolan iga atau penonjolan paralumbal dapat dideteksi. Lengkung minor sering mudah dideteksi dengan komponen rotasinya. Pada umumnya, jika deviasi lateral vertebra meningkat, begitu juga deformitas rotasinya, tetapi hubungan ini tidak linear dan banyak lengkung minor memperlihatkan rotasi yang nyata sedangkan beberapa deformitas skoliotik sedang dan berat hanya memperlihatkan unsur rotasional yang lebih ringan.
Skoliometer
Skoliometer adalah sebuah alat untuk mengukur sudut kurvaturai. Cara pengukuran dengan skoliometer dilakukan pada pasien dengan posisi membungkuk, kemudian atur posisi pasien karena posisi ini akan berubah-ubah tergantung pada lokasi kurvatura, sebagai contoh kurva dibawah vertebra lumbal akan membutuhkan posisi membungkuk lebih jauh dibanding kurva pada thorakal. Kemudian letakkan skoliometer pada apeks kurva, biarkan skoliometer tanpa ditekan, kemudian baca angka derajat kurva.
Pada screening, pengukuran ini signifikan apabila hasil yang diperoleh lebih besar dari 5 derajat, hal ini biasanya menunjukkan derajat kurvatura > 200 pada pengukuran cobb’s angle pada radiologi sehingga memerlukan evaluasi yang lanjut12,13
- Pemeriksaan Radiologis
1. X-Ray Proyeksi
Foto polos : Harus diambil dengan posterior dan lateral penuh terhadap tulang belakang dan krista iliaka dengan posisi tegak, untuk menilai derajat kurva dengan metode Cobb dan menilai maturitas skeletal dengan metode Risser. Kurva structural akan memperlihatkan rotasi vertebra ; pada proyeksi posterior-anterior, vertebra yang mengarah ke puncak prosessus spinosus menyimpang kegaris tengah; ujung atas dan bawah kurva diidentifikasi sewaktu tingkat simetri vertebra diperoleh kembali.
Cobb Angle diukur dengan menggambar garis tegak lurus dari batas superior dari vertebra paling atas pada lengkungan dan garis tegak lurus dari akhir inferior vertebra paling bawah. Perpotongan kedua garis ini membentuk suatu sudut yang diukur.
Maturitas kerangka dinilai dengan beberapa cara, hal ini penting karena kurva sering bertambah selama periode pertumbuhan dan pematangan kerangka yang cepat. Apofisis iliaka mulai mengalami penulangan segera setelah pubertas; ossifikasi meluas kemedial dan jika penulangan krista iliaka selesai, pertambahan skoliosis hanya minimal. Menentukan maturitas skeletal melalui tanda Risser, dimana ossifikasi pada apofisis iliaka dimulai dari Spina iliaka anterior superior (SIAS) ke posteriormedial. Tepi iliaka dibagi kedalam 4 kuadran dan ditentukan kedalam grade 0 sampai 5.
Derajat Risser adalah sebagai berikut : Grade 0 menandakan tidak ada ossifikasi, grade 1 menandakan penulangan mencapai 25%, grade 2 mencapai 26-50%, grade 3 mencapai 51-75%, grade 4 mencapai 76% dan grade 5 menunjukkan fusi tulang yang komplit.
Skoliosis Idiopatik
Lembaga Penelitian Skoliosis (The Scoliosis Research Society) merekomendasikan bahwa Skoliosis Idiopatik digolongkan berdasarkan umur pasien pada saat diagnosis ditegakkan.
1. Skoliosis Idiopatik Infantil
Kelengkungan vertebra berkembang saat lahir sampai usia 3 tahun. James, pertama kali menggunakan istilah skoliosis idiopatik infantil, mencatat bahwa kurva terjadi sebelum umur 3 tahun, dimana lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan dan sebagian besar torakal melengkung kiri.
Dua tipe kurva dilaporkan pada skoliosis infantil yaitu resolving type (85%) dan progressive type (15%). Perkembangan metode Mehta dilakukan untuk membedakan kedua tipe kurva tersebut, dengan cara pengukuran pada posisi AP radiologi. Pertama, dengan menggambar sebuah garis perpendikular ke end-plate pada apeks vertebra. Kedua menarik garis yang memotong caput dan collum pada costa, sudut yang dibentuk pada perpotongan kedua garis tersebut disebut RVA (Rib-Vertebra Angle). Kurva dengan RVAD > 200 dapat menunjukkan progresivitas. .
Penatalaksanaan :
Penatalaksanaan yang utama pada scoliosis infantile adalah non bedah, untuk pasien dengan resolving type yaitu dilakukan pemeriksaan fisis dan radiologi tiap 3-6 bulan, untuk progressive type maka penggunaan gips atau brace merupakan pilihan. Pada anak-anak yang masih muda, pemberian gips secara bertahap dengan anestesi umum sampai cukup besar untuk ortoshis. Interval antara penggunaan gips ditentukan dengan pertumbuhan rata-rata anak tapi biasanya penggantian gips dibutuhkan selama 2-3 bulan. Penggunaan penyangga (brace) di pakai sampai terjadi stabilisasi kurva minimal 2 tahun. Penggunaan brace dapat dengan jenis Milwaukee Brace (Cervical-Thoracic-Lumbar-Sacral-Orthosis) atau Boston Brace (Thoracic-Lumbar-Sacral-Orthosis). Jika kurva besar atau bertambah walaupun dengan orthosis, pembedahan stabilisasi tetap dibutuhkan. Jika pembedahan dibutuhkan, arthrodesis anterior dan posterior dapat dipertimbangkan, termasuk hanya struktural atau kurva primer. Gabungan antara arthrodesis anterior dan posterior perlu untuk mencegah “crankshaft phenomenon”. Jika tekhnik memungkinkan, batang subkutaneus dapat dipertimbangkan.
(2). Skoliosis Idiopatik Juvenil
Skoliosis Idiopatik Juvenil terjadi pada umur 4-10 tahun. Berbagai bentuk dapat terjadi namun kurva torakal biasanya kekanan. Skoliosis Juvenil biasanya lebih progresif dari adolesent. Lonstein menemukan bahwa 67% pasien dengan umur dibawah 10 tahun menunjukkan progresivitas kurva dan resiko progresivitas 100% pada pasien yang berumur < 10 tahun yang mempunyai kurva lebih dari 200. Jenis bentuk tipe kurva yang terlihat pada skoliosis juvenil adalah kurva thoracic > double thoracic > thorakolumbal > Lumbal. Pada scoliosis juvenile ini, metode Mehta RVAD kurang digunakan dalam menentukan prognosis dibandingkan dengan skoliosis infantil. .
Penatalaksanaan:
Walaupun cenderung progresif dan membutuhkan pembedahan, skoliosis juvenil ditangani sesuai pedoman yang sama terhadap skoliosis adolescent. Untuk kurva yang kurang dari 200 maka dilakukan observasi dengan pemeriksaan radiologi PA tegak setiap 4-6 bulan. Tanda adanya progresif pada radiologi jika terdapat perubahan paling sedikit 5-70 sehingga dibutuhkan Brace. Jika kurva tidak progresif maka observasi diteruskan sampai skelet matur. Walaupun banyak literatur yang menunjukkan pengobatan orthotik pada scoliosis juvenile, Milwaukee brace tetap diprioritaskan. TLSO biasanya digunakan untuk kurva thorakal dengan apeks pada T8 atau dibawah. Pada awalnya, brace digunakan full-time (23 jam perhari) kemudian dikurangi secara berangsur-angsur. Bagaimanapun, pasien harus tetap berhati-hati adanya tanda progresivitas, jika terdapat progresivitas maka program brace full-time dilanjutkan kembali. .
Pembedahan dilakukan pada kurva >500, dapat digunakan dengan subcutaneous rod, multihook segmental system atau spinal fusion. Spinal fusion dapat dilakukan dengan anterior dan posterior perlu untuk mencegah “crankshaft phenomenon”. .
(3). Skoliosis Idiopatik Adolescent
Skoliosis Idiopatik adolescent terjadi pada umur 10 tahun atau lebih, scoliosis jenis ini paling sering terjadi pada remaja putri. Untuk mendiagnosa sebagai scoliosis idiopatik, harus mempunyai derajat kurvatura minimal 100 dengan rotasional dan deviasi lateraral pada radiologi ( < 10 derajat dapat dikatakan normal). .
Bentuk Kurva
Ada lima bentuk kurva scoliosis idiopatik adolescent yang pertama diklasifikasikan oleh Ponseti dan Friedman, sedangkan Moe mengklasifikasikan kedalam 6 bentuk
1. Single major lumbar curve. Kurva lumbal mempunyai apeks antara discus L1-L2 dan L4.
2. Single major thoracolumbar curve. Apeks kurva thorakolumbal pada T12 atau L1.
3. Combined thoracic and lumbar curves (double major kurves)
4. Single major thoracic curve. Bentuk kurva ini umumnya melengkung kekanan.
5. Single majorhigh thoracic curve. Apeks biasanya pada T3 dengan kurva memanjng dari C7 atau T1 sampai T4 atau T5.
6. Double major thorakal curve11,12
Klasifikasi King
Sejak awal tahun 1983, system King-Moe telah mengklasifikasikan scoliosis idiopatik adolescent (AIS) untuk terapi pembedahan kemudian semua pasien diterapi dengan menggunakan instrument batang Harrington untuk mengoreksi deformitas. King tidak memasukkan thorakolumbal, lumbal, atau ganda atau tiga kurva mayor pada klasifikasinya.
1.King I- Kurva lumbal lebih besar dari kurva torakal
2. King II- Kurva thorakal lebih besar daripada kurva lumbal
3. King III-kurva torakal dngan kurva lumbal tidak melewati garis tengah
4. King IV-Kurva thorakal panjang dimana L4 miring kedalam kurva
5. King V- Kurva thorakal ganda
Klasifikasi Lenke
Klasifikasi Lenke merupakan system yang dikembangkan dalam mengklasifikasikan scoliosis Idiopatik Adolescent (AIS), kini telah direkomendasikan dalam pengobatan spesifik dengan perbedaan metode pengobatan.
Sistem Klasifikasi Lenke memadukan tiga komponen
(1). Tipe Kurva (1-6)
(2). Lumbar spine modifier (A,B,or C)
(3). Sagittal thoracal modifier (-,N or +)
PENANGANAN
Prinsip Penanganan
1. Mencegah Progresifitas dan menjaga keseimbangan
2. Menjaga fungsi respirasi
3. Mengurangi Nyeri5,8,10,11
Penanganan Non operatif
a. Observasi
Observasi diindikasikan pada derajat kurva yang kurang dari 250 pada pasien immatur dan kurang dari 500 pada pasien matur.
- melakukan pemeriksaan 3 bulan setelah pertamakali knjungan dan setiap6-9 bulan untuk kurva yang kurang dari 200 dan tiap 4-6 bulan untuk kurva yang lebih dari 200. 5,8,10,11
b.. Orthosis (Brace)
Pasien disarankan untuk menggunakan brace untuk mencegah pertambahan kelengkungan ketika :
- pasien masih bertumbuh dan derajat kelengkungan berkisar 25-300
- memilih waktu pertumbuhan kurang lebih 2 tahun lagi, derajat kelengkungan 20-290, dan jika perempuan belum mencapai periode menstruasi pertama, atau
- Masih bertumbuh dan memiliki derajat kelengkungan 20-290 yang semakin memburuk5,8,10,11
Brace membantu mengurangi progresivitas kurva akan tetapi tidak mengurangi besarnya deformitas. Brace harus digunakan 16-23 jam sehari dan harus dipakai sampai ada maturitas skeletal, yang biasanya terjadi pada usia 14 tahun pada wanita dan 16 tahun pada laki-laki. Pada saat skeletal matur, pasien secara bertahap dilepaskan dari brace. Secara periodik, selama terapi brace, radiograf dilakukan untuk mengetahui manfaat terapi. Meskipun memakai brace, kira-kira 15-20 % pasien yang diterapi akan memperlihatkan progresifitas lengkung yang nyata. Pemasangan penyangga dapat digunakan seperti penyangga dari Milwaukee atau penyangga dari Boston.
2. Pengobatan operatif
I. Indikasi operasi :
a. operasi dilakukan apabila sudut lebih dari 400 atau terjadi progresifitas dari sudut sebelum usia penderita mencapai dewasa. Patokan untuk melakukan operasi ini adalah dengan melakukan follow up secara teratur.
b. Apabila terdapat deformitas yang memberikan gangguan dan pengobatan
c. Pengobatan konservatif yang tidak berhasil
d. Progresifitas kurva melebihi 500 pada orang dewasa
II. Tujuan Pengobatan
a. Mencegah progresivitas kurva
b. Menjaga keseimbangan vertebra dan pelvis
c. Menjaga fungsi respirasi
d. Mencegah nyeri
III. Pemilihan fusi posterior
a. Tergantung klasifikasi skoliosis ( King atau Lenke)
b. Tingkat/luas fusi
- Harus termasuk dalam Harrington Stable Zone , dimana ditentukan dengan dua garis perpendicular dari pedikel sacral
- Harus termasuk Neutral Vertebra , dimana tidak ada rotasi vertebra
- Jika mungikin, hindari fusi dibawah L4 untuk menjaga gerakan segmen distal. Distal Vertebra harus Neutral Stable dan horizontal sampai sacrum setelah instrumentasi.
- Untuk King Tipe I dan IV, fusi harus dihentikan satu level diatas Stable vertebra.
- Untuk mencegah dekompensasi koronal post operative, utamanya pada King tipe II, overkoreksi pada kurva torakal harus dihindari.
PROGNOSIS
Prognosis tergantung atas besarnya derajat kurva, deformitas dan maturitas skelertal. Pada derajat kurva yang ringan dengan skeletal yang sudah matur umumnya tidak mengalami progresif.
Skoliosis berasal dari kata Yunani yang berarti lengkungan, mengandung arti kondisi patologik.Vertebra servikal,torakal, dan lumbal membentuk kolumna vertikal dengan pusat vertebra berada pada garis tengah. Skoliosis adalah deformitas tulang belakang yang menggambarkan deviasi vertebra kearah lateral dan rotasional. Bentuk skoliosis yang paling sering dijumpai adalah deformitas tripanal dengan komponen lateral,anterior posterior dan rotasional.
Skoliosis dapat dibagi atas dua yaitu skoliosis struktural dan non struktural (postural). Pada skoliosis postural, deformitas bersifat sekunder atau sebagai kompensasi terhadap beberapa keadaan diluar tulang belakang, misalnya dengan kaki yang pendek, atau kemiringan pelvis akibat kontraktur pinggul, bila pasien duduk atau dalam keadaan fleksi maka kurva tersebut menghilang. Pada skoliosis struktural terapat deformitas yang tidak dapat diperbaiki pada segmen tulang belakang yang terkena. Komponen penting dari deformitas itu adalah rotasi vertebra; processus spinosus memutar kearah konkavitas kurva.
Skoliosis structural dapat dibagi menjadi tiga kategori utama : kongenital, neuromuskular, dan skoliosis idiopatik.
INSIDEN
Sekitar 80% skoliosis adalah idiopatik, Skoliosis idiopatik dengan kurva lebih dari 10 derajat dilaporkan dengan prevalensi 0,5-3 per 100 anak dan remaja. Prevalensi dilaporkan pada kurva lebih dari 30 derajat yaitu 1,5-3 per 1000 penduduk. Insiden yang terjadi pada skoliosis idiopatik infantil bervariasi, namun dilaporkan paling banyak dijumpai di Eropa daripada Amerika Utara, dan lebih banyak laki-laki dari pada perempuan.
ETIOLOGI
Walaupun penyebab skoliosis idiopatik tidak diketahui, namun ada beberapa perbedaan teori yang menunjukkan penyebabnya seperti faktor genetik, hormonal, abnormalitas pertumbuhan, gangguan biomekanik dan neuromuskular tulang, otot dan jaringan fibrosa.
- Faktor genetik
Dilaporkan bahwa faktor genetik mempunyai komponen pada perkembangan scoliosis, terjadi peningkatan insiden pada keluarga pasien dengan scoliosis idiopatik dibandingkan dengan pasien yang tidak mempunyai riwayat penyakit scoliosis.
- Faktor hormonal.
Defisiensi melatonin diajukan sebgai penyebab scoliosis. Sekresi melatonin pada malam hari menyebabkan penurunan progresivitas scoliosis dibandingkan dengan pasien tanpa progresivitas. Hormon pertumbuhan juga diduga mempunyai peranan pada perkembangan skoliosis. Kecepatan progresivitas skoliosis pada umumnya dilaporkan pada pasien dengan growth hormone.
- Perkembangan Spinal dan Teori Biomekanik
Abnormalitas dari mekanisme pertumbuhan spinal juga menunjukkan penyebab dari perkembangan dan progresivitas skoliosis, dimana dihubungkan dengan waktu kecepatan pertumbuhan pada remaja.
- Abnormalitas Jaringan.
Beberapa teori diajukan sebagai komponen struktural pada komponen tulang belakang (otot, tulang, ligamentum dan atau discus) sebagai penyebab skoliosis. Beberapa teori didasari atas observasi pada kondisi seperti syndrome Marfan (gangguan fibrillin), duchenne muscular dystrophy (gangguan otot) dan displasia fibrosa pada tulang.
ANATOMI TULANG BELAKANG
Pada umumnya vertebra terdiri dari corpus, arcus processus spinosus dan processus transversus. Ditengah setiap vertebra terdapat lubang yang disebut foramen vertebrae, yang berada diantara corpus dan arcus vertebrae. Foramen vertebrae dari ruas-ruas tulang belakang bersama-sama membentuk suatu saluran yang disebut kanalis vertebralis yang berisikan medulla spinalis. Diantara corpus vertebrae yang lain terdapat discus intervertebralis.
Ruas-ruas tulang belakang tersusun menjadi columna vertebralis yang terdiri atas
• Vertebra cervikalis, terdiri atas 7 ruas
• Vertebra torakalis, terdiri atas 12 ruas
• Vertebra lumbalis, terdiri atas 5 ruas
• Vertebra sacralis, terdiri atas 5 ruas dan membentuk os sacrum
• Vertebra coccygeus, terdiri atas 5 ruas dan membentuk os coccygeus
Bentuk kolumna vertebralis tidak lurus, di beberapa tempat membentuk beberapa lengkungan, yaitu :
• Lordosis cervikalis, melengkung ke anterior didaerah cervical
• Kyphosis torakalis, melengkung ke dorsal didaerah torakal
• Lordosis lumbalis, melengkung ke anterior daerah lumbal
• Kyphosis sacralis, melengkung kedaerah sacral
DIAGNOSIS
Anamnesis
Perlu ditanyakan riwayat keluarga akan skoliosis atau suatu catatan mengenai beberapa kelainan selama kehamilan atau persalinan, kejadian penting dalam perkembangan harus dicatat. Pada kurva yang lebih besar kadang-kadang disertai dengan keluhan nyeri dan sesak.
Gambaran Klinis
Gambaran yang terlihat pada skoliosis adalah manifestasi dari tiga deformitas, gambaran tersebut diakibatkan oleh kombinasi deviasi lateral korpus vertebra dan dinding dada. Bila terjadi deviasi lateral vertebra, vertebra berotasi disekeliling sumbunya yang panjang. Lengkungan yang cembung kekanan memperlihatkan berbagai derajat rotasi, yang menyebabkan penonjolan iga (rib hump).
Jika pasien dilihat dari belakang dapat memperlihatkan deviasi lateral processus spinosus dari garis tengah. Pada kurva thorakal, tampak punggung yang miring, rib hump dan asimetri skapula. Pada kurva lumbal tampak penonjolan asimetris salah satu pinggul.
Setelah pasien dilihat dari belang dalam posisi berdiri tegak, dilakukan tes fleksi ke depan yang disebut Forward Bend Test. Pada posisi fleksi kedepan, deformitas rotasi dapat diamati paling mudah, dan penonjolan iga atau penonjolan paralumbal dapat dideteksi. Lengkung minor sering mudah dideteksi dengan komponen rotasinya. Pada umumnya, jika deviasi lateral vertebra meningkat, begitu juga deformitas rotasinya, tetapi hubungan ini tidak linear dan banyak lengkung minor memperlihatkan rotasi yang nyata sedangkan beberapa deformitas skoliotik sedang dan berat hanya memperlihatkan unsur rotasional yang lebih ringan.
Skoliometer
Skoliometer adalah sebuah alat untuk mengukur sudut kurvaturai. Cara pengukuran dengan skoliometer dilakukan pada pasien dengan posisi membungkuk, kemudian atur posisi pasien karena posisi ini akan berubah-ubah tergantung pada lokasi kurvatura, sebagai contoh kurva dibawah vertebra lumbal akan membutuhkan posisi membungkuk lebih jauh dibanding kurva pada thorakal. Kemudian letakkan skoliometer pada apeks kurva, biarkan skoliometer tanpa ditekan, kemudian baca angka derajat kurva.
Pada screening, pengukuran ini signifikan apabila hasil yang diperoleh lebih besar dari 5 derajat, hal ini biasanya menunjukkan derajat kurvatura > 200 pada pengukuran cobb’s angle pada radiologi sehingga memerlukan evaluasi yang lanjut12,13
- Pemeriksaan Radiologis
1. X-Ray Proyeksi
Foto polos : Harus diambil dengan posterior dan lateral penuh terhadap tulang belakang dan krista iliaka dengan posisi tegak, untuk menilai derajat kurva dengan metode Cobb dan menilai maturitas skeletal dengan metode Risser. Kurva structural akan memperlihatkan rotasi vertebra ; pada proyeksi posterior-anterior, vertebra yang mengarah ke puncak prosessus spinosus menyimpang kegaris tengah; ujung atas dan bawah kurva diidentifikasi sewaktu tingkat simetri vertebra diperoleh kembali.
Cobb Angle diukur dengan menggambar garis tegak lurus dari batas superior dari vertebra paling atas pada lengkungan dan garis tegak lurus dari akhir inferior vertebra paling bawah. Perpotongan kedua garis ini membentuk suatu sudut yang diukur.
Maturitas kerangka dinilai dengan beberapa cara, hal ini penting karena kurva sering bertambah selama periode pertumbuhan dan pematangan kerangka yang cepat. Apofisis iliaka mulai mengalami penulangan segera setelah pubertas; ossifikasi meluas kemedial dan jika penulangan krista iliaka selesai, pertambahan skoliosis hanya minimal. Menentukan maturitas skeletal melalui tanda Risser, dimana ossifikasi pada apofisis iliaka dimulai dari Spina iliaka anterior superior (SIAS) ke posteriormedial. Tepi iliaka dibagi kedalam 4 kuadran dan ditentukan kedalam grade 0 sampai 5.
Derajat Risser adalah sebagai berikut : Grade 0 menandakan tidak ada ossifikasi, grade 1 menandakan penulangan mencapai 25%, grade 2 mencapai 26-50%, grade 3 mencapai 51-75%, grade 4 mencapai 76% dan grade 5 menunjukkan fusi tulang yang komplit.
Skoliosis Idiopatik
Lembaga Penelitian Skoliosis (The Scoliosis Research Society) merekomendasikan bahwa Skoliosis Idiopatik digolongkan berdasarkan umur pasien pada saat diagnosis ditegakkan.
1. Skoliosis Idiopatik Infantil
Kelengkungan vertebra berkembang saat lahir sampai usia 3 tahun. James, pertama kali menggunakan istilah skoliosis idiopatik infantil, mencatat bahwa kurva terjadi sebelum umur 3 tahun, dimana lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan dan sebagian besar torakal melengkung kiri.
Dua tipe kurva dilaporkan pada skoliosis infantil yaitu resolving type (85%) dan progressive type (15%). Perkembangan metode Mehta dilakukan untuk membedakan kedua tipe kurva tersebut, dengan cara pengukuran pada posisi AP radiologi. Pertama, dengan menggambar sebuah garis perpendikular ke end-plate pada apeks vertebra. Kedua menarik garis yang memotong caput dan collum pada costa, sudut yang dibentuk pada perpotongan kedua garis tersebut disebut RVA (Rib-Vertebra Angle). Kurva dengan RVAD > 200 dapat menunjukkan progresivitas. .
Penatalaksanaan :
Penatalaksanaan yang utama pada scoliosis infantile adalah non bedah, untuk pasien dengan resolving type yaitu dilakukan pemeriksaan fisis dan radiologi tiap 3-6 bulan, untuk progressive type maka penggunaan gips atau brace merupakan pilihan. Pada anak-anak yang masih muda, pemberian gips secara bertahap dengan anestesi umum sampai cukup besar untuk ortoshis. Interval antara penggunaan gips ditentukan dengan pertumbuhan rata-rata anak tapi biasanya penggantian gips dibutuhkan selama 2-3 bulan. Penggunaan penyangga (brace) di pakai sampai terjadi stabilisasi kurva minimal 2 tahun. Penggunaan brace dapat dengan jenis Milwaukee Brace (Cervical-Thoracic-Lumbar-Sacral-Orthosis) atau Boston Brace (Thoracic-Lumbar-Sacral-Orthosis). Jika kurva besar atau bertambah walaupun dengan orthosis, pembedahan stabilisasi tetap dibutuhkan. Jika pembedahan dibutuhkan, arthrodesis anterior dan posterior dapat dipertimbangkan, termasuk hanya struktural atau kurva primer. Gabungan antara arthrodesis anterior dan posterior perlu untuk mencegah “crankshaft phenomenon”. Jika tekhnik memungkinkan, batang subkutaneus dapat dipertimbangkan.
(2). Skoliosis Idiopatik Juvenil
Skoliosis Idiopatik Juvenil terjadi pada umur 4-10 tahun. Berbagai bentuk dapat terjadi namun kurva torakal biasanya kekanan. Skoliosis Juvenil biasanya lebih progresif dari adolesent. Lonstein menemukan bahwa 67% pasien dengan umur dibawah 10 tahun menunjukkan progresivitas kurva dan resiko progresivitas 100% pada pasien yang berumur < 10 tahun yang mempunyai kurva lebih dari 200. Jenis bentuk tipe kurva yang terlihat pada skoliosis juvenil adalah kurva thoracic > double thoracic > thorakolumbal > Lumbal. Pada scoliosis juvenile ini, metode Mehta RVAD kurang digunakan dalam menentukan prognosis dibandingkan dengan skoliosis infantil. .
Penatalaksanaan:
Walaupun cenderung progresif dan membutuhkan pembedahan, skoliosis juvenil ditangani sesuai pedoman yang sama terhadap skoliosis adolescent. Untuk kurva yang kurang dari 200 maka dilakukan observasi dengan pemeriksaan radiologi PA tegak setiap 4-6 bulan. Tanda adanya progresif pada radiologi jika terdapat perubahan paling sedikit 5-70 sehingga dibutuhkan Brace. Jika kurva tidak progresif maka observasi diteruskan sampai skelet matur. Walaupun banyak literatur yang menunjukkan pengobatan orthotik pada scoliosis juvenile, Milwaukee brace tetap diprioritaskan. TLSO biasanya digunakan untuk kurva thorakal dengan apeks pada T8 atau dibawah. Pada awalnya, brace digunakan full-time (23 jam perhari) kemudian dikurangi secara berangsur-angsur. Bagaimanapun, pasien harus tetap berhati-hati adanya tanda progresivitas, jika terdapat progresivitas maka program brace full-time dilanjutkan kembali. .
Pembedahan dilakukan pada kurva >500, dapat digunakan dengan subcutaneous rod, multihook segmental system atau spinal fusion. Spinal fusion dapat dilakukan dengan anterior dan posterior perlu untuk mencegah “crankshaft phenomenon”. .
(3). Skoliosis Idiopatik Adolescent
Skoliosis Idiopatik adolescent terjadi pada umur 10 tahun atau lebih, scoliosis jenis ini paling sering terjadi pada remaja putri. Untuk mendiagnosa sebagai scoliosis idiopatik, harus mempunyai derajat kurvatura minimal 100 dengan rotasional dan deviasi lateraral pada radiologi ( < 10 derajat dapat dikatakan normal). .
Bentuk Kurva
Ada lima bentuk kurva scoliosis idiopatik adolescent yang pertama diklasifikasikan oleh Ponseti dan Friedman, sedangkan Moe mengklasifikasikan kedalam 6 bentuk
1. Single major lumbar curve. Kurva lumbal mempunyai apeks antara discus L1-L2 dan L4.
2. Single major thoracolumbar curve. Apeks kurva thorakolumbal pada T12 atau L1.
3. Combined thoracic and lumbar curves (double major kurves)
4. Single major thoracic curve. Bentuk kurva ini umumnya melengkung kekanan.
5. Single majorhigh thoracic curve. Apeks biasanya pada T3 dengan kurva memanjng dari C7 atau T1 sampai T4 atau T5.
6. Double major thorakal curve11,12
Klasifikasi King
Sejak awal tahun 1983, system King-Moe telah mengklasifikasikan scoliosis idiopatik adolescent (AIS) untuk terapi pembedahan kemudian semua pasien diterapi dengan menggunakan instrument batang Harrington untuk mengoreksi deformitas. King tidak memasukkan thorakolumbal, lumbal, atau ganda atau tiga kurva mayor pada klasifikasinya.
1.King I- Kurva lumbal lebih besar dari kurva torakal
2. King II- Kurva thorakal lebih besar daripada kurva lumbal
3. King III-kurva torakal dngan kurva lumbal tidak melewati garis tengah
4. King IV-Kurva thorakal panjang dimana L4 miring kedalam kurva
5. King V- Kurva thorakal ganda
Klasifikasi Lenke
Klasifikasi Lenke merupakan system yang dikembangkan dalam mengklasifikasikan scoliosis Idiopatik Adolescent (AIS), kini telah direkomendasikan dalam pengobatan spesifik dengan perbedaan metode pengobatan.
Sistem Klasifikasi Lenke memadukan tiga komponen
(1). Tipe Kurva (1-6)
(2). Lumbar spine modifier (A,B,or C)
(3). Sagittal thoracal modifier (-,N or +)
PENANGANAN
Prinsip Penanganan
1. Mencegah Progresifitas dan menjaga keseimbangan
2. Menjaga fungsi respirasi
3. Mengurangi Nyeri5,8,10,11
Penanganan Non operatif
a. Observasi
Observasi diindikasikan pada derajat kurva yang kurang dari 250 pada pasien immatur dan kurang dari 500 pada pasien matur.
- melakukan pemeriksaan 3 bulan setelah pertamakali knjungan dan setiap6-9 bulan untuk kurva yang kurang dari 200 dan tiap 4-6 bulan untuk kurva yang lebih dari 200. 5,8,10,11
b.. Orthosis (Brace)
Pasien disarankan untuk menggunakan brace untuk mencegah pertambahan kelengkungan ketika :
- pasien masih bertumbuh dan derajat kelengkungan berkisar 25-300
- memilih waktu pertumbuhan kurang lebih 2 tahun lagi, derajat kelengkungan 20-290, dan jika perempuan belum mencapai periode menstruasi pertama, atau
- Masih bertumbuh dan memiliki derajat kelengkungan 20-290 yang semakin memburuk5,8,10,11
Brace membantu mengurangi progresivitas kurva akan tetapi tidak mengurangi besarnya deformitas. Brace harus digunakan 16-23 jam sehari dan harus dipakai sampai ada maturitas skeletal, yang biasanya terjadi pada usia 14 tahun pada wanita dan 16 tahun pada laki-laki. Pada saat skeletal matur, pasien secara bertahap dilepaskan dari brace. Secara periodik, selama terapi brace, radiograf dilakukan untuk mengetahui manfaat terapi. Meskipun memakai brace, kira-kira 15-20 % pasien yang diterapi akan memperlihatkan progresifitas lengkung yang nyata. Pemasangan penyangga dapat digunakan seperti penyangga dari Milwaukee atau penyangga dari Boston.
2. Pengobatan operatif
I. Indikasi operasi :
a. operasi dilakukan apabila sudut lebih dari 400 atau terjadi progresifitas dari sudut sebelum usia penderita mencapai dewasa. Patokan untuk melakukan operasi ini adalah dengan melakukan follow up secara teratur.
b. Apabila terdapat deformitas yang memberikan gangguan dan pengobatan
c. Pengobatan konservatif yang tidak berhasil
d. Progresifitas kurva melebihi 500 pada orang dewasa
II. Tujuan Pengobatan
a. Mencegah progresivitas kurva
b. Menjaga keseimbangan vertebra dan pelvis
c. Menjaga fungsi respirasi
d. Mencegah nyeri
III. Pemilihan fusi posterior
a. Tergantung klasifikasi skoliosis ( King atau Lenke)
b. Tingkat/luas fusi
- Harus termasuk dalam Harrington Stable Zone , dimana ditentukan dengan dua garis perpendicular dari pedikel sacral
- Harus termasuk Neutral Vertebra , dimana tidak ada rotasi vertebra
- Jika mungikin, hindari fusi dibawah L4 untuk menjaga gerakan segmen distal. Distal Vertebra harus Neutral Stable dan horizontal sampai sacrum setelah instrumentasi.
- Untuk King Tipe I dan IV, fusi harus dihentikan satu level diatas Stable vertebra.
- Untuk mencegah dekompensasi koronal post operative, utamanya pada King tipe II, overkoreksi pada kurva torakal harus dihindari.
PROGNOSIS
Prognosis tergantung atas besarnya derajat kurva, deformitas dan maturitas skelertal. Pada derajat kurva yang ringan dengan skeletal yang sudah matur umumnya tidak mengalami progresif.
Langganan:
Komentar (Atom)