Osteoporosis

Osteoporosis adalah penyakit tersamar (silent disease) yang sering tidak memberikan gejala dan tidak diketahui sampai tejadinya fraktur. Dua factor utama penyebab osteoporosis adalah puncak massa tulang dan laju kehilangan massa tulang, kedua factor utama ini dipengaruhi oleh factor genetic dan factor lingkungan.
Karena sering sekali terjadi, bahwa mereka yang sudah menderita penyakit osteoporosis mempunyai harapan yang kecil untuk dapat disembuhkan, maka perhatian lebih banyak diberikan kepada pencegahan, dan karenanya juga perhatian lebih banyak dicurahkan terhadap penggunaan teknik-teknik klinis, fisik, biokimiawi untuk menilai resiko-resiko dikemudian hari terhadap patah-patah tulang akibat osteoporosis.

INSIDEN
Kelainan ini 2 – 4 kali lebih sering pada wanita dibandingkan pria. Dari seluruh penderita, satu diantara tiga wanita yang berumur diatas 60 tahun dan satu diantara enam pria yang berumur di atas 75 tahun akan mengalami patah tulang akibat kelainan ini.
ETIOLOGI
Terjadinya osteoporosis merupakan interaksi kompleks dan menahun antara faktor-faktor resiko turunan (genetik), kebiasaan, dan gaya hidup.
Faktor-faktor resiko osteoporosis:
1. Usia, lebih sering terjadi pada usia lanjut (diatas 50 tahun).
2. Ras/suku, kulit putih mempunyai resiko paling tinggi).
3. Faktor turunan, pembentukan massa tulang menuju ke puncak kepadatan diatur terutama faktor genetik.
4. Kerangka tubuh yang lemah, puncak kepadatan massa tulang diduga sebagai salah satu penentu utama dari mutu tulang pada usia lanjut.
5. aktivitas fisik, mempunyai faktor yang penting pula dalam pembentukan dan mempertahankan massa tulang. Kurangnya aktivitas fisik merupakan faktor penting timbulnya resiko osteoporosis.
6. Gizi, pembentukan massa tulang menuju ke puncak kepadatan dipengaruhi oleh gizi terutama kalsium.
7. Menopause dini yaitu menopause yang terjadi mulai umur 46 tahun (setelah operasi pengangkatan kedua sel indung telur).
8. Hormonal yaitu kadar testosteron dan estrogen plasma yang kurang.
9. Obat-obatan, misalnya kortikosteroid.
10. Kerusakan tulang karena kelelahan fisik misalnya jogging yang berlebihan tanpa diimbangi gizi yang cukup.
11. Jenis kelamin (perbandingan osteoporosis antara wanita dan pria 3 : 1). Perbedaan ini mungkin, disebabkan oleh faktor hormonal dalam rangka tulang yang lebih kecil.



PATOFISIOLOGI
Tulang mencapai puncak kepadatan pada usia dekade ke 3 dan osteoporosis bermula dengan kehilangan massa tulang secara diam-diam dengan pengurangan kepadatan mineral tulang sebagai akibat terjadinya ketidakseimbangan proses penyerapan oleh sel osteoklas dengan pembentukan tulang oleh sel osteoblast.
Tulang, seperti jaringan tubuh lainnya merupakan jaringan ikat yang dinamik dalam arti metabolisme pembentukan dan penyerapan tulang yang dinamakan ” bone remodelling” yang merupakan fungsi 2 sel tulang yaitu osteoblast dan osteoklast. Dalam masa pertumbuhan, bone remodelling atau bone turnover bergeser kearah pembentukan. Pada umumnya pertumbuhan tulang manusia lengkap pada usia 30 tahun, selain itu tulang diperbarui dengan lingkaran remodelling dimana sel-sel yang terdapat digantikan oleh osteoklast yang disebut bone resorbtion cell sehingga setelah beberapa hari terbentuk beberapa rongga resorbsi kemudian osteoklast akan digantikan oleh osteoblast atau disebut juga bone reforming cell yang mengsintesa beberapa ” growth factor ” (insuline like growth factor I dan II) disertai perubahan ” growth faktor beta” yang merangsang proliferasi osteoblast dan akhirnya osteoblast mengisi rongga mengisi rongga resorbsi setelah beberapa minggu. Densitas mineral tulang menurun bila osteoklast membentuk suatu rongga yang abnormal sehingga tulang kehilangan trabekularnya. Ini terjadi pada periode pasca menopouse. Selain itu massa tulang hilang bila osteoblast gagal mengisi rongga resorbsi sehingga terlihatsebagai penipisan trabekula yang tampak pada usia tua. Remodelling tulang secara primer diatur oleh hormon parathyroid dan kalsitrol.
Osteoporosis terjadi oleh karena hasil abnormal dari proses remodelling tulang diamana resorbsi tulang melampaui pembentukan tulang. Osteoblast merupakan sel pembentuk tulang yang memproduksi kolagen (umumnya tipe I) serta komponen non kolagen dari matriks tulang. Osteoklast mempunyai peranan yang penting dalam memineralisasi matriks organik. Osteoklast adalah sel yang mempunyai peranan yang dalam meresorbsi tulang. Osteoblast dan osteoklast dikontrol oleh hormon-hormon sistemik dan sitokin serta faktor-faktor lokal prostaglandin, PTH, kalsitonin, estrogene dan 1,25 dhydroxyvitamin D3 (calcitrol), one alpha.

KLASIFIKASI
Menurut Rigg dan Melton tahun 1983, osteoporosis dibagi menjadi 2 kelompok yaitu:
I. Osteoporosis primer
• Tipe I : tipe yang timbul pada wanita pasca menopouse.
Terjadi karena kekurangan estrogen (hormon utama pada wanita), yang membantu mengatur pengangkutan kalsium ke dalam tulang pada wanita.
Biasanya gejala timbul pada wanita yang berusia diantara 51-75 tahun, tetapi bisa mulai muncul lebih cepat ataupun lebih lambat.
Tidak semua wanita memiliki resiko yang sama untuk menderita osteoporosis postmenopausal, wanita kulit putih dan daerah timur lebih mudah menderita penyakit ini daripada wanita kulit hitam.
• Tipe II : terjadi pada lanjut usia, baik wanita maupun pria.
kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan kalsium yang berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan diantara kecepatan hancurnya tulang dan pembentukan tulang yang baru. Senilis berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi pada usia lanjut. Penyakit ini biasanya terjadi pada usia diatas 70 tahun dan 2 kali lebih sering menyerang wanita. Wanita seringkali menderita osteoporosis senilis dan postmenopausal.
Perbedaan 2 tipe osteoporosis primer yaitu :
Kriteria Type I Type II
• Umur 51-75 > 70
• Laki-laki : wanita 1:6 1: 2
• Tipe yang kehilangan massa tulang Trabekula Trabekula dan kortikal
• Tipe fraktur • Vertebra
• Radius distal
• Inter trochanter femur • Vertebra
• Collum femur
• Proximal gumeri
• Proximal tibia
• Penyebab Menopouse Senilis

II. Osteoporosis sekunder
Kurang dari 5% penderita osteoporosis juga mengalami osteoporosis sekunder, yang disebabkan oleh keadaan medis lainnya atau oleh obat-obatan. Penyakit ini bisa disebabkan oleh gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal (terutama tiroid, paratiroid dan adrenal) dan obat-obatan (misalnya kortikosteroid, barbiturat, anti-kejang dan hormon tiroid yang berlebihan). Pemakaian alkohol yang berlebihan dan merokok bisa memperburuk keadaan ini. Jenis ini ditemukan kurang lebih 2-3 juta dari penderita.
III. Osteoporosis Idiopatik
Merupakan jenis osteoporosis yang penyebabnya tidak diketahui.
Hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa muda yang memiliki kadar dan fungsi hormon yang normal, kadar vitamin yang normal dan tidak memiliki penyebab yang jelas dari rapuhnya tulang. Osteoporosis ini jauh lebih jarang terjadi dibanding jenis lainnya. 6

DIAGNOSIS
Osteoporosis adalah penyakit yang tersamar (silent disease) dan progresif, oleh karena itu gejala timbulnya osteoporosis tidak dapat diketahui sampai adanya fraktur, namun dengan pemeriksaan yang teratur dapat diketahui adanya pengurangan penurunan timbulnya massa tulang. Hasil diagnosis yang lengkap dapat meramalkan tingginya resiko fraktur.
Riwayat :
 Ras, jenis kelamin dan umur
 Status kesehatan
 Gaya hidup (merokok, alkohol)
 Aktivitas fisik (olahraga)
 Riwayat penggunaan obat-obatan (kortikosteroid, hormon tiroid & diuretik ).
Gejala klinik :
 Keluhan nyeri tulang belakang (back pain) yang menahun yang hilang timbul akan makin nyata, apabila terjadi nyeri yang hebat akibat timbulnya fraktur kompresi tulang vertebra yang mengakibatkan berkurangnya tinggi badan dan kelainan bentuk.
 Gejala timbulnya fraktur tulang panjang akibat cedera yang ringan.
Pemeriksaan Tambahan :
Fraktur hanya merupakan gejala akhir tubuh yang telah mengalami proses pengeroposan tulang sejak awal. Untuk itu diperlukan diagnosis yang spesifik dan tepat. Sampai saat ini diagnosis dini masih merupakan kesulitan yang besar.
Pengukuran massa tulang dengan densitometer dapat memberikan petunjuk awal yang penting untuk ketepatan diagnosis. Hal yang penting juga yaitu pengukuran indeks biokimia ”bone turn over” dalam menentukan angka kehilangan massa tulang secara individual. Penentuan kedua parameter ini memungkinkan kita untuk melakukan prediksi yang cukup tepat apakah seseorang akan menderita osteoporosis atau tidak.
Ada tiga prosedur diagnostik yang biasa digunakan untuk menentukan adanya penyakit metabolik tulang yaitu :
1. Pemeriksaan Laboratarium
Pengukuran komponen biokimiawi untuk resorpsi dan pembentukan tulang dapat dipakai untuk memprediksi terjadinya osteoporosis. Untuk mengetahu ”bone turn over” dapat dilakukan secara tidak langsung dengan mengukur komponen biokimiawi tertentu yang dihasilkan sebagai akibat aktivitas osteoblas dan osteoklas.
Pemeriksaan kimia darah dan kimia urin biasanya dalam batas normal, sehingga pemeriksaan ini tidak banyak membantu kecuali pada pemeriksaan biomakers osteocalcin (GLA protein) dan osteonectin untuk melihat proses mineralisasi serta untuk membedakannya dengan nyeri tulang oleh kausa yang lain. Alkali fosfatase merupakan enzim yang dihasilkan oleh osteoblas dan terikat pada protein membran, terlibat pada pembentukan dan mineralisasi tulang.
2. Pencitraan
Makin tinggi massa tulang puncak, makin sedikit kemungkinan mendapatkan osteoporosis. Ketidakcukupan diet, kurang olah raga, kebiasaan serta gaya hidup dapat mempengaruhi massa puncak tulang.
1. Radiografi : - Baru bisa diketahui bila sudah berkurang 30 %
- Panggul dengan singh index.
- Pada tulang belakang dengan perubahan bentuk corpus vertebra seperti ”cod fish deformity” atau ”fish month pada diskus intervertebralis.
- CT scan bila dicurigai ada keganasan
Tanda- tanda osteoporosis pada tulang belakang
• Garis Bahu Miring
• Punggung Membengkok
• Tinggi Berkurang
• Sakit Punggung
• Menonjol Abdomen


2. Densitometri dengan SPA, DPA dan atau DEXA.12,14
3. Pemeriksaan Biopsi Tulang Histomorfometri.

TERAPI
Tujuan pengobatan yaitu mencegah berlanjutnya kehilangan massa tulang, pencegahan terjadinya fraktur dan penaganan nyeri.
a. Pencegahan
- Mempertahankan atau meningkatkan kepadatan tulang dengan mengkonsumsi kalsium yang cukup.
Minum 2 gelas susu dan tambahan vitamin D setiap hari, bisa meningkatkan kepadatan tulang pada wanita setengah baya yang sebelumnya tidak mendapatkan cukup kalsium. Sebaiknya semua wanita minum tablet kalsium setiap hari, dosis harian yang dianjurkan adalah 1,5 gram kalsium.
- Melakukan olah raga.
Tindakan pencegahan termasuk melawan gravitasi yang teratur untuk membuat tulang lebih kuat seperti Olah raga beban (misalnya berjalan dan menaiki tangga) akan meningkatkan kepadatan tulang, kekuatan otot, fungsi koordinasi, keseimbangan dan meningkatkan stamina dan kesehatan fisik secara keseluruhan. 15
- Memperbaiki gaya hidup
Memperbaiki diet dan gaya hidup dapat mengurangi osteoporosis. Dengan mengurangi alkohol, kafein dan merokok berlebihan disertai peningkatan asupan kalsium dapat mengurangi resiko osteoporosis.
b. Obat-obatan
1. Terapi Pengganti Hormon Estrogen Dan Sintetisnya. Paling efektif dimulai dalam 4-6 tahun setelah menopause; tetapi jika baru dimulai lebih dari 6 tahun setelah menopause, masih bisa memperlambat kerapuhan tulang dan mengurangi resiko patah tulang. Saat ini HRT (Hormone Replacement Therapy ) merupakan metode pilihan untuk pencegahan terhadap berkembangnya osteoporosis pada wanita pasca menopause dengan resiko tinggi. Penggantian estrogen akan menghambat kadar kehilangan tulang pasca menopausa. Untuk wanita yang masih mempunyai uterus dikombinasikan yaitu estrogen dan progesteron. Biphosfat dapat menghambat resorbsi tulang sedangkan Raloksifen merupakan obat menyerupai estrogen yang baru, yang mungkin kurang efektif daripada estrogen dalam mencegah kerapuhan tulang, tetapi tidak memiliki efek terhadap payudara atau rahim.
2. Garam-Garam Flourida dapat memberikan stimulasi pembentukan tulang baru.
3. Vitamin D Dan Derivatnya seperti calsitrol merupakan metabolik aktif vitamin D3 yang berguna untuk mengatur absorbsi kalsium dari intestinal.
4. Kalsium. Pemberian kalsium menunjukkan peningkatan densitas tulang dan berperan dalam pencapaian puncak massa tulang.
5. Kalsitonin dianjurkan untuk diberikan kepada orang yang menderita patah tulang belakang yang disertai nyeri. Obat ini bisa diberikan dalam bentuk suntikan atau semprot hidung.

Herniasi Diskus Intervertebralis

Pada sebagian besar kasus, rupture atau herniasi diskus intervertebralis disebabkan oleh trauma. Peregangan yang mendadak pada punggung dengan posisi aneh dan mengangkat sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi merupakan factor precipitasi yang umumnya sudah diketahui. Defek ini dapat terjadi segera setelah cedera atau terjadik kemudian dengan interval berbulan-bulan sampai bertahun-tahun.
Diskus intervertebralis lumbosakral (L5-S1) atau (L4-5) merupakan daerah yang paling sering terkena, yang menimbulkan gambaran klinik ischalgia (sciarica). Ada kalanya herniasi terjadi pada region cervical ( yang ditandai dengan keluhan radicular cervical). Herniasi discus intervertebralis ini jarang terjadi pada daerah thoracal.


Etiologi dan patologi
Diskus intervertebralis merupakan jaringan yang terletak antara kedua tulang vertebra, dilingkari oleh anulus fibrosus yang terdiri atas jaringan konsentrik dan fibrokartilago dimana di dalamnya terdapat susbtansi setengah cair.Nukleus pulposus terdiri dari jaringan kolagen yang hiperhidrasi dengan protein polisakarida yang tidak mempunyai saraf sensoris. Herniasi terjadi oleh karena adanya degenerasi atau trauma pada anulus fibrosus yang menyebabkan protrusi dari nukleus pulposus. Herniasi terjadi pada daerah kostalateral yang menyebabkan ligamentum longitudinal posterior tergeser dan menekan akar saraf yang keluar sehingga menimbulkan gejala skiatika. Herniasi dapat juga terjadi kea rah posterior yang hanya menyebabkan gejala nyeri punggung bawah. Kelainan ini jarang menyebabkan kompresi. Herniasi dapat pula terjadi ke atas ke bawah melalui lempeng tulang rawan korpus vertebra untuk membentuk nodus Schmorl.

Gambaran klinis
Biasanya keluhan dan gejala herniasi discus intervertebralis tergantung kepada materi discus yang menonjol keluar atau mengalami herniasi. Herniasi vertebra lumbalis biasanya menyebabkan nyeri punggung bawah dengan atau tanpa disertai skiatika atau mungkin hanya berupa nyeri punggung bawah yang bersifat kronis dengan skiatika dimana nyeri menjalar mulai dari punggung bawah ke bokong sampai ke tungkai bawah.
Gejala klinis yang dapat ditemukan :
1. Nyeri punggung bawah yang hebat, mendadak, menetap beberapa jam sampai beberapa minggu secara perlahan-lahan.
2. Skiatika berupa rasa nyeri hebat pada satu atau dua tungkai sesuai dengan distribusiakar saraf dan menjadi hebat bila batuk, bersin atau membungkuk.
3. Parestesia yang hebat dapat disertai dengan skiatika sesuai dengan distribusi saraf dan mungkin terjadi sesudah gejala nyeri saraf menurun.
4. Deformitas berupa hilangnya lordosis lumbal atau skoliosis oleh karena spasme otot lumbal yang hebat.
5. Mobilitas gerakan tulang berkurang. Pada stadium akut gerakan pada bagian lumbal sangat terbatas, kemudian muncul nyeri pada saat ekstensi tulang belakang.
6. Nyeri tekan pada daerah herniasi dan pada daerah paravertebral atau bokong.
7. Uji menurut Lasque-leg Raising (SLR). Tes ini akan menunjukkan derajat terbatasnya dan besarnya tekanan pada akar saraf.
8. Tes tegangan saraf femoral. Pada herniasi diskus vertebra L-3/4, fleksi pada sendi lutut secara pasif dalam posisu telungkup akan menyebabkan nyeri pada paha bagian depan.
9. Gejala neurologis pada tungkai, berupa kelemahan otot, perubahan refleks dan perubahan sensoris yang mengenai akar saraf.

Insiden
Herniasi sering ditemukan pada daerah antara L5-S1 dan L4-5. Kelainan ini umumnya terjadi pada penderita umur 20-45 tahun.

Diagnosis
Pemeriksaan pada penderita dengan kecurigaan adanya herniasi diskus berupa:
1. Pemeriksaan klinik
Pada punggung, tungkai dan abdomen. Pemeriksaan rektal dan vaginal untuk menyingkirkan kelainan pada pelvis.
2. Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan adalah :
Foto polos
Foto polos posisi AP dan lateral dari vertebra lumbal dan panggul (sendi sakroiliaka). Foto polos bertujuan untuk melihat adanya penyempitan diskus, penyakit degeneratif, kelainan bawaan dan vertebra yang tdak stabil.(spondililistesis)
Pemakaian kontras
Foto rontgen dengan memalai zat kontras terutama pada pemeriksaan miolegrafi radikuografi, diskografi serta kadang-kadang diperlukan venografi spinal.
MRI
Merupakan pemeriksaan non-invasif, dapat memberikan gambaran secara seksional pada lapisan melintang dan longitudenal.
Scanning
Scanning tulang dilakukan dengan mengggunakan bahan radioisotop (SR dan F)>Pemeriksaan ini terutama untk menyingkirkan kemungkinan penyakit paget.

Pengobatan
Tindakan pengobatan yang dapat diberikan tergantung dari keadaan, yaitu :
a. Pengobatan konservativ pada lesi diskus akut
Istirahat sempurna ditempat tidur, 1-2 minggu dengan pemberian analgesik yang cukup.
 Kadang-kadang diperlukan obat-obatan untukl mencegah spasme, pemanasan lokal atau anastesia lokal paravertebra.
Penderita tidur pada alas yang keras.
Pada saat ini idak diperbolehkan latihan sama sejali, bila pendeita dirawat dapat dianjurka untuk mrnggunakan traksi.
Pada fase akut dapat diberikan jaket plaster dari politen selama 2-3 minggu.
Injeksi epidural dengan 0,5 % prokain dalam 50 cc NaCl fisiologis.
Dapat dimulai latihan lumbal secara hati-hati apabila fase akut berakhir setelah 2-3 minggu.
b. Pengobatan konservatif pada fase subakut dan kronik
Fisioterapi
Latihan fleksi dan ekstensi tlang belakang yang mungkin didahului dengan disterni gelombang pendek.
Mobilisasi penderita dapat dilakukan dengan manipulasi yanghati-hati tanpa anstesia,
Instruksi untuk mempergunakan posisi yang benar dan disiplin terhadap gerakan punggung yaitu membungkuk dan mengangkat barang.
Pemakaian alat bantu lumbosakral
Berupa korset dan penyangga.
Traksi lumbal yang bersifat intermiten.
c. Tindakan operatif dilakukan pada keadaan-keadaan berikut :
Kelainan pada kauda ekuina disertai dengan kelemahan hebat, bersifat bilateral, gangguan dan kelemahan pada sfingter usus dan kandung kemih.
Adanya analgesia pelana pada bokong dan daerahj perineal.
Kelemahan otot yang progresif oleh karena tekanan pada saraf atau adanya tanda-tanda atrofi pada otot yag dipersarafi.
Adanya skiatika yang menetap dengan gejala neurologis, tidak menghilang dengan terapi konservatif dan waktu patokan biaanya 6 minggu.
Adanya lesi yang hebat disertai kelainan bawaan atau spondilitis yang hebat. Cara operasi dapat dilakukan secara terbuka tapi akhir-akhir ini operasi pada herniasi diskus dilakukan secara tertutup dengan mempergunakan alat dan teropong.

Prognosis
Siatica dapat berulang. Selama tidak menyebabkan hendaya dan dapat ditoleransi, cukup terapi konservatif saja. Bila frekuensi dan intensitas serangan menghambat aktivitas harian dan pekerjaan dapat dipertimbangkan tindakan bedah.