PENDAHULUAN
Recurrent aphthous stomatitis (RAS) adalah lesi mukosa rongga mulut yang paling sering terjadi. RAS merupakan keadaan patologik yang ditandai dengan ulser yang berulang, sakit, kecil, ulser bulat atau oval, dikelilingi oleh pinggiran yang eritematus dengan dasar kuning keabu-abuan. Frekuensi RAS terjadi hingga 25% pada populasi umum dan 50 % berulang dalam 3 bulan. RAS merupakan kondisi idiopatik pada sebagian besar penderita. Kemungkinan disebabkan faktor trauma dan stres. Faktor lain yang berhubungan yaitu penyakit sistemik, defisiensi nutrisi, alergi makanan, predisposisi genetik, gangguan immunologi, terapi pengobatan dan infeksi HIV. Walaupun RAS dapat disebabkan akibat penyakit sistemik seperti penyakit Celiac atau muncul bersamaan dengan syndrom Behcet’s, sebagian besar kasus tidak ada bagian tubuh lain yang terkena dan pasien tetap fit dan sehat. Semenjak etiologi tidak diketahui, diagnosa didapat dari sejarah keluarga dan pemeriksaan klinis, serta tidak ada prosedur laboratorium untuk menunjang diagnosa. Multivitamin herbal, pasta adesif, antiseptik lokal, antibiotik lokal, obat anti-inflamasi non-steroid topikal, kortikosteroid topikal serta ditambah imunomodulator, imunosuppresan dan kortikosteroid topikal dan sistemik merupakan perawatan yang diberikan pada penderita RAS. Sebagian besar tujuan pengobatan jangka pendek adalah untuk mengurangi rasa sakit, durasi ulser dan mengembalikan fungsi normal mulut. Beberapa perawatan telah dilakukan untuk mencapai tujuan pengobatan jangka panjang seperti pengurangan frekuensi dan keparahan RAS serta pengurangan biaya. Refarat ini akan menjelaskan keberhasilan perawatan RAS dengan vitamin B12.(1)
TINJAUAN PUSTAKA
1. Recurrent Aphthous Stomatitis (RAS)
Recurrent aphthous stomatitis (RAS) adalah lesi mukosa rongga mulut yang paling sering terjadi, ditandai dengan ulser yang timbul berulang di mukosa mulut pasien dengan tanpa adanya gejala dari penyakit lain.(2) Berdasarkan manifestasi klinis terdapat tiga kategori RAS :
1) Minor RAS (MiRAS), terjadi lebih dari 80% dari semua kasus RAS yang ditandai oleh ulser bulat atau oval, dangkal dengan diameter < 10 mm dan dikelilingi oleh pinggiran yang eritematus. MiRAS biasanya mengenai daerah-daerah non-keratin seperti mukosa labial, mukosa bukal dan dasar mulut, tetapi tidak mengenai daerah keratin seperti gingiva, palatum atau dorsum lidah. Sebagian besar terjadi pada masa anak-anak. Lesi berulang dengan frekuensi yang bermacam-macam, dalam beberapa waktu 1-5 ulser bisa muncul dan sembuh dalam waktu 10-14 hari tanpa meninggalkan bekas.(3,4)
2) Major RAS (MaRAS), biasa juga disebut periadenitis mucosa necrotica recurrens yang diderita oleh kira-kira 10% penderita RAS. Bentuk lesi serupa dengan minor RAS, tetapi ulser berdiameter > 10 mm, tunggal atau jamak dengan menimbulkan rasa sakit. Demam, disfagia dan malaise terkadang muncul pada awal munculnya penyakit. Sering terdapat pada bibir, palatum molle dan dapat terjadi pada bagian mana saja dari mukosa mulut. Ulser berlangsung selama 6 minggu atau lebih dan sembuh dengan meninggalkan jaringan parut.(3,5)
3) Herpetiform RAS (HuRAS), terdapat hanya 5-10% dari semua kasus RAS. Nama ini digunakan karena mirip dengan lesi intraoral pada infeksi virus herpes simplex primer (HSV), tetapi HSV tidak mempunyai peran etiologi pada HuRAS atau dalam setiap bentuk ulser RAS lainnya. Bentuk lesi ini ditandai dengan ulser-ulser kecil, berbentuk bulat, sakit, penyebarannya luas dan dapat menyebar di rongga mulut. 100 ulser kecil bisa muncul pada satu waktu, dengan diameter 1-3 mm, bila pecah bersatu ukuran lesi menjadi lebih besar. Ulser akan sembuh dalam waktu 10-14 hari tanpa meninggalkan bekas.(3,5,6)
Faktor Penyebab RAS (5,7)
• Faktor herediter, misalnya kesamaan yang tinggi pada anak kembar, dan pada anak-anak yang kedua orangtuanya menderita RAS
• Hematologik defisiensi terutama zat besi, folat, vitamin B12
• Alergi terhadap makanan seperti susu, keju, gandum dan terigu
• Gangguan hormonal (seperti sebelum atau sesudah menstruasi). Terbentuknya RAS ini pada fase luteal dari siklus haid pada beberapa penderita wanita
• Abnormalitas immunologis atau hipersensitif terhadap organisme oral seperti
Streptococcus sanguis
• Trauma lokal
• Stress psikologis
• Pada penderita yang sering merokok juga bisa menjadi penyebab dari RAS. Pembentukan ulser pada perokok yang dahulunya bebas simtom, ketika kebiasaan merokok dihentikan
Manifestasi Klinis
Lesi pada mukosa oral didahului dengan timbulnya gejala seperti terbakar (prodormal burning) pada 2-48 jam sebelum ulser muncul. Selama periode initial akan terbentuk daerah kemerahan pada area lokasi. Setelah beberapa jam, timbul papul, ulserasi, dan berkembang menjadi lebih besar setelah 48-72 jam.
Lesi bulat, simetris, dan dangkal, tetapi tidak tampak jaringan yang sobek dari vesikel yang pecah. Mukosa bukal dan labial merupakan tempat yang paling sering terdapat ulser. Namun ulser juga dapat terjadi pada palatum dan gingiva.(5)
Terapi
Perawatan RAS biasanya berupa perawatan suportif. Tujuan utama dari perawatan ini adalah untuk mengurangi rasa sakit dan mempercepat penyembuhan. Obat-obat yang biasa digunakan adalah kortikosteroid topikal, analgesik, dan antimikroba. Untuk kasus ringan dapat diaplikasikan obat topikal seperti orabase. Sebagai pereda rasa sakit dapat diberikan topikal anestesi.
Kasus berat dapat diaplikasikan preparat kortikosteroid topikal, seperti triamcinolon atau fluorometholon (2-3 kali sehari setelah makan dan menjelang tidur). Tetrasiklin obat kumur dan gel dapat mempersingkat waktu penyembuhan ulser. Pada pasien ulser major atau multiple ulser minor yang parah yang tidak responsif terhadap terapi topikal, diberikan terapi sistemik.(5)
Untuk menghindari terjadinya RAS, diantaranya dengan menjaga kebersihan rongga mulut serta mengkonsumsi nutrisi yang cukup, terutama pada makanan yang mengandung vitamin B12 dan zat besi. Selain itu, dianjurkan juga untuk menghindari stres.(7)
2. Vitamin B12
Vitamin B12 (kobalamin) adalah vitamin larut air yang sangat penting. Berbeda dengan vitamin larut air lainnya tidak cepat dikeluarkan dalam urin, tetapi dikumpulkan dan disimpan dalam hati, ginjal dan beberapa jaringan tubuh lainnya. Kekurangan vitamin B12 tidak saja terjadi karena asupannya yang kurang. Asupan vitamin lain berlebihan pun dapat mengakibatkan defisiensi B12. Misalnya, karena berlebihan mengkonsumsi vitamin C.(8,9)
Banyak sekali fungsi kobalamin dalam tubuh. Vitamin ini dikenal sebagai penjaga nafsu makan dan mencegah terjadinya anemia (kurang darah) dengan membentuk sel darah merah. Karena peranannya dalam pembentukan sel, defisiensi kobalamin bisa mengganggu pembentukan sel darah merah, sehingga menimbulkan berkurangnya jumlah sel darah merah. Akibatnya, terjadi anemia. Gejalanya meliputi kelelahan, kehilangan nafsu makan, diare, dan murung.(8,9)
Defisiensi berat vitamin B12 potensial menyebabkan bentuk anemia fatal yang disebut Pernicious anemia. Vitamin B12 hanya dibutuhkan dalam jumlah sedikit, timbulnya gejala defisiensi berat itu perlu waktu lima tahun atau lebih. Ketika gejalanya muncul ke permukaan, biasanya pada usia pertengahan, defisiensi itu lebih karena penyakit pencernaan atau gangguan penyerapan daripada karena menu yang miskin B12, kecuali bagi yang vegetarian berat.(8,9)
Vitamin B12 berfungsi sebagai pendonor metil dan bekerja sebagai asam folat untuk sintesa DNA dan sel darah merah serta mencegah kerusakan sistem saraf dengan membantu pembentukan mielin pada urat saraf.(8,9)
Karena berperan dalam melindungi fungsi saraf, defisiensi kobalamin bisa menimbulkan pembentukan sel saraf terganggu, dan mengakibatkan kerusakan sistem saraf. Gejalanya, kehilangan daya ingat dan orientasi, gampang bingung, delusi (berkhayal), kelelahan, kehilangan keseimbangan, refleks menurun, mati rasa, geli di tangan dan kaki, serta pendengaran terganggu.
Sumber utama kobalamin antara lain daging beserta produk olahannya, ginjal, hati, kerang, ketam, kepiting, ikan (salmon, tuna), berbagai makanan laut (seafood) lain, unggas, dan telur. Termasuk susu dan produk olahannya.
Sumber lainnya adalah miso (produk fermentasi kedelai, semacam tauco) dan tempe (terutama yang dibuat secara tradisional). Pada tempe buatan pabrik tidak ditemukan kobalamin. Bagi kaum vegetarian yang akan meningkatkan jumlah vitamin B12, dapat makan sereal ataupun susu kedelai yang diperkaya dengan vitamin dan mineral.(9)
3. Perawatan RAS dengan Vitamin B12
Berdasarkan penelitian dari Ilia Volkov, Inna Rudoy, Roni Peleg dan Yan Press, diperoleh hasil bahwa vitamin B12 dapat digunakan untuk perawatan RAS. Pada penelitian ini, 15 pasien penderita RAS dirawat dengan vitamin B12 selama 4 tahun. Pasien ditanya apakah ulser berulang. Sebelum dilakukan terapi vitamin B12 telah dilakukan penilaian terhadap jumlah darah dan vitamin B12 plasma serta asam folat dapat diperkirakan. Digunakan satu dari dua terapi yang dianjurkan yaitu:
(1) Injeksi vitamin B12 IM (1000 mcg per minggu untuk bulan pertama dan kemudian 1000 mcg per bulan) untuk pasien dengan level serum vitamin B12 dibawah 100 pg/ml, pasien dengan neuropathy peripheral atau anemia makrocytik, dan pasien berasal dari golongan sosioekonomi bawah.
(2) Tablet vitamin B12 sublingual (1000 mcg) per hari.
Tidak ada perawatan lain yang diberikan untuk penderita RAS selama perawatan dan pada waktu follow-up. Periode follow-up mulai dari 3 bulan sampai 4 tahun.
Hasil dari penelitian tersebut :
Sembilan pasien (60%) adalah laki-laki. Usia rata-rata umur 15-86 tahun. Populasi pasien berasal dari etnik heterogen yaitu 8 bangsa Yahudi dan 7 suku Badui.
Sebelas dari 15 pasien (73%) dirawat dengan injeksi IM, dalam banyak kasus dihubungkan dengan pertimbangan sosial ekonomi. Hasil dari perawatan dilihat pada tabel 1 dan gambar 4. Sebelas pasien dilaporkan sembuh cepat dari RAS selama perawatan dan empat dilaporkan terjadi pengurangan frekuensi dan keparahan RAS. Dua dari empat pasien tidak melaporkan kesembuhan perawatan dengan vitamin B12 sublingual. Dua pasien lainnya yang dirawat dengan vitamin B12 IM, mempunyai periode waktu sembuh lama (lebih dari 2 bulan). Apabila dua pasien ini mendapat injeksi IM maka ulser tersebut akan hilang sepenuhnya.(1)
KESIMPULAN
Recurrent aphthous stomatitis (RAS) adalah lesi mukosa rongga mulut yang paling sering terjadi, ditandai dengan ulser yang timbul berulang di mukosa mulut pasien dengan tanpa adanya gejala dari penyakit lain. Secara klinis kondisi RAS dibagi menjadi 3 tipe yaitu minor, major dan herpetiform.
Berdasarkan penelitian, perawatan dengan vitamin B12 dapat efektif untuk pasien-pasien yang menderita RAS, tanpa melihat level serum vitamin B12.
Untuk menghindari terjadinya RAS, diantaranya dengan menjaga kebersihan rongga mulut serta mengkonsumsi nutrisi yang cukup, terutama pada makanan yang mengandung vitamin B12 dan zat besi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ilia Volkov, Inna Rudoy, Roni Peleg, and Yan Press. Successful treatment of recurrent aphthous stomatitis of any origin with vitamin B12 (irrespective of its blood level): [internet]. Available from: http://www.ispub.com
2. Recurrent Aphthous Stomatitis: [internet]. Available from: http://www.healthmantra.com
3. Recurrent Aphthous Ulceration: [internet]. Available from: http://www.google.com
4. Ginat W Mirowski. Aphthous Stomatitis: [internet]. Available from: http://www.emedicine.com
5. Stomatitis Aphtosa Rekuren: [internet]. Available from: http://www.excellent.telkom.com
6. Crispian Scully. Meir Gorsky, and Francina Lozada-Nur. The diagnosis and management of recurrent aphthous stomatitis: [internet]. Available from: http://www.jada.ada.org/
7. Stomatitis Aphtosa: [internet]. Available from: http://www.fkuii.org/
8. Hans R. Larsen. Vitamin B12: [internet]. Available from: http://www.yourhealthbase.com/
9. Kekurangan vitamin B12 hambat pertumbuhan: [internet]. Available from: http://www.listbot.com
DAFTAR ISTILAH
Abnormalitas : kualitas atau kenyataan tidak normal.
Alergi : keadaan hipersensitif yang didapat karena terpapar terhadap suatu alergen tertentu dan pada waktu dipaparkan kembali memperlihatkan peningkatan kemampuan bereaksi.
Anemia makrocytik : nama yang dipakai suatu golongan anemia yang tidandai dengan sel darah merah lebih besar dari normal, tidak ada daerah pucat sentral yang biasanya ada dan volume eritrosit rata-rata serta hemoglobin eritrosit rata-rata lebih besar.
Disfagia : kesukaran untuk menelan.
Eritematus : ditandai oleh eritema.
Herediter : ditularkan secara genetik dari induk kepada keturunannya.
Hematologik : ilmu yang mempelajari mengenai morfologi darah dan jaringan pembentuk darah.
Hipersensitif : memiliki kemampuan umum atau khusus bereaksi dengan tanda dan gejala karakteristik terhadap pemberian atau sentuhan dengan bahan tertentu (alergen) dalam jumlah tak berbahaya bagi individu normal.
Idiopatik : keadaan patologik yang timbul spontan bukan karena traumatik atau simpatis.
Imunologi : cabang ilmu biologis yang berkaitan dengan respon organisme terhadap pantangan antigenik, pengenalan diri sendiri dari bukan dirinya serta semua aspek biologis (in vivo, serologis, in vitro dan kimia fisika dari fenomena imun).
Malaise : perasaan tak menentu pada tubuh yang tidak nyaman.
Patologik : sifat esensial penyakit khususnya perubahan struktural serta fungsional pada jaringan dan organ tubuh yang menyebabkan atau disebabkan penyakit.
Periadenitis : inflamasi jaringan sekitar kelenjar.
Prodromal : gejala yang mendahului suatu penyakit.
Suportif : meredakan gejala penyakit tapi tidak menyembuhkan
Sintesa : pembuatan senyawa kimia secara artificial dan penggabungan unsur-unsurnya.
Jumat, 15 Januari 2010
Susunan Somatomotorik
PENDAHULUAN
Susunan somatomotorik ialah susunan saraf yang mengurus hal yang berhubungan dengan gerakan otot-otot skeletal. Susunan itu terdiri dari 2 unsur, yaitu unsur saraf & unsur muskuli. Unsurnya terdiri dari bagian neuron tingkat atas atau Upper Motor Neuron (UMN) dan bagian neuron tingkat bawah atau Lower Motor Neuron (LMN). Dalam pergerakan, bagian UMN mengirim pesan pada LMN untuk mengadakan suatu gerakan. Unsur muskuli merupakan pelaksana corak gerakan yang dipesankan oleh UMN itu. Unsur muskuli ini terdiri dari motor end plate dan otot.1
Berdasarkan perbedaan anatomik dan fisiologi UMN dibagi lagi dalam susunan piramidal dan ekstrapiramidal. Adapun pembagian susunan somatomotorik sebagai berikut :
UPPER MOTOR NEURON ( UMN )
Gaya saraf yang disalurkan melalui lintasan-lintasan saraf dinamakan impuls, dan impuls yang disampaikan kepada otot sehingga menghasilkan gerakan otot yang dinamakan impuls motorik. Semua neuron di korteks serebri yang menyalurkan impuls motorik ke LMN tergolong dalam kelompok UMN. Perbedaan anatomik dan fisiologi, kelompok UMN akan dibagi menjadi susunan piramidal dan susunan ekstrapiramidal.1
SUSUNAN PIRAMIDAL
Secara umum, susunan pyramidal ini berfungsi untuk mengkoordinasikan gerakan yang bertujuan. Semua neuron yang menyalurkan impuls motorik secara langsung ke LMN atau molekul interneuronnya, tergolong dalam kelompok UMN. Neuron-neuron tersebut merupakan penghuni gyrus precentralis. Oleh sebab itu, maka gyrus tersebut dinamakan korteks motorik. Sel-sel yang berada di lapisan ke-V korteks presentralis (area 4 Brodmann) serta akson-aksonnya menyusun sistem pyramidal. Mereka berada di lapisan ke-V dan masing-masing memiliki hubungan dengan gerakan otot tertentu. Akson-akson neuron di gyrus presentralis menuju ke neuron-neuron yang menyusun inti saraf otak motorik dan neuron-neuron yang terletak di kornu anterior seluruh medulla spinalis. Hubungan itu hampir seluruhnya bersifat monosinaptik dan kontralateral, yang berarti bahwa akson tersebut berjalan secara sinambung ke inti saraf otak motorik kontralateral suatu berkas, akson-akson itu menyusun traktus piramidalis, yang terdiri dari serabut kortikobulbaris (yang menuju ke inti motorik saraf otak) dan serabut kortikospinalis (yang menuju kornu anterior medulla spinalis). 1
Sesudah meninggalkan korteks, serabut-serabut tersebut berjalan melalui korona radiate dan memusat di kapsula interna. Di dalam genu-capsula interna serabut-serabut itu berkumpul secara somatotopik juga. Serabut-serabut yang mengurus gerakan pada anggota gerak bawah berada di bagian paling posterior dan serabut-serabut yang mengatur gerakan pada wajah dan leher berjalan di bagian anterior kapsula interna. Kemudian serabut-serabut itu menurun ke pedunkulus serebri dan menduduki tiga perlima bagian tengahnya. Penataan somatotopik serabut-serabut tersebut di atas masih tetap dipertahankan, yaitu serabut-serabut yang mengatur gerakan pada tungkai berjalan di bagian paling lateral dan serabut-serabut yang mengurus gerakan pada lengan melintasi bagian yang medial. Di dalam pons serabut-serabut yang tadinya berkumpul secara kelompok tampak terpecah dam sejumlah berkas-berkas kecil oleh adanya serabut-serabut ponto serebelar yang melintang tegak lurus terhadap serabut-serabut piramidalis.1
Di tingkat medulla oblongata serabut-serabut piramidal berkumpul kembali secara kompak didalam daerah yang dinamakan piramis medula oblongata. Sebagian dari serabut-serabut itu berakhir di inti motorik saraf otak sisi ipsilateral.1
Serabut-serabut piramidal yang tidak berakhir di tingkat medulla oblongata melanjutkan perjalanannya ke medulla spinalis dan mereka adalah serabut-serabut kortikospinal. Pada peralihan antara medulla oblongata dan medulla spinalis, kira-kira 85% dari serabut-serabut kortikospinal membelok ke arah dorsolateral dan menyilang garis tengah untuk kemudian menduduki tempat di funikulus posterolateralis sisi kontralateral. Kelompok serabut ini dinamakan traktus kortikospinalis lateralis atau traktus piramidalis lateralis. 1, 2
Serabut-serabut kortikospinal yang tidak menyilang, meneruskan perjalanan dibagian medial funikulus ventralis dan dinamakan traktus kortikospinalis (piramidal). Sebagai berkas, traktus piramidalis lateralis dapat diikuti sepanjang medulla spinalis. Sebaliknya jaras piramidalis ventralis dapat diikuti hanya sampai tingkat servikal bawah dan thorakal atas saja. Sebagian lainnya serabut-serabut yang mengurus gerakan jari-jari berakhir secara langsung di motor neuron. Impuls yang langsung disampaikan motoneuron selamanya bersifat eksitasi, tetapi impuls yang tiba di interneuron dapat bersifat inhibisi. Melalui interneuron itulah gerakan otot lurik yang dikehendaki.2
Gerakan yang dibangkitkan oleh impuls piramidalis menimbulkan gerakan yang bersifat a) halus, luwes, tepat & khusus, b) lebih melibatkan otot-otot distal daripada otot proksimal, c) lebih banyak mempengaruhi fungsi anggota gerak atas daripada anggota gerak bawah, d) terutama mengelola kesatuan motorik (motor unit) yang kecil secara kontralateral.2
Apabila susunan piramidal rusak, maka pada hakekatnya otot-otot skeletal masih dapat digerakkan secara reflektorik, oleh karena motor neuron masih dapat menggalakkan otot apabila impuls non-piramidalis tiba di motoneuron. Tetapi gerakan atas kehendak tidak dapat dilakukan.2
SUSUNAN EKSTRAPIRAMIDAL
Dalam hal ini, susunan ekstrapiramidal ini bertujuan untuk lebih menghaluskan gerakan yang terstruktur dan bertujuan tersebut.Berbeda dengan uraian yang sederhana tentang jaras piramidal adalah pembahasan susunan extrapiramidal, yang terdiri atas komponen-komponen, yakni korpus striatum, globus palidus, inti-inti talamik, nukleus subtalamikus, substansia nigra, formasio retikularis batang otak, serebelum berikut dengan korteks motorik tambahan, yaitu area 4, area 6 dan area 8. Komponen-komponen tersebut dihubungkan satu dengan lain oleh akson masing-masing komponen itu. Dengan demikian didapatkan lintasan yang melingkar, yang dikenal sebagai sirkuit. Oleh karena korpus striatum merupakan penerima tunggal dari serabut-serabut segenap neokorteks, maka lintasan sirkuit dinamakan sirkuit striatal.1
Lintasan sirkuit tersebut dibedakan dalam sirkuit striatal utama ( prinsipal ) dan 3 sirkuit penunjang ( asesorius ). Sirkuit striatal prinsipal tersusun oleh 3 mata rantai yaitu a) hubungan segenap neokorteks dengan korpus striatum serta globus palidus, b) hubungan korpus striatum / globus palidus dengan talamus dan c) hubungan talamus dengan korteks area 4 dan area 6. Data yang tiba diseluruh neokorteks seolah-olah diserahkan kepada korpus striatum / globus palidus /talamus untuk diproses & hasil pengolahan itu merupakan bahan ’feed back’ bagi korteks motorik & korteks motorik tambahan. Oleh karena komponen-komponen susunan ekstrapiramidal lainnya menyusun sirkuit yang pada hakekatnya mengumpani sirkuit striatal utama itu. Sirkuit striatal asesorik ke-1 merupakan sirkuit yang menghubungkan striatum-globus palidus-talamus-striatum. Sirkuit striatal asesorik ke-2 lintasan yang melingkari gobus palidus-korpus subtalamikum-globus palidus. Sirkuit striatal asesorik ke-3, yang dibentuk oleh hubungan yang melingkari striatum-substantia nigra-striatum.2
Susunan ekstrapiramidal yang dibentuk oleh sirkuit striatal utama & penunjang itu terintegrasi dalam susunan sensorik dan motorik, sehingga memiliki sistem input dan output. Data dari dunia luar yang masuk dalam sirkuit striatal adalah terutama impuls ascendens non-spesifik yang disalurkan melalui difuse ascendens reticular system atau lintasan spinotalamik multisinaptik dan impuls proprioseptif yang diterima oleh serebelum. Tujuan lintasan pertama ialah nuklei intralaminares talami. Data yang diterima oleh serebelum disampaikan ke talamus juga ( melalui brakium konyungtivum ). Inti talamus yang menerimanya ialah nukleus ventralis lateralis talami dan nukleus ventralis anterior talami. Kedua lintasan yang memasukkan data eksteroseptif itu dikenal sebagai sistem input sirkuit striatal.1
Sistem output sirkuit striatal adalah lintasan yang menyalurkan impuls hasil pengelolaan sirkuit striatal ke motoneuron. Impuls yang telah diproses didalam sirkuit striatal dikirim ke area 4 dan area 6 melalui globus palidus & inti-inti talamik dan pesan-pesan striatal itu disampaikan kepada nukleus ruber, formatio retikularis untuk akhirnya ditujukan kepada motoneuron. Akson-akson dari neuron di lapisan V korteks area 4 turun ke batang otak didalam kawasan jaras frontopontin dan menuju ke nukleus ruber dan sel-sel saraf di formatio retikularis. Serabut-serabut rubrospinal menghubungi baik α maupun γ motoneuron yang berada di intumesensia servikalis saja. Sedangkan serabut-serabut retikulospinal, yang sebagian besar multisinaptik, sehingga lebih pantas di juluki serabut retikulo-spino-spinal, menuju ke alfa dan gama motoneuron bagian medula spinalis di bawah tingkat servikal. Tercakup juga dalam sistem ’output’ adalah lintasan nigrokolikular & nigroretikular. Pesan striatal disampaikan ke kolikulus superior dan formatio retikularis untuk kemudian ditujukan ke motoneuron yang mengatur gerakan kepala sesuai dengan gerakan/posisi kedua bola mata. 2
LOWER MOTOR NEURON ( LMN )
Neuron-neuron yang menyalurkan impuls motorik pada bagian perjalanan terakhir ke sel otot skleletal dinamakan LMN. LMN menyusun inti-inti saraf otak motorik dan inti-inti radiks ventralis saraf spinal. Dua jenis LMN dapat dibedakan , yang pertama dinamakan α-motorneuron yang berukuran besar dan menjulurkan aksonnya yang tebal ke serabut otot ekstrafusal serta γ-motorneuron yang ukurannya kecil, aksonnya halus dan mempersarafi serabut otot intrafusal.1
Tugas motor neuron hanya menggalakkan sel-sel serabut otot sehingga timbul gerak otot. Tugas untuk menghambat gerak otot tidak dipercayakan kepada motoneuron, melainkan kepada interneuron. Sel tersebut menjadi penghubung antara motoneuron dengan pusat eksitasi atau pusat inhibisi, yang berlokasi di formatio retikularis batang otak. Interneuron ini dikenal sebagai sel Renshaw.1
Corak gerakan otot tangkas ditentukan oleh kedatangan pola impuls motorik yang dibawakan oleh lintasan piramidal dan sistem out put striatal (susunan ekstrapiramidalis). Pola itu mencakup program untuk menggalakkan dan menghambat sejumlah α dan γ motoneuron tertentu. Jika mereka dibebaskan dari pengaruh ekstrapiramidal dan piramidal, maka mereka masih dapat menggalakkan sel-sel serabut otot, tetapi corak gerakan otot yang terjadi tidak sesuai dengan kehendak dan lagi pula sifatnya tidak tangkas. Gerak otot tersebut bersifat reflektorik dan kasar serta masif.2
Bilamana terjadi suatu kerusakan pada motoneuron, maka serabut-serabut otot yang tergabung dalam unit motoriknya tidak dpat berkontraksi , kendatipun impuls motorik masih dapat disampaikan oleh sistem piramidal dan ekstrapiramidal kepada tujuannya.2
PEMERIKSAAN MOTORIK
Pada pemeriksaan motorik ini, pembahasan hanya dikhususkan pada pemeriksaan pergerakan dan kekuatan otot.
Untuk menilai adanya lesi pada UMN atau LMN dan untuk membedakan kedua tipe ini, maka dilakukan pemeriksaan motorik yang mencakup :
Pergerakan 4
Pada pemeriksaan ini kita menilai pergerakan dengan membandingkan kedua sisi extremitas dengan cara :
a) Menyuruh pasien untuk mengangkat kedua tangan secara bersamaan, lalu kita nilai pergerakan keduanya, apakah terjadi penurunan pergerakan pada satu sisi atau pergerakannya sama
b) Menyuruh pasien untuk mengangkat kedua tungkai secara bersamaan, lalu menilai pergerakan keduanya, apakah terjadi penurunan pergerakan pada satu sisi ataukah pergerakannya sama
Kekuatan 4
Pada pemeriksaan ini kita nilai kekuatan (kontraksi) otot untuk memeriksa adanya kelumpuhan, kita dapat menggunakan 2 cara berikut :
a) Pasien disuruh menggerakkan bagian ekstremitas atau badannya dan kita menahan gerakan tersebut.
Contohnya : Pasien disuruh memfleksikan lengan bawahnya dan kita (pemeriksa) menghalangi usahanya ini. Sehingga dengan demikian, kita dapat menilai kekuatan otot biseps.
b) Kita (pemeriksa) menggerakkan bagian ekstremitas atau badan pasien dan ia disuruh menahan.
Contohnya : Kita (pemeriksa) ekstensikan lengan bawah pasien dan pasien disuruh menghalangi (menahan) usaha ini. Sehingga dengan demikian, dapat dinilai kekuatan otot biseps.
Kita juga biasa mendapat pertolongan dari beberapa hal berikut seperti keluhan pasien (mungkin ia mengemukakan tenaganya berkurang), otot yang dibagian yang simetris tidak sama tenaganya, berkurangnya kelancaran gerakan (biasanya parese ringan ditandai dengan oleh menurunnya kelancaran gerakan), atau didapatkan gejala lain misalnya refleksi, atrofi atau refleks patologis.
Dalam praktek sehari-hari tenaga otot dinyatakan dengan menggunakan angka dari 0-5.3
0 : tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot/lumpuh total/plegi.
1 : terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan pergerakan pada persendian yang harus digerakkan oleh otot tersebut.
2 : didapatkan gerakan, tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat (gravitasi)
3 : dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat.
4- : dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat dan tahanan yang rendah.
4 : disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatasi sedikit tahanan yang diberikan.
4+ : dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat dan tahanan yang kuat
5 : Tidak ada kelumpuhan ( normal )
Jika pada pemeriksaan, pemeriksa baru bisa mengalahkan kekuatan otot pasien dengan menggunakan seluruh tangan, maka dikategorikan sebagai grade 4+. Jika kekuatan otot itu sudah mampu dikalahkan oleh pemeriksa hanya dengan tiga jari, maka dikategorikan sebagai grade 4. Dan jika kekuatan otot itu sudah mampu dikalahkan oleh pemeriksa hanya dengan satu jari, maka dikategorikan sebagai grade 4-. Beberapa klinikus menggunakan grade 3- dan 2- untuk menggambarkan otot yang dapat melawan gravitasi atau tak mampu melawan gravitasi, tetapi jarak pergerakannya tidak maximal. Untuk grade 5- digunakan untuk mengindikasikan suatu batasan atau kelemahan yang samar-samar/kurang tegas.
Kelumpuhan yang ringan dan pemeriksaanya 2
Kelumpuhan yang jelas mudah di kenal. Kelumpuhan yang ringan sekali harus dapat dikenal pula. Justru mengenal kelumpuhan pada tahap sedini-dininya adalah penting, oleh karena itu di dalam praktek seseorang klinikus mengetahui bahwa kelumpuhan yang sudah menjadi kenyataan yang jelas selalu meninggalkan cacat. Akan tetapi kelumpuhan yang ringan dapat disembuhkan tanpa cacat.
Pada umumnya kelumpuhan yang ringan sekali disajikan pasien sebagai gangguan ketangkasan, misalnya kesulitan untuk memakai atau melepas sendal, kesukaran untuk membuka dan menutup kancing baju. Ketepatan untuk mengarahkan gerakan voluntar sering terganggu, kalau berjalan sering menggaruk tanah dan sering kesandung, dst. Adapun pemeriksaan tambahan ini ialah sebagai berikut.
1. Tes pronasi tangan
Lengan yang paretik UMN cenderung selalu berpronasi, baik secara tepat dan sesuai , maupun secara tidak tepat dan tidak sesuai dengan sikap anggota gerak tubuh secara keseluruhan.
• Tanda pronasi menurut Strumpell : Gerakan fleksi lengan bawah di sendi siku secara voluntar akan disusul dengan berpronasinya lengan bawah, apabila terdapat paresis UMN pada lengan itu.
• Tes sikap tangan yang sembahyang : Dengan kedua tangan dalam sikap sembahyang cara Islam sebagai posisi awal tes ini, pasien disuruh untuk mengangkat kedua lengannya dengan sikap tangan yang tidak berubah. Baru setelah kedua tangan berada di atas kepala, jari-jari kedua tangannya harus menyentuh satu dengan yang lain. Orang-orang yang sehat dapat melakukan gerak ini, sehingga jari-jari kedua tangan dapat bersentuhan dengan jari sepadan. Tetapi seorang hemiparetik UMN tidak dapat berbuat demikian oleh karena tangan yang paretik UMN akan berpronasi sehingga jari-jari kedua tangan tidak dapat bersentuhan secara sepadan
• Tes ’lengan jatuh’ : Pada paresis UMN ringan, lengan bawah yang diangkat secara pasif ke atas bahu dan kemudian dijatuhkan, akan jatuh dalam posisi pronasi. Lengan yang sehat akan jatuh dalam posisi antara pronasi dan supinasi.
• Tes ’menggoyang-goyang lengan’ : Pada orang-orang yang sehat, kedua lengan yang diluruskan ke depan telapak tangan yang terbuka ke atas, dapat mempertahankan sikap itu walaupun kedua lengan digoyang-goyangkan ke atas. Ada orang yang hemiparesis UMN yang ringan sudah dapat terlihat bahwa setelah beberapa kali kedua lengan digoyang-goyangkan ke atas , lengan yang paretik akan merubah posisi dari sikap-sikap lengan lurus ke depan menjadi pronasi.
2. Tes deviasi lengan
Lengan yang paretik UMN ringan akan berdeviasi jika memelihara suatu sikap. Apabila paresis itu sudah jelas, tes ini tidak perlu dilakukan. Pasien diminta untuk meluruskan kedua lengannya secara horisontal ke depan. Dengan kedua matanya tertutup ia harus mempertahankan sikap tersebut. Lengan yang paretik UMN ringan akan menurun dan menyimpang dalam mempertahankan sikap tersebut. Jika si pemeriksa mencoba untuk menurunkan ke dua lengan pasien yang diluruskan horisontal ke depan itu dan pasien disuruh untuk menahannya, tenaga pasien itu terasa cukup kuat dan sama antara kedua lengan, apabila ia melakukannya dengan mata terbuka. Akan tetapi bilamana pasien menutup matanya sambil menahan usaha tersebut untuk menurunkan lengannya, tenaga lengan yang paretik UMN akan terasa berkurang dibandingkan dengan lengan yang sehat.
3. Posisi kaki miring ke samping
Orang-orang yang berbaring telentang dengan kedua tungkainya lurus, dalam keadaan awas-waspada, kedua kakinya bersikap simetris tegak di atas landasan atau sedikit miring. Pada seorang dengan hemiparesis ringan sudah terlihat asimetris sikap kedua kaki. Pada sisi yang hemiparetik, kaki bersikap jauh lebih miring ke samping daripada sisi belahan yang sehat. Apabila pemeriksa memperbaiki sikap eksorotasi kaki, sehingga kedua kaki bersikap simetrik kembali, maka kaki yang hemiparetik akan kembali ke posisi yang diperlihatkan semula.
4. Tanda tungkai menurut Barre
Pada paresis UMN tungkai, otot-otot ekstensor dari lutut lebih hipertonik daripada otot-otot fleksornya. Oleh karena itu , maka ujung kaki yang kena tampak lebih menjulai daripada kaki yang sehat. Tesnya yakni pasien disuruh berbaring telungkup, lalu kedua tungkai bawahnya harus ditekuk di sendi lutut sehingga kedua tungkai bawah berjungkir hampir tegak di sendi lutut. Dalam posisi ini tungkai yang paretik akan jatuh dengan segera, tetapi jika paresisnya ringan sekali, maka menurunnya tungkai bawah tidak terjadi spontan tapi berangsur-angsur.
5. Tes ’lutut jatuh’ menurut wartenberg
Pada hakekatnya hampir sama dengan tes yang di atas. Pada tes ini tidak diperlukan kooperatif dari pasien dan ia tidak usah baring telungkup. Pasien disuruh telentang dengan kedua tungkainya diluruskan. Sehelai kertas ditempatkan di bawah kedua kaki (tumit) pasien sebagai landasn yang licin, kemudian pasien diminta untuk menekuk lututnya. Dalam melakukan gerakan ini tungkai yang sehat dapat ditekuk, tetapi tungkai yang paretik UMN tidak dapat mempertahankan lutut itu, sehingga ’lutut jatuh’ dan kaki meluncur di atas kertas landasan itu.2
Pemeriksaan Motorik pada Pasien Koma3
Pemeriksaan motorik pada pasien koma membutuhkan keahlian dalam menilainya. Sangat sulit untuk menilai penampakan hemiplegia pada pasien koma. Jika onsetnya tiba-tiba, maka biasanya terjadi kelumpuhan sebelah badan. Terjadi pelebaran daripada fissura palpebra, lipatan nasolabial dangkal dan sudut mulut jatuh padah sisi tersebut. Mungkin juga terdapat saliva yang menetes keluar mulut dan retraksi pipi pada ekspirasi dan insirasi. Jika kedua lengan diangkat kemudian dilepaskan oleh pemeriksa, maka lengan tersebut akan jatuh lebih dahulu daripada lengan yang normal. Begitupun pada tungkai bawah, jika kedua tungkai tersebut diangkat, maka tungkai yang lemah akan terlebih dahulu jatuh dengan cepat daripada tungkai yang sehat. Jika tungkai bawah di fleksikan pada lutut kemudian dilepaskan, tungkai yang lemah akan terjatuh dengan cepat dengan posisi dimana pangkal paha berotasi keluar. Jika penurunan kesadaran tidak begitu dalam, ada beberapa respon nyeri yang bisa dilakukan. Mencubit sisi kulit yang sehat akan diikuti oleh penarikan bagian dari sisi yang distimulus tersebut. Sebaliknya, rangsangan nyeri pada sisi yang lumpuh tidak menyebabkan adanya pergerakan pada bagian tersebut ,walaupun grimace (menyeringai) atau gerakan sisi tubuh yang lain merupakan indikasi beberapa masih berfungsi. Tes yang lain fungsi motorik seperti evaluasi dan pergerakan aktif tidak bisa dilakukan pada pasien yang tidak berespon.
Rangsangan respon motorik merupakan faktor penting pada pasien yang koma dalam. Level respon tertinggi ketika pasien mengikuti perintah sederhana (M6), jika tidak ada respon pada perintah verbal digunakan rangsangan nyeri. Ada 5 kemungkinan. Pasien mungkin melokalisasi rangsangan nyeri dan membuat gerakan sederhana untuk menghindari (M5). Dia mungkin melakukan penarikan fleksi tanpa melokalisasi stimulus (M4). Kemungkinan ada reespon fleksor abnormal (dikortikasi rigiditas, M3), atau level respon paling rendah , sebuah respon ekstensi (deserebrasi rigiditas, M2). Kemungkinan yang paling parah adalah tidak merespon (M1).
Respon fleksi dan eksitasi abnormal dipengaruhi oleh posisi. Posisi abnormal terjadi secara spontan sebagai mana rangsangan yang diberikan. Adalah tidak umum pada posisi yang berbeda pada 2 sisi tubuh. Abduksi dari lengan ketika menghindari rangsangan adalah respon menghindar yang tinggi. Adduksi pada stimulus merupakan level respon paling rendah. Posturing biasanya mengindikasikan adanya penyakit pada struktur susunan sistem saraf dan biasanya terjadi setelah trauma kepala. Posturing juga biasa terjadi pada encephalopaty metabolik berat, intoksikasi obat hipnotif-sedatif 3
MANIFESTASI KLINIK
Gejala-gejala yang mengiringi kelumpuhan piramidal : 2
Apabila jaras kortikospinal mengalami kerusakan di kapsula interna sebelah kiri , maka terdapat kelumpuhan pada belahan tubuh sebelah kanan (hemiparesis dextra),dengan ciri-ciri :
a) Kelumpuhan otot wajah bagian bawah lebih jelas daripada kelumpuhan otot wajah bagian atas. Kelumpuhan tersebut tampak jika otot wajah digerakkan secara volunter, tetapi tidak terlihat bila otot wajah bergerak sebagai ekspresi emosional.
b) Gerakan mengunyah, menelan, menggelengkan kepala, dan semua gerakan otot skeletal lainnya yang mendapat inervasi bilateral tidak mengalami banyak gangguan.
c) Gerakan volunter halus terutama gerakan yang telah diperolehnya dengan pendidikan serta latihan tidak dapat dilakukan lagi. Kemampuan untuk menggerakkan jari, tangan, atau lengan secara tersendiri, halus dan lancar, hilang.
d) Paralisis anggota gerak memperlihatkan pola tertentu yang dapat dianggap sebagai jenis ’predileksi’ seperti kelumpuhan pada lengan : jari-jari & tangan tidak dapat bergerak secara sendiri, jari tangan tidak dapat diluruskan, siku tidak dapat diluruskan, tidak dapat mengepal, tidak dapat menekuk lengan di sendi siku, evaluasi & adukasi lengan di sendi bahu tidak dapat dilakukan. Sedangakan kelumpuhan yang terjadi pada tungkai seperti dorsofleksi jari & kaki tidak dapat dilakukan, kemampuan untuk menggerakkan kaki ke samping hilang, tidak dapat menekuk tungkai dalam sendi lutut & panggul, kaki & jari tidak dapat melakukan fleksi plantar, meluruskan tungkai di sendi panggul & lutut serta menggerakkan kaki kedalam tidak mampu dilakukan.
Gejala-gejala yang mengiringi kelumpuhan ekstrapiramidal :2
(a) gerakan involuntar :
Tremor
Khorea
Atetosis
Distonia
Balismus
(b) gangguan gerakan voluntar yang :
tidak memperlihatkan tanda kelemahan tenaga otot,
tidak disertai hiper-refleksia
refleks patologik,
tidak diiringi oleh atrofi otot dan
sering disertai oleh gangguan fungsi susunan saraf autonom.
Adanya hipertoni yang menyeluruh
Hipokinesia, gerakan voluntar yang serba lamban
Hilangnya gerakan sekutu atau hilangnya gerakan pembenah gerakan voluntar
Gangguan tonus otot
Ataksia
Disatria
Gangguan sikap tubuh
Dekomposisi gerakan voluntar.2
Gejala-gejala yang mengiringi kelumpuhan LMN :2
Hipotonus
Refleks Fisiologis menurun
Refleks patologis tidak ada
Otot atrofi
Fasikulasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Mardjono M.,Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Cetakan IX. Jakarta:Dian Rakyat;2003.hal.1-12
2. Sidharta P. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Cetakan V. Jakarta: Dian Rakyat;2005.hal.372-429
3. Cambell W W. Motor Strength and Power. Dejong’s The Neurologic Examination. Sixth Edition. Philadelphia: Lippincott Wiliams and Wilkins;2005.p.343-394
4. Lumbantobing S.M.Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Cetakan VI.Jakarta; Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2004.hal.87-111
Susunan somatomotorik ialah susunan saraf yang mengurus hal yang berhubungan dengan gerakan otot-otot skeletal. Susunan itu terdiri dari 2 unsur, yaitu unsur saraf & unsur muskuli. Unsurnya terdiri dari bagian neuron tingkat atas atau Upper Motor Neuron (UMN) dan bagian neuron tingkat bawah atau Lower Motor Neuron (LMN). Dalam pergerakan, bagian UMN mengirim pesan pada LMN untuk mengadakan suatu gerakan. Unsur muskuli merupakan pelaksana corak gerakan yang dipesankan oleh UMN itu. Unsur muskuli ini terdiri dari motor end plate dan otot.1
Berdasarkan perbedaan anatomik dan fisiologi UMN dibagi lagi dalam susunan piramidal dan ekstrapiramidal. Adapun pembagian susunan somatomotorik sebagai berikut :
UPPER MOTOR NEURON ( UMN )
Gaya saraf yang disalurkan melalui lintasan-lintasan saraf dinamakan impuls, dan impuls yang disampaikan kepada otot sehingga menghasilkan gerakan otot yang dinamakan impuls motorik. Semua neuron di korteks serebri yang menyalurkan impuls motorik ke LMN tergolong dalam kelompok UMN. Perbedaan anatomik dan fisiologi, kelompok UMN akan dibagi menjadi susunan piramidal dan susunan ekstrapiramidal.1
SUSUNAN PIRAMIDAL
Secara umum, susunan pyramidal ini berfungsi untuk mengkoordinasikan gerakan yang bertujuan. Semua neuron yang menyalurkan impuls motorik secara langsung ke LMN atau molekul interneuronnya, tergolong dalam kelompok UMN. Neuron-neuron tersebut merupakan penghuni gyrus precentralis. Oleh sebab itu, maka gyrus tersebut dinamakan korteks motorik. Sel-sel yang berada di lapisan ke-V korteks presentralis (area 4 Brodmann) serta akson-aksonnya menyusun sistem pyramidal. Mereka berada di lapisan ke-V dan masing-masing memiliki hubungan dengan gerakan otot tertentu. Akson-akson neuron di gyrus presentralis menuju ke neuron-neuron yang menyusun inti saraf otak motorik dan neuron-neuron yang terletak di kornu anterior seluruh medulla spinalis. Hubungan itu hampir seluruhnya bersifat monosinaptik dan kontralateral, yang berarti bahwa akson tersebut berjalan secara sinambung ke inti saraf otak motorik kontralateral suatu berkas, akson-akson itu menyusun traktus piramidalis, yang terdiri dari serabut kortikobulbaris (yang menuju ke inti motorik saraf otak) dan serabut kortikospinalis (yang menuju kornu anterior medulla spinalis). 1
Sesudah meninggalkan korteks, serabut-serabut tersebut berjalan melalui korona radiate dan memusat di kapsula interna. Di dalam genu-capsula interna serabut-serabut itu berkumpul secara somatotopik juga. Serabut-serabut yang mengurus gerakan pada anggota gerak bawah berada di bagian paling posterior dan serabut-serabut yang mengatur gerakan pada wajah dan leher berjalan di bagian anterior kapsula interna. Kemudian serabut-serabut itu menurun ke pedunkulus serebri dan menduduki tiga perlima bagian tengahnya. Penataan somatotopik serabut-serabut tersebut di atas masih tetap dipertahankan, yaitu serabut-serabut yang mengatur gerakan pada tungkai berjalan di bagian paling lateral dan serabut-serabut yang mengurus gerakan pada lengan melintasi bagian yang medial. Di dalam pons serabut-serabut yang tadinya berkumpul secara kelompok tampak terpecah dam sejumlah berkas-berkas kecil oleh adanya serabut-serabut ponto serebelar yang melintang tegak lurus terhadap serabut-serabut piramidalis.1
Di tingkat medulla oblongata serabut-serabut piramidal berkumpul kembali secara kompak didalam daerah yang dinamakan piramis medula oblongata. Sebagian dari serabut-serabut itu berakhir di inti motorik saraf otak sisi ipsilateral.1
Serabut-serabut piramidal yang tidak berakhir di tingkat medulla oblongata melanjutkan perjalanannya ke medulla spinalis dan mereka adalah serabut-serabut kortikospinal. Pada peralihan antara medulla oblongata dan medulla spinalis, kira-kira 85% dari serabut-serabut kortikospinal membelok ke arah dorsolateral dan menyilang garis tengah untuk kemudian menduduki tempat di funikulus posterolateralis sisi kontralateral. Kelompok serabut ini dinamakan traktus kortikospinalis lateralis atau traktus piramidalis lateralis. 1, 2
Serabut-serabut kortikospinal yang tidak menyilang, meneruskan perjalanan dibagian medial funikulus ventralis dan dinamakan traktus kortikospinalis (piramidal). Sebagai berkas, traktus piramidalis lateralis dapat diikuti sepanjang medulla spinalis. Sebaliknya jaras piramidalis ventralis dapat diikuti hanya sampai tingkat servikal bawah dan thorakal atas saja. Sebagian lainnya serabut-serabut yang mengurus gerakan jari-jari berakhir secara langsung di motor neuron. Impuls yang langsung disampaikan motoneuron selamanya bersifat eksitasi, tetapi impuls yang tiba di interneuron dapat bersifat inhibisi. Melalui interneuron itulah gerakan otot lurik yang dikehendaki.2
Gerakan yang dibangkitkan oleh impuls piramidalis menimbulkan gerakan yang bersifat a) halus, luwes, tepat & khusus, b) lebih melibatkan otot-otot distal daripada otot proksimal, c) lebih banyak mempengaruhi fungsi anggota gerak atas daripada anggota gerak bawah, d) terutama mengelola kesatuan motorik (motor unit) yang kecil secara kontralateral.2
Apabila susunan piramidal rusak, maka pada hakekatnya otot-otot skeletal masih dapat digerakkan secara reflektorik, oleh karena motor neuron masih dapat menggalakkan otot apabila impuls non-piramidalis tiba di motoneuron. Tetapi gerakan atas kehendak tidak dapat dilakukan.2
SUSUNAN EKSTRAPIRAMIDAL
Dalam hal ini, susunan ekstrapiramidal ini bertujuan untuk lebih menghaluskan gerakan yang terstruktur dan bertujuan tersebut.Berbeda dengan uraian yang sederhana tentang jaras piramidal adalah pembahasan susunan extrapiramidal, yang terdiri atas komponen-komponen, yakni korpus striatum, globus palidus, inti-inti talamik, nukleus subtalamikus, substansia nigra, formasio retikularis batang otak, serebelum berikut dengan korteks motorik tambahan, yaitu area 4, area 6 dan area 8. Komponen-komponen tersebut dihubungkan satu dengan lain oleh akson masing-masing komponen itu. Dengan demikian didapatkan lintasan yang melingkar, yang dikenal sebagai sirkuit. Oleh karena korpus striatum merupakan penerima tunggal dari serabut-serabut segenap neokorteks, maka lintasan sirkuit dinamakan sirkuit striatal.1
Lintasan sirkuit tersebut dibedakan dalam sirkuit striatal utama ( prinsipal ) dan 3 sirkuit penunjang ( asesorius ). Sirkuit striatal prinsipal tersusun oleh 3 mata rantai yaitu a) hubungan segenap neokorteks dengan korpus striatum serta globus palidus, b) hubungan korpus striatum / globus palidus dengan talamus dan c) hubungan talamus dengan korteks area 4 dan area 6. Data yang tiba diseluruh neokorteks seolah-olah diserahkan kepada korpus striatum / globus palidus /talamus untuk diproses & hasil pengolahan itu merupakan bahan ’feed back’ bagi korteks motorik & korteks motorik tambahan. Oleh karena komponen-komponen susunan ekstrapiramidal lainnya menyusun sirkuit yang pada hakekatnya mengumpani sirkuit striatal utama itu. Sirkuit striatal asesorik ke-1 merupakan sirkuit yang menghubungkan striatum-globus palidus-talamus-striatum. Sirkuit striatal asesorik ke-2 lintasan yang melingkari gobus palidus-korpus subtalamikum-globus palidus. Sirkuit striatal asesorik ke-3, yang dibentuk oleh hubungan yang melingkari striatum-substantia nigra-striatum.2
Susunan ekstrapiramidal yang dibentuk oleh sirkuit striatal utama & penunjang itu terintegrasi dalam susunan sensorik dan motorik, sehingga memiliki sistem input dan output. Data dari dunia luar yang masuk dalam sirkuit striatal adalah terutama impuls ascendens non-spesifik yang disalurkan melalui difuse ascendens reticular system atau lintasan spinotalamik multisinaptik dan impuls proprioseptif yang diterima oleh serebelum. Tujuan lintasan pertama ialah nuklei intralaminares talami. Data yang diterima oleh serebelum disampaikan ke talamus juga ( melalui brakium konyungtivum ). Inti talamus yang menerimanya ialah nukleus ventralis lateralis talami dan nukleus ventralis anterior talami. Kedua lintasan yang memasukkan data eksteroseptif itu dikenal sebagai sistem input sirkuit striatal.1
Sistem output sirkuit striatal adalah lintasan yang menyalurkan impuls hasil pengelolaan sirkuit striatal ke motoneuron. Impuls yang telah diproses didalam sirkuit striatal dikirim ke area 4 dan area 6 melalui globus palidus & inti-inti talamik dan pesan-pesan striatal itu disampaikan kepada nukleus ruber, formatio retikularis untuk akhirnya ditujukan kepada motoneuron. Akson-akson dari neuron di lapisan V korteks area 4 turun ke batang otak didalam kawasan jaras frontopontin dan menuju ke nukleus ruber dan sel-sel saraf di formatio retikularis. Serabut-serabut rubrospinal menghubungi baik α maupun γ motoneuron yang berada di intumesensia servikalis saja. Sedangkan serabut-serabut retikulospinal, yang sebagian besar multisinaptik, sehingga lebih pantas di juluki serabut retikulo-spino-spinal, menuju ke alfa dan gama motoneuron bagian medula spinalis di bawah tingkat servikal. Tercakup juga dalam sistem ’output’ adalah lintasan nigrokolikular & nigroretikular. Pesan striatal disampaikan ke kolikulus superior dan formatio retikularis untuk kemudian ditujukan ke motoneuron yang mengatur gerakan kepala sesuai dengan gerakan/posisi kedua bola mata. 2
LOWER MOTOR NEURON ( LMN )
Neuron-neuron yang menyalurkan impuls motorik pada bagian perjalanan terakhir ke sel otot skleletal dinamakan LMN. LMN menyusun inti-inti saraf otak motorik dan inti-inti radiks ventralis saraf spinal. Dua jenis LMN dapat dibedakan , yang pertama dinamakan α-motorneuron yang berukuran besar dan menjulurkan aksonnya yang tebal ke serabut otot ekstrafusal serta γ-motorneuron yang ukurannya kecil, aksonnya halus dan mempersarafi serabut otot intrafusal.1
Tugas motor neuron hanya menggalakkan sel-sel serabut otot sehingga timbul gerak otot. Tugas untuk menghambat gerak otot tidak dipercayakan kepada motoneuron, melainkan kepada interneuron. Sel tersebut menjadi penghubung antara motoneuron dengan pusat eksitasi atau pusat inhibisi, yang berlokasi di formatio retikularis batang otak. Interneuron ini dikenal sebagai sel Renshaw.1
Corak gerakan otot tangkas ditentukan oleh kedatangan pola impuls motorik yang dibawakan oleh lintasan piramidal dan sistem out put striatal (susunan ekstrapiramidalis). Pola itu mencakup program untuk menggalakkan dan menghambat sejumlah α dan γ motoneuron tertentu. Jika mereka dibebaskan dari pengaruh ekstrapiramidal dan piramidal, maka mereka masih dapat menggalakkan sel-sel serabut otot, tetapi corak gerakan otot yang terjadi tidak sesuai dengan kehendak dan lagi pula sifatnya tidak tangkas. Gerak otot tersebut bersifat reflektorik dan kasar serta masif.2
Bilamana terjadi suatu kerusakan pada motoneuron, maka serabut-serabut otot yang tergabung dalam unit motoriknya tidak dpat berkontraksi , kendatipun impuls motorik masih dapat disampaikan oleh sistem piramidal dan ekstrapiramidal kepada tujuannya.2
PEMERIKSAAN MOTORIK
Pada pemeriksaan motorik ini, pembahasan hanya dikhususkan pada pemeriksaan pergerakan dan kekuatan otot.
Untuk menilai adanya lesi pada UMN atau LMN dan untuk membedakan kedua tipe ini, maka dilakukan pemeriksaan motorik yang mencakup :
Pergerakan 4
Pada pemeriksaan ini kita menilai pergerakan dengan membandingkan kedua sisi extremitas dengan cara :
a) Menyuruh pasien untuk mengangkat kedua tangan secara bersamaan, lalu kita nilai pergerakan keduanya, apakah terjadi penurunan pergerakan pada satu sisi atau pergerakannya sama
b) Menyuruh pasien untuk mengangkat kedua tungkai secara bersamaan, lalu menilai pergerakan keduanya, apakah terjadi penurunan pergerakan pada satu sisi ataukah pergerakannya sama
Kekuatan 4
Pada pemeriksaan ini kita nilai kekuatan (kontraksi) otot untuk memeriksa adanya kelumpuhan, kita dapat menggunakan 2 cara berikut :
a) Pasien disuruh menggerakkan bagian ekstremitas atau badannya dan kita menahan gerakan tersebut.
Contohnya : Pasien disuruh memfleksikan lengan bawahnya dan kita (pemeriksa) menghalangi usahanya ini. Sehingga dengan demikian, kita dapat menilai kekuatan otot biseps.
b) Kita (pemeriksa) menggerakkan bagian ekstremitas atau badan pasien dan ia disuruh menahan.
Contohnya : Kita (pemeriksa) ekstensikan lengan bawah pasien dan pasien disuruh menghalangi (menahan) usaha ini. Sehingga dengan demikian, dapat dinilai kekuatan otot biseps.
Kita juga biasa mendapat pertolongan dari beberapa hal berikut seperti keluhan pasien (mungkin ia mengemukakan tenaganya berkurang), otot yang dibagian yang simetris tidak sama tenaganya, berkurangnya kelancaran gerakan (biasanya parese ringan ditandai dengan oleh menurunnya kelancaran gerakan), atau didapatkan gejala lain misalnya refleksi, atrofi atau refleks patologis.
Dalam praktek sehari-hari tenaga otot dinyatakan dengan menggunakan angka dari 0-5.3
0 : tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot/lumpuh total/plegi.
1 : terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan pergerakan pada persendian yang harus digerakkan oleh otot tersebut.
2 : didapatkan gerakan, tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat (gravitasi)
3 : dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat.
4- : dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat dan tahanan yang rendah.
4 : disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatasi sedikit tahanan yang diberikan.
4+ : dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat dan tahanan yang kuat
5 : Tidak ada kelumpuhan ( normal )
Jika pada pemeriksaan, pemeriksa baru bisa mengalahkan kekuatan otot pasien dengan menggunakan seluruh tangan, maka dikategorikan sebagai grade 4+. Jika kekuatan otot itu sudah mampu dikalahkan oleh pemeriksa hanya dengan tiga jari, maka dikategorikan sebagai grade 4. Dan jika kekuatan otot itu sudah mampu dikalahkan oleh pemeriksa hanya dengan satu jari, maka dikategorikan sebagai grade 4-. Beberapa klinikus menggunakan grade 3- dan 2- untuk menggambarkan otot yang dapat melawan gravitasi atau tak mampu melawan gravitasi, tetapi jarak pergerakannya tidak maximal. Untuk grade 5- digunakan untuk mengindikasikan suatu batasan atau kelemahan yang samar-samar/kurang tegas.
Kelumpuhan yang ringan dan pemeriksaanya 2
Kelumpuhan yang jelas mudah di kenal. Kelumpuhan yang ringan sekali harus dapat dikenal pula. Justru mengenal kelumpuhan pada tahap sedini-dininya adalah penting, oleh karena itu di dalam praktek seseorang klinikus mengetahui bahwa kelumpuhan yang sudah menjadi kenyataan yang jelas selalu meninggalkan cacat. Akan tetapi kelumpuhan yang ringan dapat disembuhkan tanpa cacat.
Pada umumnya kelumpuhan yang ringan sekali disajikan pasien sebagai gangguan ketangkasan, misalnya kesulitan untuk memakai atau melepas sendal, kesukaran untuk membuka dan menutup kancing baju. Ketepatan untuk mengarahkan gerakan voluntar sering terganggu, kalau berjalan sering menggaruk tanah dan sering kesandung, dst. Adapun pemeriksaan tambahan ini ialah sebagai berikut.
1. Tes pronasi tangan
Lengan yang paretik UMN cenderung selalu berpronasi, baik secara tepat dan sesuai , maupun secara tidak tepat dan tidak sesuai dengan sikap anggota gerak tubuh secara keseluruhan.
• Tanda pronasi menurut Strumpell : Gerakan fleksi lengan bawah di sendi siku secara voluntar akan disusul dengan berpronasinya lengan bawah, apabila terdapat paresis UMN pada lengan itu.
• Tes sikap tangan yang sembahyang : Dengan kedua tangan dalam sikap sembahyang cara Islam sebagai posisi awal tes ini, pasien disuruh untuk mengangkat kedua lengannya dengan sikap tangan yang tidak berubah. Baru setelah kedua tangan berada di atas kepala, jari-jari kedua tangannya harus menyentuh satu dengan yang lain. Orang-orang yang sehat dapat melakukan gerak ini, sehingga jari-jari kedua tangan dapat bersentuhan dengan jari sepadan. Tetapi seorang hemiparetik UMN tidak dapat berbuat demikian oleh karena tangan yang paretik UMN akan berpronasi sehingga jari-jari kedua tangan tidak dapat bersentuhan secara sepadan
• Tes ’lengan jatuh’ : Pada paresis UMN ringan, lengan bawah yang diangkat secara pasif ke atas bahu dan kemudian dijatuhkan, akan jatuh dalam posisi pronasi. Lengan yang sehat akan jatuh dalam posisi antara pronasi dan supinasi.
• Tes ’menggoyang-goyang lengan’ : Pada orang-orang yang sehat, kedua lengan yang diluruskan ke depan telapak tangan yang terbuka ke atas, dapat mempertahankan sikap itu walaupun kedua lengan digoyang-goyangkan ke atas. Ada orang yang hemiparesis UMN yang ringan sudah dapat terlihat bahwa setelah beberapa kali kedua lengan digoyang-goyangkan ke atas , lengan yang paretik akan merubah posisi dari sikap-sikap lengan lurus ke depan menjadi pronasi.
2. Tes deviasi lengan
Lengan yang paretik UMN ringan akan berdeviasi jika memelihara suatu sikap. Apabila paresis itu sudah jelas, tes ini tidak perlu dilakukan. Pasien diminta untuk meluruskan kedua lengannya secara horisontal ke depan. Dengan kedua matanya tertutup ia harus mempertahankan sikap tersebut. Lengan yang paretik UMN ringan akan menurun dan menyimpang dalam mempertahankan sikap tersebut. Jika si pemeriksa mencoba untuk menurunkan ke dua lengan pasien yang diluruskan horisontal ke depan itu dan pasien disuruh untuk menahannya, tenaga pasien itu terasa cukup kuat dan sama antara kedua lengan, apabila ia melakukannya dengan mata terbuka. Akan tetapi bilamana pasien menutup matanya sambil menahan usaha tersebut untuk menurunkan lengannya, tenaga lengan yang paretik UMN akan terasa berkurang dibandingkan dengan lengan yang sehat.
3. Posisi kaki miring ke samping
Orang-orang yang berbaring telentang dengan kedua tungkainya lurus, dalam keadaan awas-waspada, kedua kakinya bersikap simetris tegak di atas landasan atau sedikit miring. Pada seorang dengan hemiparesis ringan sudah terlihat asimetris sikap kedua kaki. Pada sisi yang hemiparetik, kaki bersikap jauh lebih miring ke samping daripada sisi belahan yang sehat. Apabila pemeriksa memperbaiki sikap eksorotasi kaki, sehingga kedua kaki bersikap simetrik kembali, maka kaki yang hemiparetik akan kembali ke posisi yang diperlihatkan semula.
4. Tanda tungkai menurut Barre
Pada paresis UMN tungkai, otot-otot ekstensor dari lutut lebih hipertonik daripada otot-otot fleksornya. Oleh karena itu , maka ujung kaki yang kena tampak lebih menjulai daripada kaki yang sehat. Tesnya yakni pasien disuruh berbaring telungkup, lalu kedua tungkai bawahnya harus ditekuk di sendi lutut sehingga kedua tungkai bawah berjungkir hampir tegak di sendi lutut. Dalam posisi ini tungkai yang paretik akan jatuh dengan segera, tetapi jika paresisnya ringan sekali, maka menurunnya tungkai bawah tidak terjadi spontan tapi berangsur-angsur.
5. Tes ’lutut jatuh’ menurut wartenberg
Pada hakekatnya hampir sama dengan tes yang di atas. Pada tes ini tidak diperlukan kooperatif dari pasien dan ia tidak usah baring telungkup. Pasien disuruh telentang dengan kedua tungkainya diluruskan. Sehelai kertas ditempatkan di bawah kedua kaki (tumit) pasien sebagai landasn yang licin, kemudian pasien diminta untuk menekuk lututnya. Dalam melakukan gerakan ini tungkai yang sehat dapat ditekuk, tetapi tungkai yang paretik UMN tidak dapat mempertahankan lutut itu, sehingga ’lutut jatuh’ dan kaki meluncur di atas kertas landasan itu.2
Pemeriksaan Motorik pada Pasien Koma3
Pemeriksaan motorik pada pasien koma membutuhkan keahlian dalam menilainya. Sangat sulit untuk menilai penampakan hemiplegia pada pasien koma. Jika onsetnya tiba-tiba, maka biasanya terjadi kelumpuhan sebelah badan. Terjadi pelebaran daripada fissura palpebra, lipatan nasolabial dangkal dan sudut mulut jatuh padah sisi tersebut. Mungkin juga terdapat saliva yang menetes keluar mulut dan retraksi pipi pada ekspirasi dan insirasi. Jika kedua lengan diangkat kemudian dilepaskan oleh pemeriksa, maka lengan tersebut akan jatuh lebih dahulu daripada lengan yang normal. Begitupun pada tungkai bawah, jika kedua tungkai tersebut diangkat, maka tungkai yang lemah akan terlebih dahulu jatuh dengan cepat daripada tungkai yang sehat. Jika tungkai bawah di fleksikan pada lutut kemudian dilepaskan, tungkai yang lemah akan terjatuh dengan cepat dengan posisi dimana pangkal paha berotasi keluar. Jika penurunan kesadaran tidak begitu dalam, ada beberapa respon nyeri yang bisa dilakukan. Mencubit sisi kulit yang sehat akan diikuti oleh penarikan bagian dari sisi yang distimulus tersebut. Sebaliknya, rangsangan nyeri pada sisi yang lumpuh tidak menyebabkan adanya pergerakan pada bagian tersebut ,walaupun grimace (menyeringai) atau gerakan sisi tubuh yang lain merupakan indikasi beberapa masih berfungsi. Tes yang lain fungsi motorik seperti evaluasi dan pergerakan aktif tidak bisa dilakukan pada pasien yang tidak berespon.
Rangsangan respon motorik merupakan faktor penting pada pasien yang koma dalam. Level respon tertinggi ketika pasien mengikuti perintah sederhana (M6), jika tidak ada respon pada perintah verbal digunakan rangsangan nyeri. Ada 5 kemungkinan. Pasien mungkin melokalisasi rangsangan nyeri dan membuat gerakan sederhana untuk menghindari (M5). Dia mungkin melakukan penarikan fleksi tanpa melokalisasi stimulus (M4). Kemungkinan ada reespon fleksor abnormal (dikortikasi rigiditas, M3), atau level respon paling rendah , sebuah respon ekstensi (deserebrasi rigiditas, M2). Kemungkinan yang paling parah adalah tidak merespon (M1).
Respon fleksi dan eksitasi abnormal dipengaruhi oleh posisi. Posisi abnormal terjadi secara spontan sebagai mana rangsangan yang diberikan. Adalah tidak umum pada posisi yang berbeda pada 2 sisi tubuh. Abduksi dari lengan ketika menghindari rangsangan adalah respon menghindar yang tinggi. Adduksi pada stimulus merupakan level respon paling rendah. Posturing biasanya mengindikasikan adanya penyakit pada struktur susunan sistem saraf dan biasanya terjadi setelah trauma kepala. Posturing juga biasa terjadi pada encephalopaty metabolik berat, intoksikasi obat hipnotif-sedatif 3
MANIFESTASI KLINIK
Gejala-gejala yang mengiringi kelumpuhan piramidal : 2
Apabila jaras kortikospinal mengalami kerusakan di kapsula interna sebelah kiri , maka terdapat kelumpuhan pada belahan tubuh sebelah kanan (hemiparesis dextra),dengan ciri-ciri :
a) Kelumpuhan otot wajah bagian bawah lebih jelas daripada kelumpuhan otot wajah bagian atas. Kelumpuhan tersebut tampak jika otot wajah digerakkan secara volunter, tetapi tidak terlihat bila otot wajah bergerak sebagai ekspresi emosional.
b) Gerakan mengunyah, menelan, menggelengkan kepala, dan semua gerakan otot skeletal lainnya yang mendapat inervasi bilateral tidak mengalami banyak gangguan.
c) Gerakan volunter halus terutama gerakan yang telah diperolehnya dengan pendidikan serta latihan tidak dapat dilakukan lagi. Kemampuan untuk menggerakkan jari, tangan, atau lengan secara tersendiri, halus dan lancar, hilang.
d) Paralisis anggota gerak memperlihatkan pola tertentu yang dapat dianggap sebagai jenis ’predileksi’ seperti kelumpuhan pada lengan : jari-jari & tangan tidak dapat bergerak secara sendiri, jari tangan tidak dapat diluruskan, siku tidak dapat diluruskan, tidak dapat mengepal, tidak dapat menekuk lengan di sendi siku, evaluasi & adukasi lengan di sendi bahu tidak dapat dilakukan. Sedangakan kelumpuhan yang terjadi pada tungkai seperti dorsofleksi jari & kaki tidak dapat dilakukan, kemampuan untuk menggerakkan kaki ke samping hilang, tidak dapat menekuk tungkai dalam sendi lutut & panggul, kaki & jari tidak dapat melakukan fleksi plantar, meluruskan tungkai di sendi panggul & lutut serta menggerakkan kaki kedalam tidak mampu dilakukan.
Gejala-gejala yang mengiringi kelumpuhan ekstrapiramidal :2
(a) gerakan involuntar :
Tremor
Khorea
Atetosis
Distonia
Balismus
(b) gangguan gerakan voluntar yang :
tidak memperlihatkan tanda kelemahan tenaga otot,
tidak disertai hiper-refleksia
refleks patologik,
tidak diiringi oleh atrofi otot dan
sering disertai oleh gangguan fungsi susunan saraf autonom.
Adanya hipertoni yang menyeluruh
Hipokinesia, gerakan voluntar yang serba lamban
Hilangnya gerakan sekutu atau hilangnya gerakan pembenah gerakan voluntar
Gangguan tonus otot
Ataksia
Disatria
Gangguan sikap tubuh
Dekomposisi gerakan voluntar.2
Gejala-gejala yang mengiringi kelumpuhan LMN :2
Hipotonus
Refleks Fisiologis menurun
Refleks patologis tidak ada
Otot atrofi
Fasikulasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Mardjono M.,Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Cetakan IX. Jakarta:Dian Rakyat;2003.hal.1-12
2. Sidharta P. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Cetakan V. Jakarta: Dian Rakyat;2005.hal.372-429
3. Cambell W W. Motor Strength and Power. Dejong’s The Neurologic Examination. Sixth Edition. Philadelphia: Lippincott Wiliams and Wilkins;2005.p.343-394
4. Lumbantobing S.M.Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Cetakan VI.Jakarta; Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2004.hal.87-111
Langganan:
Postingan (Atom)