. PENDAHULUAN
Omphalocele adalah defek pada dinding anterior abdomen pada dasar dari umbilical cord dengan herniasi dari isi abdomen Omphalocele adalah salah satu kelainan kongenital yang paling banyak ditemukan pada bedah anak. Usus pada omphalocele dibungkus oleh membran yang terdiri dari peritoneum pada lapisan dalam dan lapisan amnion dibagian luar. disebabkan oleh kegagalan alat dalam untuk kembali ke rongga abdomen pada waktu janin berumur 10 minggu. Kelainan ini dapat segera dilihat, yaitu berupa protrusi dari kantong yang berisi usus dan visera abdomen melalui defek dinding abdomen pada umbilicus. Angka kematian tinggi bila omphalocele besar karena kantong dapat pecah dan terjadi infeksi.
II. DEFINISI dan INSIDEN
Definisi
Omphalocele adalah defek pada dinding anterior abdomen pada dasar dari umbilical cord dengan herniasi dari isi abdomen. Organ-organ yang berherniasi dibungkus oleh peritoneum parietal. Setelah 10 minggu gestasi, amnion dan Wharton Jelly juga membungkus massa hernia.
Insidens
Di Amerika Serikat, omphalocele yang kecil terjadi dengan rasio 1 kasus dalam 5.000 kelahiran. Omphalocele yang besar terjadi dengan rasio 1 kasus dalam 10.000 kelahiran. Di Inggris dan benua Eropa, frekuensinya sama seperti di Amerika Serikat. Perbandingan laki0laki dengan perempuan adalah 1:1. Perempuan umur 40 tahun atau lebih cenderung melahirkan bayi dengan omphalocele.
III. ETIOLOGI
Etiologi pasti dari omphalocele belum diketahui. Beberapa teori telah dipostulatkan, ini termasuk kegagalan kembalinya usus ke dalam abdomen dalam 10-12 minggu, kegagalan lipatan mesodermal bagian lateral untuk berpindah ke bagian tengah dan menetapnya the body stalk selama gestasi 12 minggu.
Faktor resiko tinggi yang berhubungan dengan omphalocele adalah resiko tinggi kehamilan seperti infeksi dan penyakit pada ibu, penggunaan obat-obatan, merokok, dan kelainan genetik. Defesiensi asam folat, hipoksia, dan salisil dapat menyebabkan defek pada dinding abdomen.
IV. PATOGENESIS
Defek dinding abdominal akibat kegagalan dari mesoderm menggantikan body stalk pada regio somatopleura. Displasia embrionik menurunkan apoptosis sel dan perkembangan mesodermal yang tidak cukup menyebabkan kurangnya pertumbuhan dari cincin umbilicus dan pelebaran dari diameternya. Selama perlekatan yolk sac dan body stalk pada sentral umbilicus , amnion tetap melekat pada pinggir defek dinding abdominal, menyebabkan hubungan rongga tubuh intraembrionik dan coelom extraembrionik tetap. Pada bayi dengan omphalocele, terjadi kegagalan fusi sentral pada cincin umbilicus menyebabkan gangguan pertumbuhan mesodermal yang kemudian mengakibatkan penutupan dinding abdominal tidak lengkap dan terjadi herniasi midgut yang menetap. Organ visceral abdomen tertutup oleh kantong translusen yang terdiri dari amnion, Wharton Jelly, dan peritoneum.
Anomali yang berkaitan dengan omphalocele termasuk :
1. Anomali kromosom (40%-60%), ini termasuk trisomi 18, 13 dan 21 dan juga Sindrom Turner, Sindrom Klinefelter dan Sindrom Triploidi.
2. Defek Kardiak (16%-47%), ini termasuk defek atrial dan ventrikular, Tetralogy of Fallot, stenosis arteri pulmonalis, hipoplasia pulmoner, a double outlet right ventricle, bicuspid aortic valve syndrome, transposisi dari pembuluh darah besar, coarctation of the aorta, ectopia cordis dan tidak ada vena cava inferior.
3. Anomali neural tube, kepala dan leher. Ini termasuk defek neural tube, holoprosencephaly, encephalocele, cerebellar hypoplasia, cleft lip, facial clefts, micrognathia dan cystic hygroma.
4. Anomali gastrointestinal (40%), ini termasuk hernia diafragmatik, malrotasi, duplikasi intestinal, atresia, asites, tidak ada kandung empedu, tidak ada hepar, fistula trakeo-esofageal dan imperforata anus.
5. Anomali muskuloskeletal (10%-30%), ini termasuk Limb-Body Wall Deficiency (LBWD), scoliosis, hemivertebra, comptomelic drawfism, clubfeet, syndactily dan anomali tangan yang lain.
6. Abnormalitas ibu dan perkembangan janin, ini termasuk oligohidramnion, polihidramnion, Intrauterine Growth Restriction (IUGR), single umbilical artery, allantoic cysts, placental choriongioma, immaturitas janin dan prematuritas janin.
7. Anomali genitourinarius (40%), ini termasuk ekstrofi kandung kemih, omphalocele, imperforata anus, anomali spinal, obstruksi dari ureteropelvic junction, malposisi ginjal (cephalic renal displacement) dan ekstrofi kloaka.
8. Beckwith-Wiedemann Syndrome (5%-10%), sindrom ini termasuk omphalocele, macroglossia dan visceromegali.
V. DIAGNOSIS
Gambaran klinik
• Ada defek pada dinding abdominal sekitar 4-12 cm, lokasi defek bisa di-sentral, di-epigastrium atau di-hipogastrium.
• Pada omphalocele yang besar, bisa terjadi distosia dan bisa mengakibatkan luka pada hepar. Jika demikian, maka persalinan Caesar bisa diindikasikan.
• Kantong omphalocele biasanya intak, meskipun bisa ruptur sekitar 10%-20% kasus. Ruptur bisa terjadi di uterus atau selama persalian.
• Bayi dengan Beckwith-Wiedemann Syndrome (exomphalos, macroglossia, gigantism), memiliki ciri tubuh besar, bentuk wajah bundar, hipoglikemia dari hyperplasia sel islet pankreas dan visceromegali. Bisa juga terjadi abnormalitas genitourinarius dan memiliki resiko Tumor Wilms, tumor hepar (hepatoblastoma) dan neoplasma adrenokortikal.
• Pentalogy of Centrell menggambarkan omphalocele epigastrik yang dikaitkan dengan celah pada sternum dan hernia diafragmatik anterior (Morgagni), defek kardiak (misalnya : ectopia cordis, Ventricular Septal Defect (VSD) dan tidak ada pericardium).
• Bayi dengan omphalocele yang besar, memiliki defek pada dinding sentral abdomen. Hepar diisi oleh kantong omphalocele, rongga abdomen dan thoraks menjadi kecil dan tidak berkembang sehingga terjadi penyakit paru restriktif dan hipoplosia pulmoner.
• Kelainan yang lain yang dapat ditemukan:
• Vagina bagian anterior dan rectum bisa prolaps.
• Epispadia, clitoris bifida, penis bifida dan scrotum bifida.
• Kontrol spinkter urinarius minimal.
• Diastosis symphisis pubis dan cincin pelvis bagian anterior berotasi.
• Ekstrofi kandung kemih dengan usus yang terlipat.
• Colon dan appendix berduplikasi atau atresia colon dan anus imperforata (agenesis pada hindgut).
• Anomali sakral dan neurologik seperti : myelomeningocele, hydromyelia dan diastematomyelia
Pemeriksaan Penunjang
Pada omphalocele tampak kantong yang terisi usus dengan atau tanpa hepar di garis tengah pada bayi yang baru lahir.
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Maternal Serum Alfa Fetoprotein(MSAFP). Diagnosis prenatal defek pada dinding abdomen dapat dideteksi dengan peningkatan MSAFP. MSAFP dapat juga meninggi pada spinabifida yang disertai dengan peningkatan asetilkolinesterase dan pseudokolinesterase.
2. Pemeriksaan radiologi
Fetal sonography dapat menggambarkan kelainan genetik dengan memperlihatkan marker structural dari kelainan kariotipik. Echocardiography fetus membantu mengidentifikasi kelainan jantung. Untuk mendukung diagnosis kelainan genetik diperjelas dengan amniosentesis
VI. DIAGNOSIS BANDING
1. Herniasi usus fisiologis
2. Hernia umbilicus
3. Gastroschisis
4. Amniotic band syndrome
5. Ekstrofi dari kandung kemih
6. Thoracoabdominal pentalogy of cantrell
7. Ekstrofi kloaka
8. Lim-body wall complex
9. Multiple cavernous hemangiomas
10. Pseudo-omphalocele.
VII. PENATALAKSANAAN
Bayi harus mendapatkan maintenans cairan intravena, kantong omphalocele dibungkus dengan lapisan tipis yang tidak melengket seperti xeroform, kemudian dengan kerlix dan pembungkus Saran. Omphalocele dianjurkan tidak melakukan traksi yang berlebihan pada mesenterium.
Besarnya kantong, luasnya cacat dinding perut dan ada tidaknya hepar di dalam kantong, akan menentukan cara pengelolaan. Bila kantong omphalocele kecil, dapat dilakukan operasi satu tahap. Dinding kantong dibuang, isi kantong dimasukkan ke dalam rongga perut, kemudian lubang ditutup dengan peritoneum, fasia dan kulit. Tetapi biasanya omphalocele terlalu besar dan rongga perut terlalu kecil sehingga isi kantong tidak dapat dimasukkan ke dalam perut. Jika dipaksakan, maka karena regangan pada dinding perut, diafragma akan terdorong ke atas sehingga terjadi gangguan pernapasan. Obstruksi vena cava inferior dapat juga terjadi karena tekanan tersebut.
Tindakan yang dapat dilakukan ialah melindungi kantong omphalocele dengan cairan antiseptik, misalnya betadin dan menutupnya dengan kain dakron agar tidak tercemar. Dengan demikian, ada kesempatan untuk terjadinya epitelisasi dari tepi, sehingga seluruh kantong tertutup epitel dan terbentuk hernia ventralis yang besar. Epitelisasi ini membutuhkan waktu 3-4 bulan. Kemudian operasi koreksi hernia ventralis tersebut dapat dikerjakan setelah anak berumur 5-10 bulan.
VIII. KOMPLIKASI
Komplikasi dini merupakan infeksi pada kantong yang mudah terjadi pada permukaan yang telanjang. Kekurangan nutrisi dapat terjadi sehingga perlu balans cairan dan nutrisi yang adekuat misalnya dengan nutrisi parenteral. Dapat terjadi sepsis terutama jika nutrisi kurang dan pemasangan ventilator yang lama Kelainan kongenital dinding perut ini mungkin disertai kelainan bawaan lain yang memperburuk prognosis.
IX. PROGNOSIS
Prognosis pasien tergantung kelainan yang menyertai. Kelainan kongenital dinding perut ini mungkin disertai kelainan bawaan lain yang memperburuk prognosis.Omphalocele yang besar dapat ditutup meskipun dengan operasi yang bertahap. Bayi dengan omphalocele dianggap kritis mengancam hidup jika disertai dengan ukuran torax yang kecil dengan hipoplasia pulmoner yang mengakibatkan gangguan pernafasan.
Jumat, 15 Januari 2010
Kaki Diabetik
PENDAHULUAN
Istilah penyakit gula atau kencing manis (diabetes melitus = DM), tentunya sudah tidak asing lagi di telinga kita. Menurut laporan dari beberapa tempat di Indonesia, angka kejadian dan komplikasi DM cukup tersebar sehingga bisa dikatakan sebagai salah satu masalah nasional yang harus mendapat perhatian.
Sampai saat ini, di Indonesia kaki diabetes masih merupakan masalah yang rumit dan tidak terkelola dengan maksimal, karena sedikit sekali orang yang merminat menggeluti kaki diabetes. Juga belum ada pendidikan khusus untuk mengelola kaki diabetes (podiatrist, chiropodist, belum ada sama sekali). Di samping itu ketidaktahuan masyarakat mengenai kaki diabetes masih sangat mencolok, lagi pula adanya permasalahan biaya pengelolaan yang besar yang tidak terjangkau oleh masyarakat pada umumnya, semua menambah peliknya masalah kaki diabetes.
Di negara maju kaki diabetes memang juga masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar tetapi dengan kemajuan cara pengelolaan dan adanya klinik kaki diabetes yang aktif mengelola sejak pencegahan primer, nasib penyandang kaki diabetes menjadi lebih cerah. Angka kematian dan anka kaki yang diamputasi dapat ditekan sampai sangat rendah, dan menurun hingga sebanyak 45 – 85 %dari sebelumnya.
DM merupakan suatu sindrom klinis kelainan metabolik, ditandai oleh adanya hiperglikemia yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek kerja insulin atau keduanya. Dari berbagai penelitian epidemiologis, seiring dengan perubahan pola hidup didapatkan bahwa prefalensi DM terutama meningkat dikota besar. Jika tidak ditangani dengan baik tentu saja angka kejadian komplikasi kronik DM juga akan semakin meningkat.
Adapun gangguan kesehatan komplikasi DM antara lain gangguan mata (retinopati), gangguan ginjal (nefropati), gangguan pembuluh darah (vaskulopati), dan kelainan pada kaki. Komplikasi yang paling sering adalah terjadinya perubahan patologis pada anggota gerak bawah yang disebut kaki diabetic (diabetic foot). Tetapi, yang akan menjadi topik bahasan utama kita kali ini adalah kaki diabetik.
Pada penyandang DM dapat terjadi komplikasi pada semua tingkat sel dan semua tingkatan anatomi. Manifestasi komplikasi kronik dapat terjadi pada tingkat pembuluh darah kecil (mikrovaskuler) berupa kelainan pada retina mata, glomerolus ginjal, saraf dan pada otot jantung (kardiomiopaty).
Pada pembuluh darah besar, manifestasi komplikasi kronik DM dapat terjadi pada pembuluh darah serebral, jantung dan pembuluh darah perifer. Komplikasi lain DM dapat berupa kerentanan berlebih terhadap infeksi dengan akibat mudahnya terjadi infeksi saluran kemih, tuberkulosis paru dan infeksi pada kaki yang kemudian dapat berkembang menjadi ulkus/gangreng diabetes.
Terdapat berbagai teori yang dikemukakan untuk menjelaskan patogenesis terjadinya komplikasi DM. Diantaranya yang terkenal adalah teori jalur poliol, teori glikosiasi dan yang terakhir adalah teori stress oksidatif, yang dikatakan dapat menjelaskan secara keseluruhan berbagai teori sebelumnya (unifing mechanism).
Adapun teori yang dianut, semuanya masih berpangkal pada kejadian hiperglikemia, sehingga usaha untuk menurunkan terjadinya komplikasi DM harus dilakukan dengan memperbaiki, mengendalikan dan menormalkan kadar glukosa darah. Manfaat usaha menormalkan kadar glukosa darah untuk mencegah terjadinya berbagai komplikasi DM tipe II, dan sudah terbukti dari berbagai penelitian epidemiologis skala besar dan lama seperti halnya pada UKPDS.
Hiperglikimia pada DM dapat terjadi pada masukan karbohidrat yang berlebih, pemakaian glukosa di jaringan tepi kurang, akibatnya produlsi gula hati yang bertambah, serta jumlah insulin berkurang jumlah maupun kerjanya.
Dengan memperhatikan mekanisme asal terjadinya hiperglikemia di atas, dapatlah ditempuh berbagai langkah yang tepat dalam usaha untuk menurunkan kadar glukosa darah sampai batas yang aman untuk menghindari terjadinya komplikasi kronik DM.
Pilar pengelolaan diabetes melitus terdiri dari penyuluhan, perencanaan makan yang baik, kegiatan jasmani yang memadai, dan penggunaan obat yang berkualitas serta berkhasiat menurunkan kadar glukosa darah seperti golongan sekretagog insulin (sulfonylurea, repaglinid, dan nateglinid), golongan metformin, golongan inhibitor alfa glukosidase, golongan tiasolidindon serta insulin.
Dengan mengkombinasikan berbagai macam obat berkhasiat menurunkan kadar glukosa darah, akan dapat dicapai sasaran pengendalian kadar glukosa darah yang optimal untuk mencegah terjadinya komplikasi kronik DM.
BAB II
KAKI DIABETIK
Kaki diabetik merupakan merupakan salah satu komplikasi kronik DM yang paling ditakuti. Hasil pengelolaan kaki diabetes sering mengecewakan baik bagi dokter pengelola maupun penyandang DM dan keluarganya. Sering kaki diabetes berakhir dengan kecatatan dan kematian.
ETIOLOGI
Adanya luka dan masalah lain pada kaki merupakan penyebab utama kesakitan (morbiditas), ketidakmampuan (disabilitas), dan kematian (mortalitas) pada seseorang dengan diabetes.
PATOFISIOLOGI
Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang dapat menyebabkan kelainan neuropati, serta adanya kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomi akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot, yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes.
Pada saat kulit sudah rusak atau robek, maka fungsi dari sel darah putih sudah tidak normal. Pasien akan mengalami kekurangan gizi. Tidak adanya kiriman dari pembuluh darah, serta daya tahan tubuh telah terinfeksi.
Dasar terjadinya kaki diabetik adalah adanya suatu kelainan pada saraf, kelainan pembuluh darah dan kemudian adanya infeksi. Dari ketiga hal tersebut, yang paling berperan adalah kelainan pada saraf, sedangkan kelainan pembuluh darah lebih berperan nyata pada penyembuhan luka sehingga menentukan nasib kaki. Keadaan kelainan saraf dapat mengenai saraf sensorik, saraf motorik, dan saraf otonom.
Bila mengenai saraf sensoris akan terjadi hilang rasa yang menyebabkan penderita tidak dapat merasakan rangsang nyeri sehingga kehilangan daya kewaspadaan proteksi kaki terhadap rangsang dari luar. Akibatnya, kaki lebih rentan terhadap luka meskipun terhadap benturan kecil. Bila sudah terjadi luka, akan memudahkan kuman masuk yang menyebabkan infeksi. Bila infeksi ini tidak diatasi dengan baik, hal itu akan berlanjut menjadi pembusukan (gangren) bahkan dapat diamputasi.
Selain itu, terjadi perubahan daya membesar-mengecil pembuluh darah (vasodilatasi-vasokonstriksi) di daerah tungkai bawah, akibatnya sendi menjadi kaku. Keadaan lebih lanjut terjadi perubahan bentuk kaki (Charchot), yang menyebabkan perubahan daerah tekanan kaki yang baru dan berisiko terjadinya luka.
Kelainan pembuluh darah berakibat tersumbatnya pembuluh darah sehingga menghambat aliran darah, mengganggu suplai oksigen, bahan makanan atau obat antibiotika yang dapat menggagu proses penyembuhan luka. Bila pengobatan infeksi ini tidak sempurna dapat menyebabkan pembusukan (gangren). Gangren yang luas dapat pula terjadi akibat sumbatan pembuluh darah yang luas sehingga kemungkinannya dilakukan amputasi kaki di atas lutut.
KLASIFIKASI KAKI DIABETIK
Ada berbagai macam klasifikasi kaki diabetik, mulai dari yang sederhana seperti klasifikasi Edmond dari Kings College Hospital London, serta klasifikasi Liverpool yang sedikit lebih ruwet, sampai klasifikasi Wagner yang lebih terkait dengan pengelolaan kaki diabetes, dan juga klaisfikasi Texas yang lebih kompleks tetapi juga lebih mengacu kepada pengelolaan kaki diabetes.
Suatu klasifikasi mutakhir dianjurkan oleh Internasional Working Group on Diabetic Foot. Adanya klasifikasi kaki diabetik yang dapat diterima semua pihak akan mempermudah peneliti dalam membandingkan hasil penelitian di berbagai tempat di muka bumi ini. Dengan klasifikasi tersebut akan dapat ditentukan kelainan apa yang dominan, vascular, infeksi atau neuropatik, sehingga arah pengelolaan pun dapat tertuju lebih baik. Misalnya suatu ulkus gangreng dengan Critical limb ischemia, tentu lebih memerlukan tindakan untuk mengevaluasi keadaan vaskularnya dahulu. Sebaliknya kalau faktor infeksi menonjol, tentu pemberian antibiotik harus lebih adekuat. Demikian juga kalau faktor mekanik yang dominan, tentu koreksi untuk mengurangi tekanan plantar harus di utamakan.
Suatu klasifikasi lain yang juga sangat praktis dan juga sangat erat dengan pengelolaan adalah klasifikasi yang berdasar pada perjalanan alamiah kaki diabetes.
- Stage 1 = Normal Foot
- Stage 2 = High Risk Foot
- Stage 3 = Ulcerated foot
- Stage 4 = Infected foot
- Stage 5 = Necrotic foot
- Srage 6 = Unsalvable foot
Untuk stage 1 dan 2, peran pencegahan primer sangat penting, dan semuanya dapat dikerjakan pada pelayanan kesehatan primer, baik oleh chirodopist maupun oleh dokter umum.
Untuk stage 3 dan 4, kebanyakan sudah memerlukan perawatan di tingkat pelayanan kesehatan yang lebih memadai umumnya sudah memerlukan pelayanan spesialistik.
Untuk stage 5 dan 6, jelas merupakan status rawat inap, dan jelas sekali memerlukan suatu kerjasama tim yang sangat erat, dimana harus ada dokter bedah, utamanya dokter ahli bedah vaskular/ahli bedah plastik dan rekonstruksi.
Untuk optimalisasi pengelolaan kaki diabetes, pada setiap tahap harus diingat berbagai faktor yang harus dikendalikan, yaitu:
- Mechanical Control-Pressure Control
- Metabolic Control
- Vascular Control
- Educational Control
- Wound Control
- Microbiologycal Control-infection Control.
GEJALA KLINIS
Dalam kondisi keadaan kaki diabetik, yang terjadi adalah kelainan persarafan (neuropati), perubahan struktural, tonjolan kulit (kalus), perubahan kulit dan kuku, luka pada kaki, infeksi dan kelainan pembuluh darah. Keadaan kaki diabetik lanjut yang tidak ditangani secara tepat dapat berkembang menjadi suatu tindakan pemotongan (amputasi) kaki.
Gangguan pada serabut saraf motorik (serabut saraf yang menuju otot) dapat mengakibatkan pengecilan (atrofi) otot interosseus pada kaki. Akibat lanjut dari keadaan ini terjadi ketidakseimbangan otot kaki, terjadi perubahan bentuk (deformitas) pada kaki seperti jari menekuk (cock up toes), bergesernya sendi (luksasi) pada sendi kaki depan (metatarsofalangeal) dan terjadi penipisan bantalan lemak di bawah daerah pangkal jari kaki (kaput metatarsal). Hal ini menyebabkan adanya perluasan daerah yang mengalami penekanan, terutama di bawah kaput metatarsal.
Sementara itu, kelainan saraf otonom bisa menyebabkan perubahan pola keringat sehingga penderita tidak dapat berkeringat, kulit menjadi kering, mudah timbul pecah-pecah pada kulit kaki, akibatnya mudah terkena infeksi.
PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN
Upaya pencegahan meliputi upaya pada penderita diabetes yang belum mengalami komplikasi kaki diabetik, yaitu dengan cara tetap mengontrol keadaan kadar gula darahnya dengan diet dan atau pemberian obat yang teratur dari dokter, sedangkan upaya pencegahan pada penderita diabetes dengan komplikasi kaki diabetik sama dengan yang belum mengalami komplikasi, hanya ditambah dengan perawatan kaki yang baik. Penderita DM harus disadari bahwa kegiatan perawatan kaki merupakan bagian dari kebiasaan hidup sehari-hari.
Caranya yaitu:
- Periksalah kaki setiap hari terutama telapak kaki, jari kaki, dan sela jari kaki. Pemeriksaan dilakukan di tempat yang terang dan untuk memudahkan pemantauan gunakan cermin. Perhatikan apakah luka atau tidak, kulit kemerahan atau penebalan kulit. Bersihkan kaki dengan sabun dan air hangat (jangan air panas), keringkan dengan handuk halus.
- Perawatan kuku dilakukan setiap hari bersamaan dengan perawatan kulit kaki. Saat pemotongan kuku, jika kuku terlalu keras dan kotor, rendam dalam air sabun hangat selama 5 menit agar kotoran mudah lepas dan kuku menjadi agak lunak. Jika penglihatan penderita terganggu, sebaiknya minta tolong pada orang lain untuk memotong kukunya.
Arah pemotongan kuku sesuai dengan bentuk kuku. Jika ditemukan adanya kelainan kuku atau luka dianjurkan berkonsultasi ke dokter. Pada kulit kering dapat ditambahkan lotion, kecuali pada sela jari dan bila kulit sudah pecah-pecah atau luka terbuka. Jangan memakai powder karena dapat menjadi lebih kering dan merupakan bahan iritan kulit.
- Sepatu yang dipakai harus sesuai dengan bentuk dan besarnya kaki. Hal ini dapat dilihat dari gambaran telapak kaki yang dibuat pada kertas yang dapat dibuat sendiri. Permukaan atas sepatu harus lunak, bagian tumit sepatu harus kokoh agar kaki stabil, bagian alas sepatu yang bersentuhan dengan kaki (insole) permukaannya harus sesuai dengan bentuk permukaan telapak kaki yang normal, yaitu memiliki kelengkungan (arch support).
Dengan kelengkungan ini seluruh permukaan telapak kaki akan tertahan dengan baik dan benar. Alas sepatu ini harus dilapisi dengan bahan yang halus dan empuk agar permukaan telapak kaki tidak lecet. Apabila sepatu yang dipakai baru dibeli, sebaiknya pada pemakaian awal diperiksa adakah daerah kemerahan akibat penekanan yang berlebihan.
Apabila memakai kaus kaki, sebaiknya memakai kaus kaki dari bahan katun yang dapat menyerap keringat. Tebal kaus kaki harus sesuai dengan sepatu yang dipakai, jangan terasa sempit.
- Lakukan olah raga kaki diabetes yang baik dan benar. Olah raga harus dilakukan secara teratur. Tujuan olah raga bagi penderita DM adalah melancarkan aliran darah kaki sehingga nutrisi terhadap jaringan lebih lancar, menguatkan otot betis dan telapak kaki sehingga sewaktu berjalan kaki menjadi lebih stabil, menambah kelenturan sendi sehingga kaki terhindar dari sendi kaku, memelihara fungsi saraf. Latihan ini bermanfaat agar koordinasi gerak tetap terpelihara, meningkatkan ketahanan jantung dan paru sehingga daya tahan aktivitas fisik bertambah, menambah toleransi jalan, dan meningkatkan skill dan motivasi.
Setelah luka sembuh, persoalan kaki diabetik belumlah selesai.
Hal yang perlu diperhatikan lebih lanjut adalah usaha untuk mencegah terjadinya kembali luka pada kaki. Usaha ini pada kaki diabetik bahkan harus sudah dimulai jauh hari sebelum terjadinya luka. Dengan mengetahui berbagai permasalahannya, usaha pencegahan dapat direncanakan dengan baik.
Ekskavasi kaki dan ekstrimitas bawah pada umumnya disebabkan oleh keadaan diabetes pada stadium lanjut. Biaya-biya yang dikeluarkan untuk stadium lanjut adalh sekitar 500 juta dollar. Kesemuanya memerlukan kedisiplinan terapi yang tinggi.
Kalau mengacu pada berbagai penelitian yang sudah dikerjakan pada kelainan akibat aterosklerosis di tempat lain. Mungkin obat seperti aspirin dan lainnya yang jelas dikatakan bermanfaat pula untuk pembuluh darah kaki penyandang DM. Tetapi sampai saat ini belum ada bukti yang cukup kuat untuk menganjurkan pemakaian obat secara rutin guna memperbaiki patensi pada penyakit pembuluh darah kaki penyandang DM
BAB III
PENUTUP
1. Gangguan keehatan komplikasi DM antara lain ganguan mata (retinopati), gangguan ginjal (nefropati), gangguan pembuluh darah (vaskulopati), dan kelainan pada kaki. Komplikasi yang paling sering adalah terjadinya perubahan patologis pada anggota gerak bawah yang disebut kaki diabetic (diabetic foot).
2. Pengelolaan kaki diabetes dibagi atas 2 kelompok besar, yaitu pencegahan terjadinya kaki diabetes dan terjadinya ulkus dan pencegahan agar tidak terjadi kecatatan yang lebih parah.
3. Upaya pencegahan meliputi upaya pada penderita diabetes yang belum mengalami komplikasi kaki diabetik, yaitu dengan cara tetap mengontrol keadaan kadar gula darahnya dengan diet dan atau pemberian obat yang teratur dari dokter
Istilah penyakit gula atau kencing manis (diabetes melitus = DM), tentunya sudah tidak asing lagi di telinga kita. Menurut laporan dari beberapa tempat di Indonesia, angka kejadian dan komplikasi DM cukup tersebar sehingga bisa dikatakan sebagai salah satu masalah nasional yang harus mendapat perhatian.
Sampai saat ini, di Indonesia kaki diabetes masih merupakan masalah yang rumit dan tidak terkelola dengan maksimal, karena sedikit sekali orang yang merminat menggeluti kaki diabetes. Juga belum ada pendidikan khusus untuk mengelola kaki diabetes (podiatrist, chiropodist, belum ada sama sekali). Di samping itu ketidaktahuan masyarakat mengenai kaki diabetes masih sangat mencolok, lagi pula adanya permasalahan biaya pengelolaan yang besar yang tidak terjangkau oleh masyarakat pada umumnya, semua menambah peliknya masalah kaki diabetes.
Di negara maju kaki diabetes memang juga masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar tetapi dengan kemajuan cara pengelolaan dan adanya klinik kaki diabetes yang aktif mengelola sejak pencegahan primer, nasib penyandang kaki diabetes menjadi lebih cerah. Angka kematian dan anka kaki yang diamputasi dapat ditekan sampai sangat rendah, dan menurun hingga sebanyak 45 – 85 %dari sebelumnya.
DM merupakan suatu sindrom klinis kelainan metabolik, ditandai oleh adanya hiperglikemia yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek kerja insulin atau keduanya. Dari berbagai penelitian epidemiologis, seiring dengan perubahan pola hidup didapatkan bahwa prefalensi DM terutama meningkat dikota besar. Jika tidak ditangani dengan baik tentu saja angka kejadian komplikasi kronik DM juga akan semakin meningkat.
Adapun gangguan kesehatan komplikasi DM antara lain gangguan mata (retinopati), gangguan ginjal (nefropati), gangguan pembuluh darah (vaskulopati), dan kelainan pada kaki. Komplikasi yang paling sering adalah terjadinya perubahan patologis pada anggota gerak bawah yang disebut kaki diabetic (diabetic foot). Tetapi, yang akan menjadi topik bahasan utama kita kali ini adalah kaki diabetik.
Pada penyandang DM dapat terjadi komplikasi pada semua tingkat sel dan semua tingkatan anatomi. Manifestasi komplikasi kronik dapat terjadi pada tingkat pembuluh darah kecil (mikrovaskuler) berupa kelainan pada retina mata, glomerolus ginjal, saraf dan pada otot jantung (kardiomiopaty).
Pada pembuluh darah besar, manifestasi komplikasi kronik DM dapat terjadi pada pembuluh darah serebral, jantung dan pembuluh darah perifer. Komplikasi lain DM dapat berupa kerentanan berlebih terhadap infeksi dengan akibat mudahnya terjadi infeksi saluran kemih, tuberkulosis paru dan infeksi pada kaki yang kemudian dapat berkembang menjadi ulkus/gangreng diabetes.
Terdapat berbagai teori yang dikemukakan untuk menjelaskan patogenesis terjadinya komplikasi DM. Diantaranya yang terkenal adalah teori jalur poliol, teori glikosiasi dan yang terakhir adalah teori stress oksidatif, yang dikatakan dapat menjelaskan secara keseluruhan berbagai teori sebelumnya (unifing mechanism).
Adapun teori yang dianut, semuanya masih berpangkal pada kejadian hiperglikemia, sehingga usaha untuk menurunkan terjadinya komplikasi DM harus dilakukan dengan memperbaiki, mengendalikan dan menormalkan kadar glukosa darah. Manfaat usaha menormalkan kadar glukosa darah untuk mencegah terjadinya berbagai komplikasi DM tipe II, dan sudah terbukti dari berbagai penelitian epidemiologis skala besar dan lama seperti halnya pada UKPDS.
Hiperglikimia pada DM dapat terjadi pada masukan karbohidrat yang berlebih, pemakaian glukosa di jaringan tepi kurang, akibatnya produlsi gula hati yang bertambah, serta jumlah insulin berkurang jumlah maupun kerjanya.
Dengan memperhatikan mekanisme asal terjadinya hiperglikemia di atas, dapatlah ditempuh berbagai langkah yang tepat dalam usaha untuk menurunkan kadar glukosa darah sampai batas yang aman untuk menghindari terjadinya komplikasi kronik DM.
Pilar pengelolaan diabetes melitus terdiri dari penyuluhan, perencanaan makan yang baik, kegiatan jasmani yang memadai, dan penggunaan obat yang berkualitas serta berkhasiat menurunkan kadar glukosa darah seperti golongan sekretagog insulin (sulfonylurea, repaglinid, dan nateglinid), golongan metformin, golongan inhibitor alfa glukosidase, golongan tiasolidindon serta insulin.
Dengan mengkombinasikan berbagai macam obat berkhasiat menurunkan kadar glukosa darah, akan dapat dicapai sasaran pengendalian kadar glukosa darah yang optimal untuk mencegah terjadinya komplikasi kronik DM.
BAB II
KAKI DIABETIK
Kaki diabetik merupakan merupakan salah satu komplikasi kronik DM yang paling ditakuti. Hasil pengelolaan kaki diabetes sering mengecewakan baik bagi dokter pengelola maupun penyandang DM dan keluarganya. Sering kaki diabetes berakhir dengan kecatatan dan kematian.
ETIOLOGI
Adanya luka dan masalah lain pada kaki merupakan penyebab utama kesakitan (morbiditas), ketidakmampuan (disabilitas), dan kematian (mortalitas) pada seseorang dengan diabetes.
PATOFISIOLOGI
Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang dapat menyebabkan kelainan neuropati, serta adanya kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomi akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot, yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes.
Pada saat kulit sudah rusak atau robek, maka fungsi dari sel darah putih sudah tidak normal. Pasien akan mengalami kekurangan gizi. Tidak adanya kiriman dari pembuluh darah, serta daya tahan tubuh telah terinfeksi.
Dasar terjadinya kaki diabetik adalah adanya suatu kelainan pada saraf, kelainan pembuluh darah dan kemudian adanya infeksi. Dari ketiga hal tersebut, yang paling berperan adalah kelainan pada saraf, sedangkan kelainan pembuluh darah lebih berperan nyata pada penyembuhan luka sehingga menentukan nasib kaki. Keadaan kelainan saraf dapat mengenai saraf sensorik, saraf motorik, dan saraf otonom.
Bila mengenai saraf sensoris akan terjadi hilang rasa yang menyebabkan penderita tidak dapat merasakan rangsang nyeri sehingga kehilangan daya kewaspadaan proteksi kaki terhadap rangsang dari luar. Akibatnya, kaki lebih rentan terhadap luka meskipun terhadap benturan kecil. Bila sudah terjadi luka, akan memudahkan kuman masuk yang menyebabkan infeksi. Bila infeksi ini tidak diatasi dengan baik, hal itu akan berlanjut menjadi pembusukan (gangren) bahkan dapat diamputasi.
Selain itu, terjadi perubahan daya membesar-mengecil pembuluh darah (vasodilatasi-vasokonstriksi) di daerah tungkai bawah, akibatnya sendi menjadi kaku. Keadaan lebih lanjut terjadi perubahan bentuk kaki (Charchot), yang menyebabkan perubahan daerah tekanan kaki yang baru dan berisiko terjadinya luka.
Kelainan pembuluh darah berakibat tersumbatnya pembuluh darah sehingga menghambat aliran darah, mengganggu suplai oksigen, bahan makanan atau obat antibiotika yang dapat menggagu proses penyembuhan luka. Bila pengobatan infeksi ini tidak sempurna dapat menyebabkan pembusukan (gangren). Gangren yang luas dapat pula terjadi akibat sumbatan pembuluh darah yang luas sehingga kemungkinannya dilakukan amputasi kaki di atas lutut.
KLASIFIKASI KAKI DIABETIK
Ada berbagai macam klasifikasi kaki diabetik, mulai dari yang sederhana seperti klasifikasi Edmond dari Kings College Hospital London, serta klasifikasi Liverpool yang sedikit lebih ruwet, sampai klasifikasi Wagner yang lebih terkait dengan pengelolaan kaki diabetes, dan juga klaisfikasi Texas yang lebih kompleks tetapi juga lebih mengacu kepada pengelolaan kaki diabetes.
Suatu klasifikasi mutakhir dianjurkan oleh Internasional Working Group on Diabetic Foot. Adanya klasifikasi kaki diabetik yang dapat diterima semua pihak akan mempermudah peneliti dalam membandingkan hasil penelitian di berbagai tempat di muka bumi ini. Dengan klasifikasi tersebut akan dapat ditentukan kelainan apa yang dominan, vascular, infeksi atau neuropatik, sehingga arah pengelolaan pun dapat tertuju lebih baik. Misalnya suatu ulkus gangreng dengan Critical limb ischemia, tentu lebih memerlukan tindakan untuk mengevaluasi keadaan vaskularnya dahulu. Sebaliknya kalau faktor infeksi menonjol, tentu pemberian antibiotik harus lebih adekuat. Demikian juga kalau faktor mekanik yang dominan, tentu koreksi untuk mengurangi tekanan plantar harus di utamakan.
Suatu klasifikasi lain yang juga sangat praktis dan juga sangat erat dengan pengelolaan adalah klasifikasi yang berdasar pada perjalanan alamiah kaki diabetes.
- Stage 1 = Normal Foot
- Stage 2 = High Risk Foot
- Stage 3 = Ulcerated foot
- Stage 4 = Infected foot
- Stage 5 = Necrotic foot
- Srage 6 = Unsalvable foot
Untuk stage 1 dan 2, peran pencegahan primer sangat penting, dan semuanya dapat dikerjakan pada pelayanan kesehatan primer, baik oleh chirodopist maupun oleh dokter umum.
Untuk stage 3 dan 4, kebanyakan sudah memerlukan perawatan di tingkat pelayanan kesehatan yang lebih memadai umumnya sudah memerlukan pelayanan spesialistik.
Untuk stage 5 dan 6, jelas merupakan status rawat inap, dan jelas sekali memerlukan suatu kerjasama tim yang sangat erat, dimana harus ada dokter bedah, utamanya dokter ahli bedah vaskular/ahli bedah plastik dan rekonstruksi.
Untuk optimalisasi pengelolaan kaki diabetes, pada setiap tahap harus diingat berbagai faktor yang harus dikendalikan, yaitu:
- Mechanical Control-Pressure Control
- Metabolic Control
- Vascular Control
- Educational Control
- Wound Control
- Microbiologycal Control-infection Control.
GEJALA KLINIS
Dalam kondisi keadaan kaki diabetik, yang terjadi adalah kelainan persarafan (neuropati), perubahan struktural, tonjolan kulit (kalus), perubahan kulit dan kuku, luka pada kaki, infeksi dan kelainan pembuluh darah. Keadaan kaki diabetik lanjut yang tidak ditangani secara tepat dapat berkembang menjadi suatu tindakan pemotongan (amputasi) kaki.
Gangguan pada serabut saraf motorik (serabut saraf yang menuju otot) dapat mengakibatkan pengecilan (atrofi) otot interosseus pada kaki. Akibat lanjut dari keadaan ini terjadi ketidakseimbangan otot kaki, terjadi perubahan bentuk (deformitas) pada kaki seperti jari menekuk (cock up toes), bergesernya sendi (luksasi) pada sendi kaki depan (metatarsofalangeal) dan terjadi penipisan bantalan lemak di bawah daerah pangkal jari kaki (kaput metatarsal). Hal ini menyebabkan adanya perluasan daerah yang mengalami penekanan, terutama di bawah kaput metatarsal.
Sementara itu, kelainan saraf otonom bisa menyebabkan perubahan pola keringat sehingga penderita tidak dapat berkeringat, kulit menjadi kering, mudah timbul pecah-pecah pada kulit kaki, akibatnya mudah terkena infeksi.
PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN
Upaya pencegahan meliputi upaya pada penderita diabetes yang belum mengalami komplikasi kaki diabetik, yaitu dengan cara tetap mengontrol keadaan kadar gula darahnya dengan diet dan atau pemberian obat yang teratur dari dokter, sedangkan upaya pencegahan pada penderita diabetes dengan komplikasi kaki diabetik sama dengan yang belum mengalami komplikasi, hanya ditambah dengan perawatan kaki yang baik. Penderita DM harus disadari bahwa kegiatan perawatan kaki merupakan bagian dari kebiasaan hidup sehari-hari.
Caranya yaitu:
- Periksalah kaki setiap hari terutama telapak kaki, jari kaki, dan sela jari kaki. Pemeriksaan dilakukan di tempat yang terang dan untuk memudahkan pemantauan gunakan cermin. Perhatikan apakah luka atau tidak, kulit kemerahan atau penebalan kulit. Bersihkan kaki dengan sabun dan air hangat (jangan air panas), keringkan dengan handuk halus.
- Perawatan kuku dilakukan setiap hari bersamaan dengan perawatan kulit kaki. Saat pemotongan kuku, jika kuku terlalu keras dan kotor, rendam dalam air sabun hangat selama 5 menit agar kotoran mudah lepas dan kuku menjadi agak lunak. Jika penglihatan penderita terganggu, sebaiknya minta tolong pada orang lain untuk memotong kukunya.
Arah pemotongan kuku sesuai dengan bentuk kuku. Jika ditemukan adanya kelainan kuku atau luka dianjurkan berkonsultasi ke dokter. Pada kulit kering dapat ditambahkan lotion, kecuali pada sela jari dan bila kulit sudah pecah-pecah atau luka terbuka. Jangan memakai powder karena dapat menjadi lebih kering dan merupakan bahan iritan kulit.
- Sepatu yang dipakai harus sesuai dengan bentuk dan besarnya kaki. Hal ini dapat dilihat dari gambaran telapak kaki yang dibuat pada kertas yang dapat dibuat sendiri. Permukaan atas sepatu harus lunak, bagian tumit sepatu harus kokoh agar kaki stabil, bagian alas sepatu yang bersentuhan dengan kaki (insole) permukaannya harus sesuai dengan bentuk permukaan telapak kaki yang normal, yaitu memiliki kelengkungan (arch support).
Dengan kelengkungan ini seluruh permukaan telapak kaki akan tertahan dengan baik dan benar. Alas sepatu ini harus dilapisi dengan bahan yang halus dan empuk agar permukaan telapak kaki tidak lecet. Apabila sepatu yang dipakai baru dibeli, sebaiknya pada pemakaian awal diperiksa adakah daerah kemerahan akibat penekanan yang berlebihan.
Apabila memakai kaus kaki, sebaiknya memakai kaus kaki dari bahan katun yang dapat menyerap keringat. Tebal kaus kaki harus sesuai dengan sepatu yang dipakai, jangan terasa sempit.
- Lakukan olah raga kaki diabetes yang baik dan benar. Olah raga harus dilakukan secara teratur. Tujuan olah raga bagi penderita DM adalah melancarkan aliran darah kaki sehingga nutrisi terhadap jaringan lebih lancar, menguatkan otot betis dan telapak kaki sehingga sewaktu berjalan kaki menjadi lebih stabil, menambah kelenturan sendi sehingga kaki terhindar dari sendi kaku, memelihara fungsi saraf. Latihan ini bermanfaat agar koordinasi gerak tetap terpelihara, meningkatkan ketahanan jantung dan paru sehingga daya tahan aktivitas fisik bertambah, menambah toleransi jalan, dan meningkatkan skill dan motivasi.
Setelah luka sembuh, persoalan kaki diabetik belumlah selesai.
Hal yang perlu diperhatikan lebih lanjut adalah usaha untuk mencegah terjadinya kembali luka pada kaki. Usaha ini pada kaki diabetik bahkan harus sudah dimulai jauh hari sebelum terjadinya luka. Dengan mengetahui berbagai permasalahannya, usaha pencegahan dapat direncanakan dengan baik.
Ekskavasi kaki dan ekstrimitas bawah pada umumnya disebabkan oleh keadaan diabetes pada stadium lanjut. Biaya-biya yang dikeluarkan untuk stadium lanjut adalh sekitar 500 juta dollar. Kesemuanya memerlukan kedisiplinan terapi yang tinggi.
Kalau mengacu pada berbagai penelitian yang sudah dikerjakan pada kelainan akibat aterosklerosis di tempat lain. Mungkin obat seperti aspirin dan lainnya yang jelas dikatakan bermanfaat pula untuk pembuluh darah kaki penyandang DM. Tetapi sampai saat ini belum ada bukti yang cukup kuat untuk menganjurkan pemakaian obat secara rutin guna memperbaiki patensi pada penyakit pembuluh darah kaki penyandang DM
BAB III
PENUTUP
1. Gangguan keehatan komplikasi DM antara lain ganguan mata (retinopati), gangguan ginjal (nefropati), gangguan pembuluh darah (vaskulopati), dan kelainan pada kaki. Komplikasi yang paling sering adalah terjadinya perubahan patologis pada anggota gerak bawah yang disebut kaki diabetic (diabetic foot).
2. Pengelolaan kaki diabetes dibagi atas 2 kelompok besar, yaitu pencegahan terjadinya kaki diabetes dan terjadinya ulkus dan pencegahan agar tidak terjadi kecatatan yang lebih parah.
3. Upaya pencegahan meliputi upaya pada penderita diabetes yang belum mengalami komplikasi kaki diabetik, yaitu dengan cara tetap mengontrol keadaan kadar gula darahnya dengan diet dan atau pemberian obat yang teratur dari dokter
Langganan:
Komentar (Atom)