I. PENDAHULUAN
Kusta termasuk penyakit tertua. Kata kusta berasal dari bahasa India kustha, dikenal sejak 1400 tahun sebelum Masehi. Kusta atau yang dikenal juga sebagai morbus Hansen (MH) merupakan infeksi kronik granulomatosa yang disebabkan oleh Mycobacterium leprae yang manifestasi klinisnya terutama pada kulit dan saraf tepi. Bakteri ini bersifat intraseluler obligat. Definisi mengenai penyakit ini bukan hanya berdasarkan pada penyebab bakterial dan target organ utama saja melainkan respons imunologi dari masing-masing individu. Kerusakan saraf yang paling sering muncul dapat berupa hilangnya sensasi dan paralisis. 1,2,3,4,5,6,7
Dalam perjalanannya sebagai penyakit kronik pada kusta sering timbul suatu reaksi, reaksi ini terbagi atas dua bentuk, yaitu reaksi tipe 1 (reaksi reversal) dan reaksi tipe 2 (ENL). Reaksi tipe 1 dapat ditandai oleh adanya neuritis akut dan atau inflamasi akut pada kulit.2 Reaksi ini disebabkan oleh peningkatan respon CMI terdahap M. leprae yang melibatkan sistem imunologi seluler. Umumnya dijumpai pada penderita kusta tipe non polar yaitu Borderline Tuberculoid (BT), Borderline Borderline (BB), dan Borderline Lepromatosa (BL).3 Sedangkan reaksi tipe 2 (ENL) melibatkan sistem imunologi humoral.3,4,5
Terdapat dua keadaan yang termasuk reaksi tipe 1, yaitu up-grading reaction (reaksi reversal) dan down-grading reaction.3,4,5,8 Pada referat ini akan dibahas lebih lanjut tentang reaksi reversal.
II. EPIDEMIOLOGI
Prevalensi reaksi reversal bervariasi antara 8-33% dari seluruh penderita kusta, umumnya terjadi pada penderita kusta tipe borderline. Penderita tipe BB dan BL mempunyai prevalensi lebih tinggi dari pada tipe BT. Prevalensi reaksi reversal pada penderita BT bervariasi antara 20-50%. Bernink et al (1997) melaporkan data penderita reaksi kusta di Indonesia. Dari sejumlah penderita tersebut 46 penderita (55%) mengalami reaksi reversal dan 24 penderita (33%) mengalami silent neuritis. Reaksi reversal sering muncul dalam 6 bulan pertama pengobatan Multidrug therapy (MDT) dan dapat muncul pada paucibacillary (PB) maupun multibacillary (MB). Tetapi umumnya pada MB terkadang pasien mendapat reaksi reversal pada saat terdiagnosis dan hal itu menjadi sebuah gejala dimana pasien baru sadar akan penyakitnya. Reaksi reversal juga dapat muncul setelah selesai pengobatan MDT, tetapi umumnya terjadi pada saat pengobatan.8,9,10,11
III. ETIOLOGI
Pada reaksi reversal atau reaksi up-grading terjadi perubahan status imunologi pasien, yaitu peningkatan respon CMI yang sebelumnya menurun, kemudian meningkat setelah pengobatan. Tetapi etiopatogenesis dari peningkatan CMI ini tidak diketahui secara pasti. Sehingga juga disebutkan bahwa reaksi reversal merupakan respon dari pengobatan kusta (MDT).4,7,9,10,12
Berbagai faktor yang dianggap sering mendahului timbulnya reaksi kusta antara lain; setelah pengobatan antikusta yang intensif, infeksi rekuren, pembedahan, stress fisik, imunisasi, kehamilan, saat atau setelah melahirkan.5,8,9,10
IV. PATOGENESIS
Pada reaksi reversal, terjadi peningkatan hipersensitivitas seluler mendadak, sehingga respon terhadap antigen basil M. leprae yang mati meningkat. Keadaan ini ditunjukkan dengan peningkatan transformasi limfosit. Tetapi sampai sekarang belum diketahui dengan pasti antigen M. leprae mana yang mendasari kejadian patologis tersebut terjadi. Determinan antigen tertentu yang mendasari reaksi reversal pada tiap penderita mungkin berbeda. Sehingga gambaran klinisnya dapat berbeda pula sekalipun tipe lepra sebelum reaksi sama. Determinan antigen banyak didapati pada kulit dan jaringan saraf.8,12
Antigen yang berasal dari produk akibat basil yang telah mati akan bereaksi dengan limfosit T disertai perubahan sistem imunitas seluler yang cepat. Pada dasarnya reaksi ini terjadi akibat perubahan keseimbangan antara CMI dan basil. Sehingga sebagai hasil akhir reaksi dapat terjadi up-grading/reversal, apabila menuju ke arah bentuk tuberkuloid (terjadi peningkatan imunitas seluler) atau down-grading bila menuju ke bentuk lepromatosa (terjadi penurunan imunitas seluler). Reaksi reversal sering diikuti kerusakan saraf yang berat dan bersifat ireversibel akibat aktivasi sel T CD4+ sehingga terjadi proses granulomatosa. Selain itu kerusakan saraf juga dapat terjadi secara sekunder akibat penekanan pembuluh darah perineural yang mengalami inflamasi dan menimbulkan iskemia lokal. Reaksi reversal ini dapat terjadi spontan, khususnya pada kusta tipe BT, tetapi biasanya diikuti dengan berkurangnya jumlah kuman sebagai akibat pengobatan. Keuntungan dari meningkatnya kekebalan seluler yaitu prognosis menjadi lebih baik dengan lebih cepat terjadinya kemajuan dalam penyembuhan dan menurunnya kecenderungan untuk terjadi relaps. 8,12
V. GEJALA KLINIK
Tanda klinis yang paling mencolok adalah perubahan cepat pada lesi kulit menjadi lebih eritematosa, lebih menonjol, lebih berkilat, hangat pada perabaan, dan mirip erisipelas, disertai neuritis. Neuritis kadang terjadi secara akut, sehingga membutuhkan penanganan darurat, atau kadang tanpa nyeri (silent neuritis) yang mengakibatkan paralisis tanpa gejala prodromal. Menurut pedoman Nasional Pemberantasan Penyakit Kusta, reaksi kusta tipe 1 ini dapat dibedakan yaitu reaksi ringan dan reaksi berat.(Tabel 1)8,9,10,13,
GEJALA REAKSI RINGAN REAKSI BERAT
Lesi Kulit Tambah aktif, menebal, merah, teraba panas, dan nyeri tekan.
Makula yang menebal dapat sampai membentuk plak. Lesi membengkak sampai ada yang pecah, merah, teraba panas dan nyeri, tangan dan kaki membengkak, sendi-sendi sakit. Ada kelainan kulit baru
Saraf Tepi Tidak ada nyeri tekan saraf dan gangguan fungsi Nyeri tekan, dan atau gangguan fungi, misalnya kelemahan otot.
Gejala klinik dari reaksi reversal bermanifestasi sebagai reaksi inflamasi, dimana efloresensi lesi pada kulit berkembang menjadi lebih aktif, lesi menjadi lebih banyak atau bertambah menjadi luas, dengan atau tanpa kerusakan saraf tepi. Jika reaksi yang terjadi hanya berupa reaksi ringan maka reaksi tersebut tidak disertai gejala sistemik, tetapi reaksi berat dapat disertai gejala sistemik yaitu demam subfebril, malaise dan anorexia. Pada reaksi berat diperlihatkan suatu keaadaan dimana terjadi edema dikedua tangan, kaki dan wajah. Selain itu ditemukan pula adanya ulserasi pada lesi.7,8,9,10,
Neuritis merupakan bagian terpenting dari reaksi yang umumnya dialami oleh penderita tipe borderline. Neuritis dapat terjadi bersamaan dengan perubahan kulit atau berdiri sendiri yang ditandai dengan pembesaran saraf pada tempat predileksi dan gangguan fungsi saraf berupa paralisis mendadak pada saraf dan otot. Anastesi berkembang dengan cepat sesuai distribusi saraf yang terkena. Penurunan fungsi saraf terjadi secara progresif dan bertahap, dan akan menjadi ireversibel dalam beberapa minggu samapai beberapa bulan bila tidak diterapi dengan baik. Selain terjadi pembesaran diameter yang dapat teraba pada pemeriksaan fisis, gangguan sensibilitas dapat terjadi kemudian diikuti dengan paralisis otot-otot motorik dari tangan dan kaki, yaitu pada nervus ulnaris menyebabkan claw finger, pada nervus poplitea lateralis dapat terjadi, dan pada nervus fasialis dapat terjadi lagoftalmus.7,13
VI. DIAGNOSIS
Deteksi dini untuk reaksi reversal sangat penting untuk menekan tingkat kecacatan ireversibel yang mungkin terjadi sebagai gejala sisa. Tingkat keberhasilan terapi tampak lebih baik jika reaksi reversal ini dideteksi dan ditangani secara dini. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan
1. Gambaran klinik,
Gejala klinik tersebut diantara lain: 8,9
Lesi kulit menjadi lebih merah dan membengkak
Nyeri, terdapat pembesaran saraf tepi
Tanda-tanda kerusakan saraf tepi; Gangguan sensorik maupun motorik.
Demam dan malaise
Kedua tangan dan kaki membengkak
Munculnya lesi – lesi baru pada kulit
2. Laboratorium, dan
3. Pemeriksaan histopatologi.8
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah sebagai berikut:
1. Laboratorium
a. Darah rutin: tidak ada kelainan
b. Bakteriologi:
i. Indeks bakteri menurun
ii. Indeks morfologi menurun
iii. Imunologis: tes lepromin
2. Pemeriksaan histopatologi
Dari pemeriksaan ini ditemukan gambaran berupa; Infiltrate limfosit yang meningkat sehingga terjadi udem dan hiperemi. Diferensiasi makrofag kearah peningkatan sel epiteloid dan sel Giant memberi gambaran sel Langerhans. Kadang-kadang terdapat gambaran nekrosis didalam granulosum. Penyembuhannya ditandai dengan fibrosis. 2,4,8
VIII. DIAGNOSIS BANDING
Reaksi reversal harus dibedakan dengan timbulnya relaps dari perjalanan penyakit kusta. Adapun perbedaan antara keduanya adalah sebagai berikut8,10:
Gejala dan tanda Reaksi reversal Relaps
Interval waktu Umumnya muncul selama pengobatan atau dalam kurun 6 bulan sesudah penghentian pengobatan Biasanya muncul sesudah pengobatan dihentikan, umumnya sesudah interval 1 tahun
Timbul gejala Mendadak Perlahan-lahan
Gangguan system
Dapat disertai dengan demam dan perasaan kurang enak Tidak pernah disertai dengan demam dan perasaan kurang enak
Lesi lama Beberapa lesi atau seluruhnya menjadi eritem Hanya pinggiran dari sebagian lesi eritem dan infiltrat
Lesi baru Pemunculan lesi baru sangat sedikit Beberapa lesi baru muncul
Ulserasi Lesi sering pecah dan terjadi ulserasi Jarang terjadi ulserasi
Penyembuhan Disertai dengan deskuamasi Tidak ada deskuamasi
Keterlibatan saraf Banyak saraf dapat dengan nyeri tekan dan gangguan motorik Dapat terjadi hanya pada satu saraf dan gangguan motorik muncul perlahan-lahan
Respon terhadap steroid (prednison) Sangat baik Tidak jelas
IX. PENATALAKSANAAN
Reaksi lepra harus diobati dan dikontrol untuk mencegah terjadinya komplikasi. Penatalaksanaan reaksi reversal didasarkan pada pengetahuan tentang imunopatologi RR sebagai reakssi hipersensitifitas tipe lambat terhadap antigen M. leprae, sehingga pendekatan terapi yang digunakan adalah dengan mengurangi paparan antigen dengan pemberian kemoterapi pada saat penekanan respon CMI. Penatalaksanaan dilakukan dengan melanjutkan penggunaan obat anti mikroba, terapi anti inflamasi yang efektif dan jangka panjang, analgetik yang adekuat, dan dukungan kesehatan fisik selama fase aktif neuritis. Imobilisasi dan tindakan bedah dapat mencegah dan memulihkan gangguan saraf. Jika sedang dalam pengobatan MDT, maka MDT diteruskan dengan dosis tidak diubah. 8,10
Penatalaksanaan RR terdiri dari 5 aspek yang dilaksanakan secara bersamaan karena kelima aspek tersebut sama pentingnya dan mempunyai efek sinergis:
1. Mengendalikan neuritis untuk mencegah anastesi, paralisis dan kontraktur dengan terapi anti inflamasi yang efektif dan lama
2. Menghentikan kerusakan pada mata untuk mencegah kebutaan
3. Mematikan basil kusta dan menghentikan progresi penyakit
4. Tindakan fisik untuk mencegah atau memulihkan kontraktur
5. Analgetik untuk meredakan nyeri. 4,8
Prinsip pengobatan pada reaksi reversal:
Pengobatan reaksi ringan
iv. Berobat jalan, istirahat di rumah
v. Pemberian analgetik, atau penenang bila perlu
vi. Atasi faktor pencetus
vii. Jika sedang dalam pengobatan MDT, maka MDT diberikan terus dengan dosis tidak diubah
Pengobatan reaksi berat
i. Atasi faktor pencetus
ii. Pemberian prednison
iii. Pemberian analgetik, sedatif
iv. Immobilisasi lokal
v. Bila memungkinkan penderita dirawat inap (di rumah sakit). 10,13
Obat-obatan yang dapat diberikan pada reaksi reversal :
Kortikosteriod
Pada RR kortikosteriod dimaksudkan untuk menekan proses inflamasi. 8 Penggunaan kortikosteriod, prednisolon, dimulai dengan dosis 40-80 mg sehari, kemudian diturunkan menjadi 40 mg setelah beberapa hari, dan lalu 5-10 mg setiap 2-4 minggu, dan diakhiri dengan dosis 10 mg. WHO (World Health Organization) merekomendasikan pemberian kortikosteroid (prednisolon) dosis 40 mg sehari pada minggu I dan II, 30 mg sehari pada minggu III dan IV, 20 mg sehari pada minggu V dan VI, 15 mg sehari pada minggu VII dan VIII, 10 mg sehari pada minggu IX dan X, dan 5 mg segari pada minggu XI dan XII. Dosis maksimum 1 mg/kgbb/hari. Regimen tersebut dapat diterapkan pada penderita kusta tipe BT dan umumnya mendapatkan terapi selama 2-4 bulan. Sedang penderita kusta tipe BB dan BL membutuhkan terapi yang lebih lama karena dengan pengobatan seperti diatas masih sering terjadi reaksi ulangan. Pada kusta tipe BL, dibutuhkan terapi 20 minggu dengan cara pemberian yaitu 40 mg sehari selama 2 minggu, 30 mg sehari selama 4 minggu, 20 mg sehari selama 4 minggu dan 5 mg sehari selama 2 minggu. Sebagian besar reaksi dan neuritis dapat diterapi dengan baik dengan pengobatan standar prednisone selama 12 minggu. Jika timbul neuritis diberikan kortikosteroid, prednisone 30-60 mg/hari 8,9,10,15
Klofazimin (Lampren)
Klofazimin digunakan pada penderita RR yang membutuhkan terapi kortikosteroid dosis tinggi yang lebih lama, atau timbul efek samping steroid. Dosis yang digunakan biasanya 300 mg sehari, setelah 2-4 minggu dosis kortikosteroid diturunkan secara bertahap. Dosis ditingkatkan ke dosis semula dan dipertahankan selama 2-4 minggu apabila setelah penurunan dosis tidak menunjukkan perbaikan gejala klinis. Penurunan dosis yang lebih lambat biasanya akan berhasil dan kortikosteroid biasanya dihentikan setelah 6-12 bulan. Kadang-kadang dosis 300 mg sehari tidak dapat ditoleransi oleh penderita, sehingga dosis klofazimin diturunkan menjadi 100 mg sehari selama 1-2 tahun, tetapi penurunan tersebut mengakibatkan kegagalan pengobatan reaksi. Penggunaan klofazimin pada reaksi reversal masih kontroversial dan tidak bermanfaat pada fase akut reaksi. Efek samping dari klofazimin yaitu dapat menyebabkan terjadi perubahan warna kulit mulai dari warna merah jambu sampai coklat-hitam. 7, 8
Dapson (4-4 diaminodifenilsulfon)
Dapson dosis 50 mg atau dengan dosis yang lebih besar menimbulkan efek supresif terhadap RR. Prevalensi RR selama masa pengobatan penyakit kusta dibeberapa negara berkurang setelah WHO menganjurkan penggunaan MDT yang menggunakan dapson 100 mg sehari. Prevalensi RR meningkat setelah masa pengobatan kusta selesai, yang menunjukkan efek imunosupressif dapson. Penderita reaksi dapat diterapi dengan kombinasi dapson dan kortikosteroid, tetapi apabila setelah beberapa minggu masih membutuhkan kortikosteroid dosis tinggi sebaiknya dilakukan perubahan terapi dengan mengganti dapson dengan klofazimin. Dapson memiliki efek samping yakni efek sistemik yang berat, atau efek toksik.8,16
Metotreksat
Dosis rendah metotreksat (5-7,5 mg/minggu) dapat menjadi suatu alternatif pengobatan bagi pasien yang tidak bisa mendapatkan terapi kortikosteroid. Metotreksat disini berfungsi menurunkan produksi sitokin proinflamasi, Th 1, dan meningkatkan produksi sitokin Th2.8,17
Pembedahan
Selama episode neuritis terdapat peningkatan volume cairan dalam saraf, epineurium menebal dan jaringan sekitarnya membengkakan sehingga tekanan intraneural meningkat. Pembengkakan pada saraf juga mengakibatkan aliran darah ke saraf terganggu. Tindakan bedah dilakukan apabila setelah terapi kortikosteroid selama 48 jam belum tampak pengurangan nyeri atau tidak terjadi pemulihan fungsi saraf. 8
X. PROGNOSIS
Reaksi reversal ini terjadi karena meningkatnya status imunologis penderita umumnya setelah pengobatan disertai penurunan jumlah kuman pada pemeriksaan bakteriologi. Prognosis reaksi reversal ditentukan dari seberapa cepat reaksi ini terdeteksi dan diobati. 8
Semakin cepat diterapi maka prognosis semakin baik, sedangkan jika tidak cepat dideteksi dan ditangani akan menimbulkan kecacatan ireversibel pada system saraf tepi yang terkena. Reaksi reversal dapat menimbulkan relaps. Seringkali pasien mengalami gangguan sensorik maupun motorik secara tiba-tiba dan jika tidak mendapat pengobatan segera akan menimbulkan gejala sisa, walaupun penyakitnya teratasi, yaitu timbulnya kecacatan permanen (sensorik maupun motorik), dan beresiko tinggi untuk terjadinya suatu deformitas. 8
XI. KESIMPULAN
Reaksi reversal merupakan episode akut dari penyakit kusta yang disebabkan oleh peningkatan respon CMI terhadap M. leprae. Reaksi ini ditandai oleh adanya neuritis akut dan/atau inflamasi akut pada kulit. Reaksi reversal sering muncul dalam 6 bulan pertama pengobatan Multidrug therapy (MDT) dan dapat muncul pada kusta PB maupun MB, tetapi umumnya pada MB. Gejala klinis dari RR antara lain: peningkatan inflamasi kulit berupa pembengkakan dan eritem pada lesi kulit tertentu atau timbul lesi kulit yang baru pada penderita BL dan LL subpolar; inflamasi akut pada batang saraf yang ditandai dengan gejala nyeri, pembesaran saraf dan hilangnya fungsi sensoris dan atau motorik sesuai dengan distribusi persarafannya; proses reaksi terjadi kurang dari 6 bulan terakhir atau penurunan fungsi sensoris dan motorik yang progresif yang tidak disertai nyeri neuritis. Dari pemeriksaan histopatologi dimana didapatkan infiltat limfosit yang meningkat sehingga terjadi edema dan hiperemi. Penatalaksanaan dilakukan dengan melanjutkan penggunaan obat anti mikrobakteri, terapi anti inflamasi yang efektif dan jangka panjang, analgetik yang adekuat dan dukungan kesehatan fisik, jika masih dalam pengobatan MDT, maka pengobatan tetap dilanjutkan tanpa mengubah dosis.
Prognosis reaksi reversal ditentukan dari seberapa cepat reaksi ini terdeteksi dan diobati. Semakin cepat terapi pengobatan maka prognosis semakin baik, sedangkan jika tidak cepat dideteksi atau ditangani akan menimbulkan kecacatan ireversibel pada system saraf tepi yang terkena.
DAFTAR PUSTAKA
1. Djuanda A. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 4. Jakarta. EGC.2005.p.73.
2. McDougall AC, Ulrich MI. Leprosy. In: Freedberg M, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Kate SI, et al, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 1993.p.2404-7.
3. Lockwood DNJ, Bryceson ADM. Leprosy. In : Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM, editor. Rook. Wilkinson/Ebling Textbook of Dermatology. 6th ed. London : Blackwel science; 1998.p.1215-35.
4. James WD, Berger TG, Odom RB. Andrew’s Disease of The Skin Clinical Dermatology. 10th ed. Philadelphia: W.B. Sounders Company; 2000.p.430-44
5. Silva MR, Castro MCR. Mycobacterial Infection. In: Bolognia Jl_, Jorisso JL, Rapini RP, editor. Dermatology. London: Mosby;2003.p.1145-52
6. Moschella SL. Leprosy. In : Moschella SL, Hurley HJ, editor. Dermatology. 2nd ed. Philadelpia: W.B. Sounders Company; 1985.p.965-70
7. Smith S, Lorenzo N. Leprosy. [online] 2007. [cited 5th June 2008]. Available from : www.emedicine.com
8. Amiruddin MD. Ilmu Penyakit Kusta. Makassar: Penerbit Hasanuddin University Press; 2003.p.101-13
9. Anonym. Early Detection and Treatment of Reversal Reaction Under Field Conditions. [online] 1997 Nov 12 [citied. 2008 Juni 05]; 3 screen. Available from www.ilep.org.uk.
10. Departemen Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan, Buku Pedoman Nasional Pemberantasan Penyakit Kusta.17th ed. Jakarta;2005.p.71-82.
11. Anonym. Lepra-Reactional Type One and Two. [online] 2001 [citied 2008 June 05]. Available from: www.webspawner.com
12. Agusni I. Imunopatogenesis Reaksi Reversal pada Penyakit Lepra. In: Andriani D, Triestianawati W, editors. Media Dermato-Venereologica Indonesia 28th ed. Jakarta; 2001.p.82-4.
13. Martodihardjo S, Susanto RS. Reaksi Kusta dan Penanganannya. In: Sjamsoe-Daili ES, Menaldi SI, Ismanto SR, Nilasari Hanny, editors. Kusta. 2nd ed. Balai Penerbit FKUI Jakarta;2003.p.75-82.
14. Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. Jakarta. EGC. 2005.p.159.
15. Ishii N. Recent Advances In The Treatment Of Leprosy. [online] 2003. [cited 5th June 2008]. Available from : www.norishii@nih.go.jp.
16. Biosca C, Casallo S. Velez RL. Methotrexat Treatment for Type 1 (reversal) Leprosy Reactions. [online]. 2007 May 22 [citied 2008 June 05]; [10 screen]. Available from : www.journals.uchicago.edu.
17. Ben N. Treatment Duration of Reversal Reaction; A Reappraisal. Back to The Past. [online] 2003. [citied 5th June 2008]. Available from: www.mrw.interscience.wiley.com.
Jumat, 15 Januari 2010
Bone Metastasis
I. PENDAHULUAN
Metastase bisa terjadi pada setiap tulang dan dimana saja. Biasanya (tidak selalu) menimbulkan nyeri local. Tumor metastasik biasanya dekstruktif (lytic) dan bisa terjadi fraktur bila tulang menjadi lemah. Kadang-kadang terlihat densitas (terutama bila tumor primernya prostat atau payudara). Jarang terlihat pembentukan tulang baru secara periosteal (bila dibandingkan dengan tumor primer). Yang paling penting, hampir selalu multiple, terjadi pada tulang yang berbeda. Jarang dapat dikenali tumor prime dari mana metastase berasal.1
Metastasis suatu kanker atau karsinoma adalah penyebaran sel-sel kanker keluar dari tempat asalnya ( primary site ) ke tempat lain atau bagian tubuh yang lain. Sel-sel kanker dapat keluar dari suatu tumor primer yang ganas, dan kemudian menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui peredaran darah ataupun aliran limfe. Metastasis juga dapat terjadi melalui penyebaran langsung. Apabila sel kanker melalui aliran limfe, maka sel-sel tersebut dapat terperangkap di dalam kelenjar limfe, biasanya yang terdekat dengan lokasi primernya. Apabila sel berjalan melalui peredaran darah, maka sel-sel tersebut dapat menyebar ke seluruh tubuh, mulai tumbuh, dan membentuk tumor baru. Proses ini disebut metastasis .Tulang adalah salah satu organ target yang paling sering menjadi tempat metastasis. 2
Tulang juga sering menjadi sasaran metastases. Metastasis ke tulang dapat menyebabkan osteolitik yang mungkin mengakibatkan fraktur patologik yaitu patah tulang yang spontan, tanpa didahului kekerasan. Jika terjadi fraktur kompresi patologik di korpus vertebra, penderita terancam jelas lintang sumsum tulang belakang sehingga terjadi paraplegia. Metastasis osteoblastik mungkin berasal dari karsinoma prostat dan payudara. Kadang-kadang ditemukan metastasis osteolitik bersama dengan metastasis osteoblastik. Metastasis dini biasanya tidak menunjukkan gejala. Akan tetapi, jika metastasis sudah merangsang periosteum, timbul nyeri terus-menerus siang malam. Nyeri ini umumnya tidak dipengaruhi oleh sikap tubuh, kecuali bila tulang sudah hampir patah dan tetap dirasakan di tempk sebar ke tulang. Metastasis tulang tidak jarang disertai dengan kenaikan fosfase alkali. Hampir semua karsinoma dapat beranak sebar ke tulang, yang sering adalah melanoma malignum, karsinoma payudara, brongkus, prostat, tiroid.3
Tulang menjadi lokasi yang ketiga tentang penyakit metastatis. Kanker yang hampir bisa dipastikan bermetastasis ke tulang meliputi dada, paru-paru, prostat, tyroid dan ginjal. Carcinoma jauh lebih mungkin ke metastasis ke tulang dibanding sarcomas. Tulang rusuk, tulang panggul dan tulang belakang secara normal tulang yang pertama dilibatkan dan bagian distal tulang jarang kena atau terpengaruh.4
II. KLASIFIKASI
Proses metastase ke tulang diklasifikasikan berdasarkan gangguan factor apa yang ditimbulkan yaitu:5
1. Tipe Osteolitik dimana terjadi penghancuran yang tak terkendali, dan osteoblast tidak mampu mengimbangi dengan pembentukan jaringan baru, sehingga menyebabkan tulang tidak padat dan lemah.
2. Tipe Osteoblastik ( sklerotik ) yang menyebabkan pembentukan sel-sel tulang tak terkendali dan tidak diimbangi dengan proses penghancuran oleh osteoclast.
3. Tipe Osteolitik-Osteoblastik
III. INSIDEN
Insiden metastasis ke tulang tidak merata berdasarkan asal tumornya dan bagaimana prevalensi suatu tumor tertentu di dalam suatu komunitas Tingginya prevalensi kanker payudara, bronkus, dan tiroid menyebabkan tingginya angka kejadian metastase ke tulang, yaitu sekitar 80%. Karena yang paling sering bermetastase ke tulang adalah kel.mamma, prostat, ginjal, kel.tiroid, dan paru, ca.mamma, & ca. prostat.sedangkan ca.pelviks dan pada tractuc.gastrointestinal jarang bermetasasis ke tulang.6
IV. EPIDEMIOLOGI
Epidemiologi tumor yang bermetastasis ke tulang sangat tergantung terhadap prevalensi suatu kanker tertentu pada suatu ras dan kemungkinan adanya metastasis ke tulang bagi ras tersebut.
Ditinjau dari segi jenis kelamin, frekuensi terjadinya metastasis ke tulang tergantung dari seberapa besar prevalensi kanker tersebut terjadi pada pria ataupun pada wanita.
Metastasis ke tulang lebih sering terjadi pada dewasa pertengahan dan kaum usia lanjut dibandingkan pada anak-anak. 5
V. ETIOLOGI
Beberapa tumor ganas yang sering bermetastasis ke tulang antara lain :7
• Prostat ( paling sering bagi pria ) hampir semua jenis osteblastik
• Payudara ( paling sering bagi wanita )
kira-kira 2/3 kasus menunjukkan metastasis ke tulang. Hampir semuanya jenis oteolitik, kira-kira 10% osteoblastik, 10% campuran
• Paru-paru 1/3 dari kasus, hampir semua jenis osteolitik
• Ginjal sering soliter sehingga sulit dibedakan dan tumor primer,jenisnya oteolitik
• Multypel myeloma merupakan tumor ganas tulang,dengan gejala klinis nyeri yang menetap, nyeri pinggang yang kadang-kadang disertai radikuler serta kelemahan gerak.gejala umum anemia,anoreksia, muntah-muntah.dan gangguan psikis.
Gambaran radiologisnya;densitas tulang tampak berkurang akibat osteoporosis dengan daerah-daerah osteoloitik yang bulat raferaksi pada sumsum tulang.gambran ini bias berbentuk lubang-lubang pukulan yang kecil (punched out) yang bentukya bervariasi serta daerah radiolusen yang berbatas tegas.lokasi: tumor berasal dari sumsum tulang dan menyebar ketulang lain, paling sering tulang belakang,panggul,iga,sternum dan tengkorak.8
• Tiroid
VI. ANATOMI
Tulang adalah suatu struktur jaringan yang mengandung mineral-mineral seperti kalsium, fosfat, dan protein kolagen. Lapisan luar dari tulang disebut kortex dan lapisan didalam yang menyerupai sponge disebut sum-sum tulang.
Tulang secara periodik dan konstan memperbarui diri melalui suatu proses yang dinamakan ‘remodeling’.
Tulang menjalankan beberapa fungsi tertentu di dalam tubuh:
• Tulang memberikan bentuk pada tubuh dan menopag tubuh.
• Tulang menyimpan dan melepaskan beberapa jenis mineral yang dibutuhkan tubuh seperti kalsium, fosfat, magnesium, dan sodium saat dibutuhkan oleh tubuh.
• Sum-sum tulang memproduksi dan menyimpan sel – sel darah
Apabila ada proses metastase ke tulang, maka fungsi-fungsi diatas dapat terganggu.
Daerah yang sering menjadi tujuan metastase antara lain costa, vertebra, pelvis, tulang tengkorak, dan humerus serta femur. 9
VII. PATOFISIOLOGI
Proses metastasis ke tulang terjadi dalam 3 mekanisme dasar, antara lain :
• Perluasan secara langsung
• Mengikuti aliran darah balik vena
• Mengikuti emboli tumor melalui aliran darah dan limfe.
Dapat terlihat pada gambar dibawah ini bahwa sel-sel dari tumor primer mengikuti aliran pembuluh darah sampai ke kapiler-kapiler pada tulang. Agregasi antara sel-sel tumor dan sel-sel darah lainnya akan membentuk emboli di kapiler tulang bagian distal. Setelah memasuki tulang, maka sel-sel kanker akan mulai berkembang.
Sel-sel kanker yang telah menyebar ke tulang dapat menyebabkan kerusakan tulang yang hebat. Sel-sel tumor mensekresikan substansi kimia yang dapat menstimulasi osteoclast seperti prostaglandin-E ( PGE ), beberapa jenis sitokin, dan factor-faktor pertumbuhan seperti ( TGF ) α dan β, Epidermal growth factor ( EGF ), ( TNF ), dan IL-1. Osteoclast yang berlebihan akan menyebabkan resorpsi tulang yang berlebihan pula. Hal ini menyebabkan tulang tidak padat. Proses ini disebut osteolitik. Proses ini terjadi pada proses metastase ke tulang oleh kanker payudara.
Sel-sel tumor juga dapat mensekresikan substansi-substansi kimia yang dapat menyebabkan pembentukan tulang yang tak terkendali. Proses ini disebut osteoblastik atau osteosklerotik. Contoh proses ini yaitu metastase ke tulang oleh kanker prostate.
Kedua jenis kelainan ini dapat menimbulkan rasa sakit dan lebih lemah dibandingkan tulang yang normal sehingga menjadi lebih mudah patah.5
VIII. DIAGNOSIS
A. Gambaran klinik
• Nyeri tulang.
Nyeri tulang adalah gejala yang paling sering didapati pada proses metastasis ke tulang dan biasanya merupakan gejala awal yang disadari oleh pasien. Nyeri timbul akibat peregangan periosteum dan stimulasi saraf pada endosteum oleh tumor. Nyeri dapat hilang-timbul dan lebih terasa pada malam hari atau waktu beristirahat.
• Fraktur
Adanya metastasis ke tulang dapat menyebabkan struktur tulang menjadi lebih rapuh dan beresiko untuk mengalami fraktur. Kadang-kadang fraktur timbul sebelum gejala-gejala lainnya. Daerah yang sering mengalami fraktur yaitu tulang-tulang panjang di ekstremitas atas dan bawah serta vertebra.
• Penekanan medula spinalis
Ketika terjadi proses metastasis ke vertebra, maka medulla spinalis menjadi terdesak. Pendesakan medulla spinalis tidak hanya menimbulkan nyeri tetapi juga parese atau mati rasa pada ekstremitas, gangguan miksi, atau mati rasa disekitar abdomen.
• Peninggian kadar kalsium dalam darah
Hal ini disebabkan karena tingginya pelepasan cadangan kalsium dari tulang. Peninggian kalsium dapat menyebabkan kurang nafsu makan, mual, haus, konstipasi, kelelahan, dan bahkan gangguan kesadaran.
• Gejala lainnya
Apabila metastasis sampai ke sum-sum tulang, gejala yang timbul sesuai dengan tipe sel darah yang terkena. Anemia dapat terjadi apabila mengenai sel darah merah. Apabila sel darah putih yang terkena, maka pasien dapt dengan mudah terjangkit infeksi.Sedangkan gangguan pada platelet, dapat menyebabkan perdarahan. 9
B. Gambaran Radiologi
1) Foto tulang konvensional
Foto tulang konvensional digunakan untuk menentukan karakter metastasis ke tulang. 7
2). Gambaran CT-Scan
CT scan digunakan untuk mengevaluasi abnormalitas pada tulang yang susah atau tidak dapat ditemukan dengan X-Ray dan untuk menentukan luasnya tumor atau keterlibatan jaringan 7. CT sangat berguna untuk penilaian lanjut pada pasien yang tidak didapati kelainan melalui X-Ray tetapi menunjukkan gejala-gejala adanya metastasis.
3). MRI
Banyak pendapat yang mengatakan bahwa penggunaan MRI untuk mendeteksi suatu metastasis lebih sensitif daripada penggunaan skintiscanning.
Pada pemeriksaan MRI didapatkan modul yang soliter atau lebih (kebanyakan/lebih sering soliter),lesi multipel dengan metastasis ke aksis dari pada rangkaian Biasanya tampak ada penurunan intensitas signal pada T1W1.Metastosi astolitik hiperintens pada T2W2 tapi metastasis osteosglasf isointens atau bahkan hipointens.Metastasis melanoma menunjukkan hiperintens T1W1.Jaringan lunak osteoseos jarang kecuali pada tulang-tulang iga.exspansi ke tulang jarang.Biasanya itu metastasis ostealisis dari ginjal, tiroid, paru, dan metastasis osteoglasf karsinoma prostat.12
4) Scintigraphy ( nuclear medicine )
Skintigrafi adalah metode yang efektif sebagai skrining pada seluruh tubuh untuk menilai metastasis ke tulang. Edelstyn, mendapatkan bahwa lesi metastase tulang baru akan tampak pada pemeriksaan radiodiagnostik apabila telah terjadi demineralisasi sebanyak 50-70% 13
4. Pemeriksaan bone survey (foto seluruh tubuh), Bone Survey atau pemeriksaan tulang-tulang secara radio-grafik konvensional adalah pemeriksaan semua tulang-tulang yang paling sering dikenai lesi-lesi metastatik yaitu skelet, apabila dicurigai adanya tumor yang bersifat metastasis atau tumor primer yang dapat mengenai beberapa bagian tulang.8
Foto bone survey dapat memberikan gambaran klinik yaitu:8
- Lokasi lesi lebih akuran apakah daerah epifisis, metafisis, dan diafisis atau pada organ-organ tertentu.
- Apakah tumor bersifat soliter atau multiple.
- Jenis tulang yang terkena.
- Dapat memberikan gambaran sifat-sifat tumor
IX. DIAGNOSIS BANDING
1). Tumor primer tulang
Tumor primer tulang termasuk jarang ditemukan. Biasanya sel tumor tumbuh dari sel-sel mesenkim. Tumor malignan disebut sarcoma. Tumor primer tulang sangat luas. Beberapa diantaranya adalah Osteokondroma, Enchondroma, dan osteosarkoma.
Osteokondroma merupakan tumor yang jinak tersering kedua (32,5%) dari seluruh tumor jinak tulang dan terutama ditemukan pada remaja yang pertumbuhannya aktif dan pada dewasa muda. Gejala yang nyeri terjadi bila terdapat penekanan dan bursa atau jaringan yang lunak sekitarnya. Benjolan yang keras dapat ditemukan pada daerah sekitar lesi.8
Lokasi osteosarkoma biasanya pada daerah metafisis tulang panjang khususnya femur distal, tibia, proksimal dan humerus proksimal. Osteosarkoma dapat juga ditemukan pada tulang scapula dan ilium. Tumor bersifat soliter dengan dasar lebar atau kecil seperti tangkai dan bila multiple dikenal sebagai diafisial aklasia (eksostosis multipel) yang bersifat herediter dan diturunkan secara dominan gen mutan.
Gambaran radiologis :
Tampak adanya penonjolan tulang yang berbatas tegas sebagai sebagai eksostosis yang muncul dari metafisis tetapi yang terlihat lebih kecil dibanding dengan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik oleh karena sebagian besar tumor ini diliputi oleh tulang rawan. Tumor dapat bersifat tunggal multiple yang tergantung dari jenisnya.
Enkondroma merupakan tumor jinak tulang dengan frekuensi 9,8% dari seluruh tumor jinak tulang, biasanya ditemukan pada usia dewasa muda tetapi dapat pula pada setiap umur.
Gejala biasanya berupa benjolan yang tidak nyeri.
Lokasi terutama pada tulang tangan, kaki, iga dan tulang-tulang panjang, bersifat soliter tapi dapat juga multiple sebagai enkondromatosis yang bersifat congenital.
Gambaran radiologi memperlihatkan adanya daerah radiolusen yang bersifat sentral (enkondroma) antara metafisis dan diafisis. Mungkin dapat ditemukan sedikit ekspansi dari tulang. Pada tulang yang matur dapat ditemukan adanya bintik-bintik kalsifikasi pada daerah lusen.8
Tampak bayangan radiolusen pada falangs proksimal dan tengah jari IV, falangs proksimal jari V serta metacarpal IV dan V. Tulang-tulang melebar karena ekspansi dan kortes menipis, batas lesi tegas.7
Osteosarkoma merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering dengan prognosis yang buruk. Kebanyakan penderita berumur antara 10-15 tahun. Jumlah kasus meningkat lagi setelah 50 tahun yang disebabkan oleh adanya degenerasi maligna, terutama pada penyakit pages.
Lokasi paling sering ditemukan sekitar lutut, yaitu lebih dan 50%. Tulang-tulang yang sering terkena adalah femur, distal, tibia proksimal humerus proksmal, dan pelvis. Pada tulang panjang, tumor biasanyamengenai metafisis. Metafisis cepat terjadi secara hematogen, biasanya ke paru.
Gambaran radiologi: tampak tanda-tanda dekstruksi tulang yang berawal pada medulla dan terlihat reaksi periosteal yang gambarannya dapat lamellar atau seperti garis-garis tegak lurus pada tulang (sunrey appereance).Dengan membesarnya tumor, selain korteks juga tulang subperiostel akan dirusak oleh tumor yang meluas ke luar tulang. Dari reaksi periosteal itu hanya sisanya yaitu pada tepi yang masih dapat dilihat, bernentuk segitiga dan dikenal sebagai segitiga codman. Pada kebanyakan tumor ini terjadi penulangan (ossifikasi) dalam jaringan tumor.8
2). Osteomyelitis kronik
Osteomyelitis adalah infeksi pada tulang ataupun sum-sum tulang , biasanya disebabkan oleh bakteri-bakteri pathogen atau mycobacteria .
X. PENGOBATAN
1). Bifosfonat
Bifosfonat berfungsi untuk menekan laju destruksi dan pembentukan tulang yang berlebihan akibat metastasis. Bifosfonat mengurangi resiko fraktur, mengurangi rasa sakit, menurunkan kadar kalsium dalam darah, dan menurunkan laju kerusakan tulang.
. 2) Kemoterapi dan terapi hormonal
Obat-obat kemoterapi digunakan untuk membunuh sel-sel kanker didalam tubuh.Kemoterapi dapat diberikan per-oral maupun intravena.
Terapi hormon digunakan untuk menghambat aktivitas hormon dalam mendukung pertumbuhan kanker. Sebagai contoh, hormon seperti esterogen pada jiwa dapat meningkatkan pertumbuhan beberapa jenis kanker seperti kanker payudara. Tujuan kemoterapi dan terapi hormonal adalah untuk mengontrol pertumbuhan tumor, mengurangi nyeri, dan mengurangi resiko terjadinya fraktur.
3). Radioterapi
Radioterapi berguna untuk menghilangkan nyeri dan mengontrol pertumbuhan tumor di area metastasis. Radioterapi juga dapat dapat digunakan untuk mencegah fraktur atau sebagai terapi pada kompresi medulla spinalis.
4). Pembedahan
Pembedahan dilakukan untuk mencegah atau untuk terapi fraktur. Biasanya pembedahan juga dilakukan untuk mengangkat tumor. Dalam pembedahan mungkin ditambahkan beberapa ornament untuk mendukung struktur tulang yang telah rusak oleh metastasis.
5). Terapi lainnya
Terapi lain yang bisa digunakan yaitu terapi simptomatik baik medikamentosa maupun nonmedikamentosa untuk mengurangi nyeri. Beberapa kombinasi obat yang digunakan untuk mengatasi nyeri pada metastasis tulang antara lain tipe NSAID seperti Aspirin, Ibuprofen, Naproxen yang menghambat prostaglandin. Pendekatan nonmedikamentosa seperti terapi panas dan dingin, terapi relaksasi, dan terapi matras. 14
XI. PROGNOSIS
Grabstald melaporkan bahwa metastasis daripada tumor ganas ginjal (hypernephroma) pada umumnya adalah soliter, sehingga kasus-kasus ini mempunyai prognosis terbaik di antara metastasis tulang tumor-tumor lain dan mempunyai ‘5 year survival rate’ sebanyak 25 – 35%.13
DAFTAR PUSTAKA
1. Palmer P.E.S, Cockshott WP, Hegedus V, Samuel E.. Petunjuk membaca foto untuk dokter umum.Jakarta.EGC.1995
2. Metastasic cancer [online]. 2007 Nov 19. [cited 2007 Nov 15]. Available from: URL:http://www.zometa.com/med/topi 1332.htm
3. Sjamsuhidajat.R. dan Jong de wim,Buku Ajar Ilmu Bedah; Neoplasma ed.2.Jakarta.EGC.2004;(146-147)
4. Bone tumor.org. The web’s most comprehensive Bone Tumor Resource.[online].2007
5. Skeletl Complication in cancer patient [online] 2007. Available from:URL:http://www.zometa.com/med/topi 1332.htm
6. Paul and Juhl’s, Essential of Roentgen Interpretation;The osseous system ed.4. Harper & Row, Publihers.USA.1817.(222)
7. Ekayuda I,. Radiology Diagnostic ed.2. Depertement Radiology FKUI.Jakarta.2005.(75-77)
8. MD. Ph.D, Rasjad C, Prof. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi; Tumor dan sejenisnya. Makassar. Bintang Lamumpatue.2003(281,292-296)
9. What is Bone Metastasis , [online] 2007 Nov 19; Available From; http://www.zometa.com/page.jsp?requst=monographs.html. Accessed 16/11/2007.
10. Bone metastasis [online], 2007;Available from: URL:http:// www.emedicine.com/med/topic 3573.htm
11. Putz, R & Pabst, R., Atlas Anatomi Manusia, Sobotta ed.1.EGC.1987.(7)
12. M.D, Burgenen A Francis ; M.D, Tan, K. Raymond; M.D. Ph.D Meyers.P, Steven; MD. Zaunbauer. Wolfgang,Differential in magnetic reconance Imaging. New York.1964.(420)
13. Siswono,dr. [online] 2007 Nov 18. Penyebaran Tumor Ganas Ditulang. Bag. Radiology FKUI, Jakarta. URL: http://www.portalkalbe.com
14. How is bone metastasis treated [online] 2007; Available from: URL : http://www.zometa.com
Metastase bisa terjadi pada setiap tulang dan dimana saja. Biasanya (tidak selalu) menimbulkan nyeri local. Tumor metastasik biasanya dekstruktif (lytic) dan bisa terjadi fraktur bila tulang menjadi lemah. Kadang-kadang terlihat densitas (terutama bila tumor primernya prostat atau payudara). Jarang terlihat pembentukan tulang baru secara periosteal (bila dibandingkan dengan tumor primer). Yang paling penting, hampir selalu multiple, terjadi pada tulang yang berbeda. Jarang dapat dikenali tumor prime dari mana metastase berasal.1
Metastasis suatu kanker atau karsinoma adalah penyebaran sel-sel kanker keluar dari tempat asalnya ( primary site ) ke tempat lain atau bagian tubuh yang lain. Sel-sel kanker dapat keluar dari suatu tumor primer yang ganas, dan kemudian menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui peredaran darah ataupun aliran limfe. Metastasis juga dapat terjadi melalui penyebaran langsung. Apabila sel kanker melalui aliran limfe, maka sel-sel tersebut dapat terperangkap di dalam kelenjar limfe, biasanya yang terdekat dengan lokasi primernya. Apabila sel berjalan melalui peredaran darah, maka sel-sel tersebut dapat menyebar ke seluruh tubuh, mulai tumbuh, dan membentuk tumor baru. Proses ini disebut metastasis .Tulang adalah salah satu organ target yang paling sering menjadi tempat metastasis. 2
Tulang juga sering menjadi sasaran metastases. Metastasis ke tulang dapat menyebabkan osteolitik yang mungkin mengakibatkan fraktur patologik yaitu patah tulang yang spontan, tanpa didahului kekerasan. Jika terjadi fraktur kompresi patologik di korpus vertebra, penderita terancam jelas lintang sumsum tulang belakang sehingga terjadi paraplegia. Metastasis osteoblastik mungkin berasal dari karsinoma prostat dan payudara. Kadang-kadang ditemukan metastasis osteolitik bersama dengan metastasis osteoblastik. Metastasis dini biasanya tidak menunjukkan gejala. Akan tetapi, jika metastasis sudah merangsang periosteum, timbul nyeri terus-menerus siang malam. Nyeri ini umumnya tidak dipengaruhi oleh sikap tubuh, kecuali bila tulang sudah hampir patah dan tetap dirasakan di tempk sebar ke tulang. Metastasis tulang tidak jarang disertai dengan kenaikan fosfase alkali. Hampir semua karsinoma dapat beranak sebar ke tulang, yang sering adalah melanoma malignum, karsinoma payudara, brongkus, prostat, tiroid.3
Tulang menjadi lokasi yang ketiga tentang penyakit metastatis. Kanker yang hampir bisa dipastikan bermetastasis ke tulang meliputi dada, paru-paru, prostat, tyroid dan ginjal. Carcinoma jauh lebih mungkin ke metastasis ke tulang dibanding sarcomas. Tulang rusuk, tulang panggul dan tulang belakang secara normal tulang yang pertama dilibatkan dan bagian distal tulang jarang kena atau terpengaruh.4
II. KLASIFIKASI
Proses metastase ke tulang diklasifikasikan berdasarkan gangguan factor apa yang ditimbulkan yaitu:5
1. Tipe Osteolitik dimana terjadi penghancuran yang tak terkendali, dan osteoblast tidak mampu mengimbangi dengan pembentukan jaringan baru, sehingga menyebabkan tulang tidak padat dan lemah.
2. Tipe Osteoblastik ( sklerotik ) yang menyebabkan pembentukan sel-sel tulang tak terkendali dan tidak diimbangi dengan proses penghancuran oleh osteoclast.
3. Tipe Osteolitik-Osteoblastik
III. INSIDEN
Insiden metastasis ke tulang tidak merata berdasarkan asal tumornya dan bagaimana prevalensi suatu tumor tertentu di dalam suatu komunitas Tingginya prevalensi kanker payudara, bronkus, dan tiroid menyebabkan tingginya angka kejadian metastase ke tulang, yaitu sekitar 80%. Karena yang paling sering bermetastase ke tulang adalah kel.mamma, prostat, ginjal, kel.tiroid, dan paru, ca.mamma, & ca. prostat.sedangkan ca.pelviks dan pada tractuc.gastrointestinal jarang bermetasasis ke tulang.6
IV. EPIDEMIOLOGI
Epidemiologi tumor yang bermetastasis ke tulang sangat tergantung terhadap prevalensi suatu kanker tertentu pada suatu ras dan kemungkinan adanya metastasis ke tulang bagi ras tersebut.
Ditinjau dari segi jenis kelamin, frekuensi terjadinya metastasis ke tulang tergantung dari seberapa besar prevalensi kanker tersebut terjadi pada pria ataupun pada wanita.
Metastasis ke tulang lebih sering terjadi pada dewasa pertengahan dan kaum usia lanjut dibandingkan pada anak-anak. 5
V. ETIOLOGI
Beberapa tumor ganas yang sering bermetastasis ke tulang antara lain :7
• Prostat ( paling sering bagi pria ) hampir semua jenis osteblastik
• Payudara ( paling sering bagi wanita )
kira-kira 2/3 kasus menunjukkan metastasis ke tulang. Hampir semuanya jenis oteolitik, kira-kira 10% osteoblastik, 10% campuran
• Paru-paru 1/3 dari kasus, hampir semua jenis osteolitik
• Ginjal sering soliter sehingga sulit dibedakan dan tumor primer,jenisnya oteolitik
• Multypel myeloma merupakan tumor ganas tulang,dengan gejala klinis nyeri yang menetap, nyeri pinggang yang kadang-kadang disertai radikuler serta kelemahan gerak.gejala umum anemia,anoreksia, muntah-muntah.dan gangguan psikis.
Gambaran radiologisnya;densitas tulang tampak berkurang akibat osteoporosis dengan daerah-daerah osteoloitik yang bulat raferaksi pada sumsum tulang.gambran ini bias berbentuk lubang-lubang pukulan yang kecil (punched out) yang bentukya bervariasi serta daerah radiolusen yang berbatas tegas.lokasi: tumor berasal dari sumsum tulang dan menyebar ketulang lain, paling sering tulang belakang,panggul,iga,sternum dan tengkorak.8
• Tiroid
VI. ANATOMI
Tulang adalah suatu struktur jaringan yang mengandung mineral-mineral seperti kalsium, fosfat, dan protein kolagen. Lapisan luar dari tulang disebut kortex dan lapisan didalam yang menyerupai sponge disebut sum-sum tulang.
Tulang secara periodik dan konstan memperbarui diri melalui suatu proses yang dinamakan ‘remodeling’.
Tulang menjalankan beberapa fungsi tertentu di dalam tubuh:
• Tulang memberikan bentuk pada tubuh dan menopag tubuh.
• Tulang menyimpan dan melepaskan beberapa jenis mineral yang dibutuhkan tubuh seperti kalsium, fosfat, magnesium, dan sodium saat dibutuhkan oleh tubuh.
• Sum-sum tulang memproduksi dan menyimpan sel – sel darah
Apabila ada proses metastase ke tulang, maka fungsi-fungsi diatas dapat terganggu.
Daerah yang sering menjadi tujuan metastase antara lain costa, vertebra, pelvis, tulang tengkorak, dan humerus serta femur. 9
VII. PATOFISIOLOGI
Proses metastasis ke tulang terjadi dalam 3 mekanisme dasar, antara lain :
• Perluasan secara langsung
• Mengikuti aliran darah balik vena
• Mengikuti emboli tumor melalui aliran darah dan limfe.
Dapat terlihat pada gambar dibawah ini bahwa sel-sel dari tumor primer mengikuti aliran pembuluh darah sampai ke kapiler-kapiler pada tulang. Agregasi antara sel-sel tumor dan sel-sel darah lainnya akan membentuk emboli di kapiler tulang bagian distal. Setelah memasuki tulang, maka sel-sel kanker akan mulai berkembang.
Sel-sel kanker yang telah menyebar ke tulang dapat menyebabkan kerusakan tulang yang hebat. Sel-sel tumor mensekresikan substansi kimia yang dapat menstimulasi osteoclast seperti prostaglandin-E ( PGE ), beberapa jenis sitokin, dan factor-faktor pertumbuhan seperti ( TGF ) α dan β, Epidermal growth factor ( EGF ), ( TNF ), dan IL-1. Osteoclast yang berlebihan akan menyebabkan resorpsi tulang yang berlebihan pula. Hal ini menyebabkan tulang tidak padat. Proses ini disebut osteolitik. Proses ini terjadi pada proses metastase ke tulang oleh kanker payudara.
Sel-sel tumor juga dapat mensekresikan substansi-substansi kimia yang dapat menyebabkan pembentukan tulang yang tak terkendali. Proses ini disebut osteoblastik atau osteosklerotik. Contoh proses ini yaitu metastase ke tulang oleh kanker prostate.
Kedua jenis kelainan ini dapat menimbulkan rasa sakit dan lebih lemah dibandingkan tulang yang normal sehingga menjadi lebih mudah patah.5
VIII. DIAGNOSIS
A. Gambaran klinik
• Nyeri tulang.
Nyeri tulang adalah gejala yang paling sering didapati pada proses metastasis ke tulang dan biasanya merupakan gejala awal yang disadari oleh pasien. Nyeri timbul akibat peregangan periosteum dan stimulasi saraf pada endosteum oleh tumor. Nyeri dapat hilang-timbul dan lebih terasa pada malam hari atau waktu beristirahat.
• Fraktur
Adanya metastasis ke tulang dapat menyebabkan struktur tulang menjadi lebih rapuh dan beresiko untuk mengalami fraktur. Kadang-kadang fraktur timbul sebelum gejala-gejala lainnya. Daerah yang sering mengalami fraktur yaitu tulang-tulang panjang di ekstremitas atas dan bawah serta vertebra.
• Penekanan medula spinalis
Ketika terjadi proses metastasis ke vertebra, maka medulla spinalis menjadi terdesak. Pendesakan medulla spinalis tidak hanya menimbulkan nyeri tetapi juga parese atau mati rasa pada ekstremitas, gangguan miksi, atau mati rasa disekitar abdomen.
• Peninggian kadar kalsium dalam darah
Hal ini disebabkan karena tingginya pelepasan cadangan kalsium dari tulang. Peninggian kalsium dapat menyebabkan kurang nafsu makan, mual, haus, konstipasi, kelelahan, dan bahkan gangguan kesadaran.
• Gejala lainnya
Apabila metastasis sampai ke sum-sum tulang, gejala yang timbul sesuai dengan tipe sel darah yang terkena. Anemia dapat terjadi apabila mengenai sel darah merah. Apabila sel darah putih yang terkena, maka pasien dapt dengan mudah terjangkit infeksi.Sedangkan gangguan pada platelet, dapat menyebabkan perdarahan. 9
B. Gambaran Radiologi
1) Foto tulang konvensional
Foto tulang konvensional digunakan untuk menentukan karakter metastasis ke tulang. 7
2). Gambaran CT-Scan
CT scan digunakan untuk mengevaluasi abnormalitas pada tulang yang susah atau tidak dapat ditemukan dengan X-Ray dan untuk menentukan luasnya tumor atau keterlibatan jaringan 7. CT sangat berguna untuk penilaian lanjut pada pasien yang tidak didapati kelainan melalui X-Ray tetapi menunjukkan gejala-gejala adanya metastasis.
3). MRI
Banyak pendapat yang mengatakan bahwa penggunaan MRI untuk mendeteksi suatu metastasis lebih sensitif daripada penggunaan skintiscanning.
Pada pemeriksaan MRI didapatkan modul yang soliter atau lebih (kebanyakan/lebih sering soliter),lesi multipel dengan metastasis ke aksis dari pada rangkaian Biasanya tampak ada penurunan intensitas signal pada T1W1.Metastosi astolitik hiperintens pada T2W2 tapi metastasis osteosglasf isointens atau bahkan hipointens.Metastasis melanoma menunjukkan hiperintens T1W1.Jaringan lunak osteoseos jarang kecuali pada tulang-tulang iga.exspansi ke tulang jarang.Biasanya itu metastasis ostealisis dari ginjal, tiroid, paru, dan metastasis osteoglasf karsinoma prostat.12
4) Scintigraphy ( nuclear medicine )
Skintigrafi adalah metode yang efektif sebagai skrining pada seluruh tubuh untuk menilai metastasis ke tulang. Edelstyn, mendapatkan bahwa lesi metastase tulang baru akan tampak pada pemeriksaan radiodiagnostik apabila telah terjadi demineralisasi sebanyak 50-70% 13
4. Pemeriksaan bone survey (foto seluruh tubuh), Bone Survey atau pemeriksaan tulang-tulang secara radio-grafik konvensional adalah pemeriksaan semua tulang-tulang yang paling sering dikenai lesi-lesi metastatik yaitu skelet, apabila dicurigai adanya tumor yang bersifat metastasis atau tumor primer yang dapat mengenai beberapa bagian tulang.8
Foto bone survey dapat memberikan gambaran klinik yaitu:8
- Lokasi lesi lebih akuran apakah daerah epifisis, metafisis, dan diafisis atau pada organ-organ tertentu.
- Apakah tumor bersifat soliter atau multiple.
- Jenis tulang yang terkena.
- Dapat memberikan gambaran sifat-sifat tumor
IX. DIAGNOSIS BANDING
1). Tumor primer tulang
Tumor primer tulang termasuk jarang ditemukan. Biasanya sel tumor tumbuh dari sel-sel mesenkim. Tumor malignan disebut sarcoma. Tumor primer tulang sangat luas. Beberapa diantaranya adalah Osteokondroma, Enchondroma, dan osteosarkoma.
Osteokondroma merupakan tumor yang jinak tersering kedua (32,5%) dari seluruh tumor jinak tulang dan terutama ditemukan pada remaja yang pertumbuhannya aktif dan pada dewasa muda. Gejala yang nyeri terjadi bila terdapat penekanan dan bursa atau jaringan yang lunak sekitarnya. Benjolan yang keras dapat ditemukan pada daerah sekitar lesi.8
Lokasi osteosarkoma biasanya pada daerah metafisis tulang panjang khususnya femur distal, tibia, proksimal dan humerus proksimal. Osteosarkoma dapat juga ditemukan pada tulang scapula dan ilium. Tumor bersifat soliter dengan dasar lebar atau kecil seperti tangkai dan bila multiple dikenal sebagai diafisial aklasia (eksostosis multipel) yang bersifat herediter dan diturunkan secara dominan gen mutan.
Gambaran radiologis :
Tampak adanya penonjolan tulang yang berbatas tegas sebagai sebagai eksostosis yang muncul dari metafisis tetapi yang terlihat lebih kecil dibanding dengan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik oleh karena sebagian besar tumor ini diliputi oleh tulang rawan. Tumor dapat bersifat tunggal multiple yang tergantung dari jenisnya.
Enkondroma merupakan tumor jinak tulang dengan frekuensi 9,8% dari seluruh tumor jinak tulang, biasanya ditemukan pada usia dewasa muda tetapi dapat pula pada setiap umur.
Gejala biasanya berupa benjolan yang tidak nyeri.
Lokasi terutama pada tulang tangan, kaki, iga dan tulang-tulang panjang, bersifat soliter tapi dapat juga multiple sebagai enkondromatosis yang bersifat congenital.
Gambaran radiologi memperlihatkan adanya daerah radiolusen yang bersifat sentral (enkondroma) antara metafisis dan diafisis. Mungkin dapat ditemukan sedikit ekspansi dari tulang. Pada tulang yang matur dapat ditemukan adanya bintik-bintik kalsifikasi pada daerah lusen.8
Tampak bayangan radiolusen pada falangs proksimal dan tengah jari IV, falangs proksimal jari V serta metacarpal IV dan V. Tulang-tulang melebar karena ekspansi dan kortes menipis, batas lesi tegas.7
Osteosarkoma merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering dengan prognosis yang buruk. Kebanyakan penderita berumur antara 10-15 tahun. Jumlah kasus meningkat lagi setelah 50 tahun yang disebabkan oleh adanya degenerasi maligna, terutama pada penyakit pages.
Lokasi paling sering ditemukan sekitar lutut, yaitu lebih dan 50%. Tulang-tulang yang sering terkena adalah femur, distal, tibia proksimal humerus proksmal, dan pelvis. Pada tulang panjang, tumor biasanyamengenai metafisis. Metafisis cepat terjadi secara hematogen, biasanya ke paru.
Gambaran radiologi: tampak tanda-tanda dekstruksi tulang yang berawal pada medulla dan terlihat reaksi periosteal yang gambarannya dapat lamellar atau seperti garis-garis tegak lurus pada tulang (sunrey appereance).Dengan membesarnya tumor, selain korteks juga tulang subperiostel akan dirusak oleh tumor yang meluas ke luar tulang. Dari reaksi periosteal itu hanya sisanya yaitu pada tepi yang masih dapat dilihat, bernentuk segitiga dan dikenal sebagai segitiga codman. Pada kebanyakan tumor ini terjadi penulangan (ossifikasi) dalam jaringan tumor.8
2). Osteomyelitis kronik
Osteomyelitis adalah infeksi pada tulang ataupun sum-sum tulang , biasanya disebabkan oleh bakteri-bakteri pathogen atau mycobacteria .
X. PENGOBATAN
1). Bifosfonat
Bifosfonat berfungsi untuk menekan laju destruksi dan pembentukan tulang yang berlebihan akibat metastasis. Bifosfonat mengurangi resiko fraktur, mengurangi rasa sakit, menurunkan kadar kalsium dalam darah, dan menurunkan laju kerusakan tulang.
. 2) Kemoterapi dan terapi hormonal
Obat-obat kemoterapi digunakan untuk membunuh sel-sel kanker didalam tubuh.Kemoterapi dapat diberikan per-oral maupun intravena.
Terapi hormon digunakan untuk menghambat aktivitas hormon dalam mendukung pertumbuhan kanker. Sebagai contoh, hormon seperti esterogen pada jiwa dapat meningkatkan pertumbuhan beberapa jenis kanker seperti kanker payudara. Tujuan kemoterapi dan terapi hormonal adalah untuk mengontrol pertumbuhan tumor, mengurangi nyeri, dan mengurangi resiko terjadinya fraktur.
3). Radioterapi
Radioterapi berguna untuk menghilangkan nyeri dan mengontrol pertumbuhan tumor di area metastasis. Radioterapi juga dapat dapat digunakan untuk mencegah fraktur atau sebagai terapi pada kompresi medulla spinalis.
4). Pembedahan
Pembedahan dilakukan untuk mencegah atau untuk terapi fraktur. Biasanya pembedahan juga dilakukan untuk mengangkat tumor. Dalam pembedahan mungkin ditambahkan beberapa ornament untuk mendukung struktur tulang yang telah rusak oleh metastasis.
5). Terapi lainnya
Terapi lain yang bisa digunakan yaitu terapi simptomatik baik medikamentosa maupun nonmedikamentosa untuk mengurangi nyeri. Beberapa kombinasi obat yang digunakan untuk mengatasi nyeri pada metastasis tulang antara lain tipe NSAID seperti Aspirin, Ibuprofen, Naproxen yang menghambat prostaglandin. Pendekatan nonmedikamentosa seperti terapi panas dan dingin, terapi relaksasi, dan terapi matras. 14
XI. PROGNOSIS
Grabstald melaporkan bahwa metastasis daripada tumor ganas ginjal (hypernephroma) pada umumnya adalah soliter, sehingga kasus-kasus ini mempunyai prognosis terbaik di antara metastasis tulang tumor-tumor lain dan mempunyai ‘5 year survival rate’ sebanyak 25 – 35%.13
DAFTAR PUSTAKA
1. Palmer P.E.S, Cockshott WP, Hegedus V, Samuel E.. Petunjuk membaca foto untuk dokter umum.Jakarta.EGC.1995
2. Metastasic cancer [online]. 2007 Nov 19. [cited 2007 Nov 15]. Available from: URL:http://www.zometa.com/med/topi 1332.htm
3. Sjamsuhidajat.R. dan Jong de wim,Buku Ajar Ilmu Bedah; Neoplasma ed.2.Jakarta.EGC.2004;(146-147)
4. Bone tumor.org. The web’s most comprehensive Bone Tumor Resource.[online].2007
5. Skeletl Complication in cancer patient [online] 2007. Available from:URL:http://www.zometa.com/med/topi 1332.htm
6. Paul and Juhl’s, Essential of Roentgen Interpretation;The osseous system ed.4. Harper & Row, Publihers.USA.1817.(222)
7. Ekayuda I,. Radiology Diagnostic ed.2. Depertement Radiology FKUI.Jakarta.2005.(75-77)
8. MD. Ph.D, Rasjad C, Prof. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi; Tumor dan sejenisnya. Makassar. Bintang Lamumpatue.2003(281,292-296)
9. What is Bone Metastasis , [online] 2007 Nov 19; Available From; http://www.zometa.com/page.jsp?requst=monographs.html. Accessed 16/11/2007.
10. Bone metastasis [online], 2007;Available from: URL:http:// www.emedicine.com/med/topic 3573.htm
11. Putz, R & Pabst, R., Atlas Anatomi Manusia, Sobotta ed.1.EGC.1987.(7)
12. M.D, Burgenen A Francis ; M.D, Tan, K. Raymond; M.D. Ph.D Meyers.P, Steven; MD. Zaunbauer. Wolfgang,Differential in magnetic reconance Imaging. New York.1964.(420)
13. Siswono,dr. [online] 2007 Nov 18. Penyebaran Tumor Ganas Ditulang. Bag. Radiology FKUI, Jakarta. URL: http://www.portalkalbe.com
14. How is bone metastasis treated [online] 2007; Available from: URL : http://www.zometa.com
Langganan:
Postingan (Atom)