. PENDAHULUAN
Sianida adalah zat beracun yang sangat mematikan. Sianida telah digunakan sejak ribuan tahun yang lalu. Efek dari sianida ini sangat cepat dan dapat mengakibatkan kematian dalam jangka waktu beberapa menit.(1,2)
Bentuk-bentuk sianida bisa berupa : (2)
1. Inorganic cyanide : Hidrogen sianida (HCN)
2. Cyanide salts ( garam sianida) : Potasium sianida (KCN), sodium sianida (NaCN), calcium sianida (Ca(CN)2
3. Metal cyanide (logam sianida) : potasim silver cyanide ( C2AgN2K), gold(I) cyanide (AuCN), mercury cyanide (Hg(CN)2), zinc cyanide (Zn(CN)2, lead cyanide (Pb(CN)2
4. Metal cyanide salts : sodium cyanourite
5. Cyanogens halides : Cyanogen klorida (CClN), cyanogen bromide (CBrN)
6. Cyanogens : Cyanogen (CN)2
7. Aliphatic nitriles : Acetonitrile (C2H3N), acrylonitrile (C3H3N), butyronitrile ( C4H7N), propionitrile (C3H5N)
8. Cyanogens glycosides : Amygdalin ( C20H27NO11), linamarin (C10H17NO6)
Sianida bisa berupa gas berwarna seperti hydrogen cyanide (HCN) atau cyanogen chloride (CNCl), dapat juga berbentuk kristal seperti sodium cyanide (NaCN) or potassium cyanide (KCN). Kadang- kadang sianida berbau seperti “bitter almond”, tapi sianida tidak selalu berbau, dan tidak semua orang yang bisa mendeteksi bau sianida.(3).
Hidrogen sianida disebut juga formonitrile, sedang dalam bentuk cairan dikenal sebagai asam prussit dan asam hidrosianik. Hidrogen sianida pada suhu di bawah 780 F berbentuk cairan tidak berwarna atau dapat juga berwarna biru pucat. Pada suhu yang lebih tinggi berbentuk gas yang tidak berwarna. Bersifat volatile dan mudah terbakar. Hidrogen sianida dapat berdifusi baik dengan udara dan bahan peledak. Hidrogen sianida sangat mudah bercampur dengan air sehingga sering digunakan. Bentuk lain ialah sodium sianida dan potassium sianida yang berbentuk serbuk dan berwarna putih.(4,5)
Tabel 1. Sifat kima, fisika, dan biologi dari sianida
Hydrogen sianida Cyanogen chloride
Titik didih 25,70C 12,90C
Tekanan uap air/udara 740mmHg 1,000mmHg
Densitas:
Udara
Cair
Padat
0.99 pada 20°C
0.68 g/mL pada 25°C
2.1
1.18 g/mL pada 20°C
Crystal: 0.93 g/mL pada–40°C
Daya uap 1.1 x 106 mg/m3 pada25°C 2.6 x 106 mg/m3 pada 12.9°
Bentuk dan bau Gas dan berbau seperti “bitter almond” Gas atau cairan tidak berwarna
Daya larut:
Dalam air
Dalam bahan pelarut yang lain
Komplit pada suhu 250C
Dapat dicampur sempurna pada bahan pelarut organik lainnya
6.9 g/100 mLpada 20°C
Bisa dicampur dengan bahan organik lainnya tapi campurannya tidak stabil
Deteksi ICAD; M254A1 kit M256A1 kit
Lama hidup:
Dalam tanah
Pada materiel
< 1 jam
Rendah
Tidak tahan lama
Tidak tahan lama
Dekontaminasi pada kulit bila terkena Dengan air atau dengan air sabun Dengan air atau dengan air sabun
II. PENGGUNAAN SIANIDA
Sianida dalam dosis rendah dapat ditemukan di alam dan ada pada setiap produk yang biasa kita makan atau gunakan. Sianida dapat diproduksi oleh bakteri, jamur dan ganggang.. Adapun penggunaan sianida adalah (2,6)
1. Pada perindustrian dan pekerjaan
• Pemadam kebakaran
• Industri karet
• Industri plastic
• Industri kulit
• Pertambangan
• Penyepuhan dengan listrik(electroplating)
• Pengelasan
• Petugas laboratorium dan ahli kimia
• Pekerja yang menggunakan pestisida
• Pengasapan
• Industri kertas
2. Sumber lain yang juga berpotensi sebagai sumber sianida:
• Pembersih kuteks
• Bahan pelarut(aliphatic nitriles)
• Asap rokok
• Buah-buahan seperti apricot, cherry, apel, tanaman tertentu seprti bambu, singkong, almond, bayam, kacang, tepung tapioka
• Asap kendaraan bermotor
• Hasil pembakaran dari material sintetik seperti plastik(buku medical toksikology)
3. Penggunaan pada militer
Pada zaman kejayaan kerajaan Romawi, sianida digunakan sebagai senjata. Sianida sebagai komponen yang sangat mematikan digunakan untuk meracuni angota keluarga kerajaan dan orang-orang yang dianggap dapat mengganggu keamanan. Tidak itu saja, Napoleon III mengusulkan untuk menggunakan sianida pada bayonet pasukannya Selama perang dunia pertama, Perancis menggunakan asam hidrosianik yang berbentuk gas. Tetapi racun sianida yang berbentuk gas ini mempunyai efek yang kurang mematikan dibandingkan dengan bentuk cairnya.(1)
Sementara itu, pihak Jerman sendiri pada waktu itu telah melengkapi pasukannya dengan masker yang dapat menyaring gas tersebut. Karena kurang efektifnya penggunaan gas ini, maka pada tahun 1916 Perancis mencoba jenis sianida gas lainnya yang mempunyai berat molekul yang lebih berat dari udara, lebih mudah terdispersi dan mempunyai efek kumulatif. Zat yang digunakan adalah Cyanogen chlorida, yang dibentuk dari potassium sianida. Racun jenis ini sudah cukup efektif pada konsentrasi yang rendah karena sudah bisa mengiritasi mata dan paru. Pada konsentrasi yang tinggi dapat mengakibatkan paralysis hebat pada sistem pernafasan dan sistem saraf pusat.(1)
Dilain pihak, Austria ketika itu juga mengeluarkan gas beracun yang berasal dari potassium sianida dan bromin. Zat ini kemudian disebut sianogen bromida yang mempunyai efek iritasi yang sangat kuat pada konjungtiva mata dan pada mukosa saluran pernafasan. Selama perang dunia ke II, Nazi Jerman menggunakan asam hidrosianik yang disebut mereka Zyklon B untuk menghabisi ribuan rakyat sipil dan tentara musuh.!,3)
Adapun sianida yang digunakan oleh militer NATO (North American Treaty Organization) adalah yang jenis cair yaitu asam hidrosianik (HCN).(1,5)
III. ASAL PAPARAN SIANIDA
1. Inhalasi
Sisa pembakaran produk sintesis yang mengandung karbon dan nitrogen seperti plastik akan melepaskan sianida. Rokok juga mengandung sianida, pada perokok pasif dapat ditemukan sekitar 0.06µg/mL sianida dalam darahnya, sementara pada perokok aktif ditemukan sekitar 0.17 µg/mL sianida dalam darahnya. Hidrogen sianida sangat mudah diabsorbsi oleh paru, gejala keracunan dapat timbul dalam hitungan detik sampai menit. Ambang batas minimal hydrogen sianida di udara adalah 0,02-0,20 g/ml tetapi angka ini belum dapat memastikan konsentrasi sianida yang berbahaya bagi orang disekitarnya. Selain itu, gangguan dari saraf-saraf sensoris pernafasan juga sangat terganggu. Berat jenis hidrogen sianida lebih ringan dari udara sehingga lebih cepat terbang ke angkasa.(1,5,6)
Anak-anak yang terpapar hidrogen sianida dengan tingkat yang sama pada orang dewasa akan terpapar hidrogen sianida yang jauh lebih tinggi.
2. Mata dan kulit
Paparan hidrogen sianida dapat menimbulkan iritasi pada mata dan kulit. Muncul segera setelah paparan atau paling lambat 30 sampai 60 menit. Kebanyakan kasus disebabkan kecelakaan pada saat bekerja sehingga cairan sianida kontak dengan kulit dan meninggalkan luka bakar.(2,5,6)
3. Saluran pencernaan (ingested)
Tertelan dari hidrogen sianida sangat fatal. Karena sianida sangat mudah masuk ke dalam saluran pencernaan. Tidak perlu melakukan atau merangsang korban untuk muntah, karena sianida sangat cepat berdifusi dengan jaringan dalam saluran pencernaan.(2,5,6)
IV. PATOFISIOLOGI
Walaupun sianida dapat mengikat dan menginaktifkan beberapa enzim, tetapi yang mengakibatkan timbulnya kematian atau timbulnya histotoxic anoxia adalah karena sianida mengikat bagian aktif dari enzim sitokrom oksidase sehingga akan mengakibatkan terhentinya metabolisme sel secara aerobik. Sebagai akibatnya hanya dalam waktu beberapa menit akan mengganggu transmisi neuronal. Sianida dapat di buang melalui beberapa proses tertentu sebelum sianida berhasil masuk kedalam sel. Proses yang paling berperan disini adalah pembentukan dari cyanomethemoglobin (CNMetHb), sebagai hasil dari reaksi antara ion sianida (CN–) dan MetHb.(1,7)
Selain itu juga, sianida dapat dibuang dengan adanya(1)
• Ikatan dengan endothelial-derived relaxing factor (EDRF) dalam hal ini adalah asam nitirit.
• Bahan-bahan metal seperti emas, molibdenum atau komponen organik seperti hidrokobalamin sangat efektif mengeliminasi sianida dari dalam sel.
• Terakhir kali, albumin dapat merangsang kerja enzim dan menggunakan sulfur untuk mengikat sianida.
Sianida dapat dengan mudah menembus dinding sel. Oleh karena itu pihak militer sering menggunakan racun sianida walaupun secara inhalasi, memakan atau menelan garam sianida atau senyawa sianogenik lainnya. Karena sianida ini sebenarnya telah ada di alam walaupun dalam dosis yang rendah, maka tidak heran jika kebanyakan hewan mempunyai jalur biokimia intrinsik tersendiri untuk mendetoksifikasi ion sianida ini. Jalur terpenting dari pengeluaran sianida ini adalah dari pembentukan tiosianat (SCN-) yang diekresikan melalui urin. Tiosianat ini dibentuk secara langsung sebagai hasil katalisis dari enzim rhodanese dan secara indirek sebagai reaksi spontan antara sianida dan sulfur persulfida.(1,8)
V. FARMAKOKINETIK DAN FARMAKODINAMIK
Seseorang dapat terkontaminasi melalui makanan, rokok dan sumber lainnya. Makan dan minum dari makanan yang mengandung sianida dapat mengganggu kesehatan. Setelah terpapar, sianida langsung masuk ke dalam pembuluh darah. Jika sianida yang masuk ke dalam tubuh masih dalam jumlah yang kecil maka sianida akan diubah menjadi tiosianat yang lebih aman dan diekskresikan melalui urin. Selain itu, sianida akan berikatan dengan vitamin B12. Tetapi bila jumlah sianida yang masuk ke dalam tubuh dalam dosis yang besar, tubuh tidak akan mampu untuk mengubah sianida menjadi tiosianat maupun mengikatnya dengan vitamin B12.(1,5)
Jumlah distribusi dari sianida berubah-ubah sesuai dengan kadar zat kimia lainnya di dalam darah. Pada percobaan terhadap gas HCN pada tikus didapatkan kadar sianida tertinggi adalah pada paru yang diikuti oleh hati kemudian otak. Sebaliknya, bila sianida masuk melalui sistem pencernaan maka kadar tertinggi adalah di hati. Sianida juga mengakibatkan banyak efek pada sistem kardiovaskuler, termasuk peningkatan resistensi vaskuler dan tekanan darah di dalam otak. Penelitian pada tikus membuktikan bahwa garam sianida dapat mengakibatkan kematian atau juga penyembuhan total. Selain itu, pada sianida dalam bentuk inhalasi baru menimbulkan efek dalam jangka waktu delapan hari. Bila timbul squele sebagai akibat keracunan sianida maka akan mengakibatkan perubahan pada otak dan hipoksia otak dan kematian dapat timbul dalam jangka waktu satu tahun.(1)
VI. TOKSISITAS
Tingkat toksisitas dari sianida bermacam-macam. Dosis letal dari sianida adalah;(1,2,9)
• Asam hidrosianik sekitar 2,500–5,000 mg•min/m3
• Sianogen klorida sekitar 11,000 mg•min/m3.
• Perkiraan dosis intravena 1.0 mg/kg,
• Perkiraan dalam bentuk cairan yang mengiritasi kulit 100 mg/kg.
• Perkiraan dalam bentuk oral 1,52mg/kg
• Ada juga yang melaporkan kematian bisa terjadi pada dosis 200-300 ppm. Dosis 110-135 ppm bisa mengakibatkan kefatalan setelah terpapar 30-60 menit, sedangkan pada konsentrasi 45-54 ppm sianida masih bisa ditoleransi oleh tubuh.
VII. GEJALA KLINIS
Efek utama dari racun sianida adalah timbulnya hipoksia jaringan yang timbul secara progresif. Gejala dan tanda fisik yang ditemukan sangat tergantung dari;(1)
• Dosis sianida
• Banyaknya paparan
• Jenis paparan
• Tipe komponen dari sianida
Sianida dapat menimbulkan banyak gejala pada tubuh, termasuk pada tekanan darah, penglihatan, paru, saraf pusat, jantung, sistem endokrin, sistem otonom dan sistem metabolisme. Biasanya penderita akan mengeluh timbul rasa pedih dimata karena iritasi dan kesulitan bernafas karena mengiritasi mukosa saluran pernafasan. Gas sianida sangat berbahaya apabila terpapar dalam konsentrasi tinggi. Hanya dalam jangka waktu 15 detik tubuh akan merespon dengan hiperpnea, 15 detik setelah itu sesorang akan kehilangan kesadarannya. 3 menit kemudian akan mengalami apnea yang dalam jangka waktu 5-8 menit akan mengakibatkan aktifitas otot jantung terhambat karena hipoksia dan berakhir dengan kematian.(1,9)
Dalam konsentrasi rendah, efek dari sianida baru muncul sekitar 15-30 menit kemudian, sehingga masih bisa diselamatkan dengan pemberian antidotum.
Tanda awal dari keracunan sianida adalah;(1,9)
• Hiperpnea sementara,
• Nyeri kepala,
• Dispnea
• Kecemasan
• Perubahan perilaku seperti agitasi dan gelisah
• Berkeringat banyak, warna kulit kemerahan, tubuh terasa lemah dan vertigo juga dapat muncul.
Tanda akhir sebagai ciri adanya penekanan terhadap CNS adalah koma dan dilatasi pupil, tremor, aritmia, kejang-kejang, koma penekanan pada pusat pernafasan, gagal nafas sampai henti jantung, tetapi gejala ini tidak spesifik bagi mereka yang keracunan sianida sehingga menyulitkan penyelidikan apabila penderita tidak mempunyai riwayat terpapar sianida.(1,9)
Karena efek racun dari sianida adalah memblok pengambilan dan penggunaan dari oksigen, maka akan didapatkan rendahnya kadar oksigen dalam jaringan. Pada pemeriksaan funduskopi akan terlihat warna merah terang pada arteri dan vena retina karena rendahnya penghantaran oksigen untuk jaringan. Peningkatan kadar oksigen pada pembuluh darah vena akan mengakibatkan timbulnya warna kulit seperti “cherry-red”, tetapi tanda ini tidak selalu ada(1)
VIII. PENEMUAN OTOPSI PADA KERACUNAN SIANIDA
Sianida bereaksi melalui hubungan dengan atom besi ferri dari sitokrom oksidase yang mencegah pengambilan oksigen untuk pernafasan sel. Sianida tidak dapat disatukan langsung dengan hemoglobin, tapi dapat disatukan oleh intermediary compound methemoglobin. Sianida cukup korosif diantara alkali lainnya, dapat menyebabkan kerusakan jaringan setempat yang tidak berhubungan dengan keracunan yang lebih umum melalui inhibisi enzim.(10)
Dari luar, ada banyak variasi dalam penampilanya. Yang klasik, lebam mayat dikatakan menjadi berwarna merah bata, sesuai dengan kelebihan oksi hemoglobin (karena jaringan dicegah dari penggunaan oksigen) dan ditemukannya sianmethemoglobin. Banyak deskripsi lebam mayat yang mengarah pada kulit yang berwarna merah muda gelap atau bahkan merah terang, terutama bergantung pada daerahnya, yang mana dapat dibingungkan dengan karboksi hemoglobin. Pada beberapa kasus telah ditunjukkan gambaran lebam mayat sianotik gelap, yang mungkin disebabkan kurangnya oksigen dalam sel darah merah oleh karena terjadi kelumpuhan otot-otot pernafasan. Mungkin tidak ada tanda-tanda eksternal yang lain disamping warna kulit dan kemungkinan muntahan hitam disekitar bibir.(10)
Mungkin bau sianida ada pada tubuh dan dapat dikenal, tapi perlu diketahui bahwa banyak orang tidak bisa mendeteksi bau ini, kemampuan menciumnya berhubungan dengan genetik ( bukan berdasarkan pengalaman ). Ini penting diketahui oleh ahli patologi dan pegawai kamar mayat, bahwa keracunan sianida dapat membawa resiko. (10)
Di dalam jaringan mungkin juga menjadi berwarna merah muda terang disebabkan karena oksi-hemaglobin yang tidak dapat digunakan oleh jaringan - yang mungkin lebih umum terjadi dari pada karena sianmethemoglobin. Garis perut dapat mengalami kerusakan hebat dan terlihat menutupi permukaan, dan dapat terdapat resapan darah pada lekukan mukosa. Ini terutama disebabkan kekuatan alkali yang kuat dari hidrolisa garam-garam natrium dan kalium sianida. Hidrogen sianida itu sendiri menyebabkan kerusakan yang tidak seperti itu. Dalam sedikitnya kasus yang berat, garis perut akan ditandai dengan striae berwarna merah gelap, yang mana rugae telah menutupinya ketika melewati lekukan diantaranya yang relatif tidak merusak.
Perut dapat berisi darah maupun rembesan darah akibat erosi maupun pendarahan di dinding perut. Jika sianida berada dalam larutan encer, mungkin ada sedikit kerusakan pada perut, terpisah dari warna merah muda pada mukosa dan mungkin beberapa pendarahan berupa petechiae. Mungkin juga sianida tersebut menjadi kristal / bubuk putih yang tidak dapat larut, dengan bau seperti almond.
Seperti kematian yang biasanya berlangsung cepat, sedikit bagian dari sianida dapat sudah melewati masuk ke dalam sel cerna. Oesuphagus dapat mengalami kerusakan, terutama pada bagian mukosa oesophagus, yang bisa mengalami perubahan post mortem dari regurgitasi isi perut melalui relaksasi sphincter jantung setelah mati.
Darah yang mengandung sianida pada postmortem sedikit lebih rendah daripada premortem, ini dihubungkan dengan penguapan, formasi tiosinat atau jaringan ikat. Kadar darah postmortem pada korban yang meninggal akibat keracunan sianida akut dilaporkan mencapai 1,1-53g/ml setelah ditelan dan 1-15g/ml setelah dihisap. Sianida juga bisa diperiksa pada sampel jaringan postmortem.(2)
IX. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Sianida bisa diukur dalam plasma, sel darah merah, darah lengkap atau urin. Dari pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya penurunan tekanan partial oksigen (PO2) dengan adanya asidosis laktat. Pemeriksaan darah dan urin sangat penting pada mereka yang sering terpapar agen ini. Selain itu juga, pemeriksaan ini akan menentukan pemberian jenis terapi. Konsentrasi sianida dalam darah sangat berhubungan dengan gejala klinis yang akan ditimbulkannya.(1,2)
Karena sel darah merah banyak mengandung sianida di dalam darahnya, maka pemeriksaan seluruh komposisi darah sangat diperlukan. Hal ini cukup sulit dilakukan karena waktu paruh sianida yang pendek sehingga kandungan sianida dalam darah dengan cepat dapat berkurang. Oleh sebab itu, faktor waktu dan kondisi tempat penyimpanan sangat penting dalam menentukan hasil pemeriksaan(1,7)
X. TERAPI
Prinsip pertama dari terapi ini adalah mengeliminasi sumber-sumber yang terus-menerus mengeluarkan racun sianida. Pertolongan terhadap korban keracunan sianida sangat tergantung dari tingkat dan jumlah paparan dengan lamanya waktu paparan.(1,11)
• Segera menjauh dari tempat atau sumber paparan. Jika korban berada di dalam ruangan maka segera keluar dari ruangan.
• Jika tempat yang menjadi sumber, maka sebaiknya tetap berada di dalam ruangan. Tutup pintu dan jendela, matikan pendingin ruangan, kipas maupun pemanas ruangan sampai bantuan datang.
• Cepat buka dan jauhkan semua pakaian yang mungkin telah terkontaminasi oleh sianida. Letakkan pakaian itu di dalam kantong plastik, ikat dengan kuat dan rapat. Jauhkan ke tempat aman yang jauh dari manusia, terutama anak-anak.
• Segera cuci sisa sianida yang masih melekat pada kulit dengan sabun dan air yang banyak. Jangan gunakan pemutih untuk menghilangkan sianida.
Tindakan pertama adalah segera cari udara segar. Jika berada di dekat balai pengobatan tertentu maka dapat diberikan oksigen murni. Berikan antidotum seperti sodium nitrite dan sodium thiosulfat untuk mencegah keracunan yang lebih serius. Bila korban dalam keadaan tidak sadar maka harus segera ditatalaksana di rumah sakit karena bila terlambat dapat berakibat kematian.(5)
Penggunaan oksigen hiperbarik untuk mereka yang keracunan sianida masih sering dipakai. Penambahan tingkat ventilasi oksigen ini akan meningkatkan efek dari antidotum. Asidosis laktat yang berasal dari metabolisme anaerobik dapat diterapi dengan memberikan sodium bikarbonat secara intravena dan bila pendertia gelisah dapat diberikan obat-obat antikonvulsan seperti diazepam. Perbaikan perfusi jaringan dan oksigenisasi adalah tujuan utama dari terapi ini. Selain itu juga, perfusi jaringan dan tingkat oksigenisasi sangat mempengaruhi tingkat keberhasilan pemberian antidotum. Obat vasopressor seperti epinefrin bila timbul hipotensi yang tidak memberi respon setelah diberikan terapi cairan. Berikan obat anti aritmia bila terjadi gangguan pada detak jantung. Setelah itu berikan sodium bikarbonat untuk mengoreksi asidosis yang timbul.(1,11)
Cara kerja obat-obatan diatas adalah dengan menghambat pembentukan ikatan sianida pada sitokrom oksidase dengan bantuan methemoglobin. Methemoglobin akan mengikat sianida dan membuangnya dari dalam sel maupun cairan ekstra seluler. Salah satu keterbatasan mengenai antidotum ini adalah hanya berdasar dari eksperimen menggunakan hewan. Karena itu cukup sulit untuk menilai keberhasilannya pada manusia. Selain itu juga, penelitian ini tidak dibuat bila sedang berada dalam situasi yang besifat emergensi.(1)
XI. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding dari keracunan sianida adalah keracunan CO karena sama-sama memberikan gambaran cherry red pada lebam mayat. Akan tetapi cherry red pada kasus keracunan sianida ini terjadi karena ikatan sianida dengan methemoglobin, sehingga produksi oksigen meningkat dalam tubuh( oksigen tidak aktif dalam jaringan), inilah yang memberikan warna cherry red pada kulit, sedangkan gambaran cherry red pada keracunan CO disebabkan karena ikatan yang lebih kuat antara CO dengan Hb dibandingkan ikatan antara Hb dengan oksigen.
XII. ASPEK MEDIKOLEGAL
Pemeriksaan forensik dalam kasus keracunan dapat dibagi dalam dua kelompok, yaitu atas dasar dari tujuan pemeriksaan itu sendiri. Yang pertama bertujuan untuk mencari penyebab kematian, yang kedua untuk mengetahui suatu peristiwa.(12)
Biasanya racun bias diunakan untuk membunuh tapi keracunan bias terjadi secara tidak sengaja pada pekerja yang sering terpapar dengan sianida.(13)
Pasal 133(1) KUHAP : Dalam hal penyidik untuk kepentingan peradilan menangani seorang korban baik luka, keracunan ataupun mati yang diduga karena peristiwa yang merupakan tindak pidana, ia berwenang mengajukan permintaan keterangan ahli kepada ahli kedokteran kehakiman atau dokter atau ahli lainnya.(12)
TAMBAHAN PATOFISIOLOGIS DAN GEJALA KLINIS DIAMBVIL DARI RFERENSI NO 1:
Keterangan dari gambar pada referensi no 1 hal 275:
Sianida bisa dipindahkan dengan beberapa proses sebelum memasuki sel. Kemunkinan proses yang paling penting adalah formasi dari sianomethemoglobin, yang terbentuk jika ion CN bereaksi dengan MetHb. MetHb terbentuk bila Hb bereaksi dengan berbagai macam variasi dari oksidant seperti (nitrite, dimethylaminopheno(DMAP), dan p-aminopropiophenone(PAPP)). Sianida bisa berikatan dengan endothelial-derived relaxing factor(EDRF,yang dipikirkan menjadi nitric oxide). Sianida bisa bertentangan dengan aksi dari carbonic anhydrase dan pH yang rendah, dengan demikian menurunkan konsentrasi dari CN di daerah ekstraselular. Logam berat( seperti gold, molybdenum, atau cobalt salts) atau komponen organik( seperti hidroksikobalamin) bisa membersihkan(detoksifikasi) CN, dimana secara efektif memindahkan CN dari sel. Akhirnya, albumin memperlihatkan sifat seperti enzim dan menggunakan ikatan element sulfur utuk mendetox CN. Secara teori juga mungkin bisa mencegah masuknya CN ke sel dengan memblok mekanisme transpor dengan suatu sbstansi seperti DIDS.
Paling tidak ada 4 enzim intaseluler yang berpengaruh pada proses detoksifikasi CN.
Beberpa reaksi mungkin bisa memperbaiki keracunan CN. Rangsangan metabolisme respirasi bisa memasuki sel dan menstimulasi produksi ATP melalui perbaikan jalur ATP atau substansi tambahan atau mekanisme radikal bebas. Hiperbarik oksigen atau oksigen bis amengurangi keracunan CN dengan cara bersaing dengan CN pada beberapa tempat( seperti sitokrom oksidase pada mitokondria yang menjadi tempat berikatan yang utama bagi CN). Reaksi lain yang mungkin terjadi adalah formasi dari cyanohydrin dengan alpha keto acid, pemblokan dari nitit, dan reaksi dari tempat yang lain(tempat dimana CN bisa berikatan) seperti myoglobin, sitokrom b5, atau komponen electron transport sistem(ETS) yang lain( seperti dinitropheno(DNP).
Penjelasan bagan gejala klinis dari referensi 1 hal 276:
DAFTAR PUSTAKA
1. Baskin SI, Brewer TG. Cyanide Poisoning. Chapter 10. Pharmacology Division. Army Medical Research Institute of Chemical Defense, Aberdeen Proving Ground, Maryland. USA. Available from: www.bordeninstitute.army.mil/cwbw/Ch10.pdf. [Access on: 24th Februari 2008].
2. Erdman AE. Cyanide. In: Dart RC. Medical Toxicology.Third edition. USA: A Wolters Kluwer Company.2004. p: 1155-66.
3. Anonymus. Fact About Cyanide.C. Departement Of Health and Human Service. Center for Disease Control and Prevention. 2003. Available from: www.bt.cdc.gov/agent/cyanide/basics/pdf/cyanide-facts.pdf. [Access on: 24th Februari 2008].
4. Anonymus. Hydrogen Cyanide (HCN).UN. available from : www.atsdr.cdc.gov/mhmi/mmg8.pdf. [Access on: 24th Februari 2008].
5. Centers for Disease Control and Prevention. The Facts About Cyanides. New York State Department Of Health. New York. 2004. Available from: www.health.state.ny.us/nysdoh/bt/chemical_terrorism/docs/cyanide_general.pdf. . [Access on: 24th Februari 2008].
6. Leybell I. Toxicity, Cyanide. Available on : : http://emedicine.org/html. [Access on: 24th Februari 2008].
7. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Cyanide. Division of Toxicology and Environmental Medicine. Atlanta. 2006. Available from: www.atsdr.cdc.gov/tfacts8.pdf. [Access on: 24th Februari 2008].
8. Alcorta R, Facep MD, Smoke Inhalation & Hydrogen Cyanide Poisoning. Jems Communication. EMD Pharmaceuticals. Elsevier. 2004. Available from: www.jems.com/data/pdf/smoke-poisoning.pdf. [Access on: 24th Februari 2008].
9. Anonymus. Cyanide 2. Relevance To Public Health. Page 13-23. Available from: www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp8-c2.pdf. [Access on: 24th Februari 2008].
10. Anonymous. Keracunan Zat Korosif dan logam. Available on : http://www.freewebs.com/reef_forensik/index.htm. [Access on: 24th Februari 2008].
11. Anonymus. Cyanide. Departement Of Health and Human Service. Center for Disease Control and Prevention. 2005. Available from: www.bt.cdc.gov/agent/canide/basics/pdf/cyanidecasedef.pdf. [Access on: 24th Februari 2008].
12. Abdul MI. Pedoman Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta: Binarupa Aksara. 1997.p. 330-31
13. Vijay C. Ilmu Forensik dan Toksikologi. Edisi lima. Jakarta: Widya Medika. 1995 .p 330-31
Jumat, 15 Oktober 2010
Melasma
PENDAHULUAN
Melasma adalah hipermelanosis yang simetris berupa makula yang berwarna coklat muda sampai coklat tua dan yang terdapat pada daerah-daerah kulit yang terbuka. Faktor penyebab yang banyak dari melasma adalah pengaruh genetik, sinar ultra violet, dan hormon sex wanita. (1, 2)
Lesi pada melasma berupa makula berwarna coklat muda atau coklat tua berbatas tegas dengan tepi tidak teratur. Sering pada pipi dan hidung (pola malar) terdapat pada dagu (pola mandibula) dipelipis, dahi, alis dan bibir atas (pola sentrofasia). Sebagai terapi dapat digunakan antara lain ; Tabir surya untuk mencegah paparan sinar matahari, Topikal (Hidrokinon, Asam retinoat, Asam azeleat) , Sistemik ( Vitamin C, Glutation ) dan Tindakan Khusus ( Pengelupasan kimiawi, Bedah laser ). (1, 3, 4)
EPIDEMIOLOGI
Melasma dapat mengenai semua ras terutama penduduk yang tinggal di daerah tropis. Melasma terutama dijumpai pada wanita, meskipun didapat pula pada pria (10 %). Terutama tampak pada wanita usia subur dengan riwayat langsung terkena pajanan sinar matahari. Kelainan ini dapat mengenai wanita hamil, wanita yang mengkonsumsi pil kontrasepsi, pemakai kosmetik, pemakai obat, dan lain-lain. (1, 5, 6)
Melasma sering dijumpai pada banyak wanita khususnya hispanik dan orang Asia. Pada ras kulit hitam yang hidup di India, Pakistan dan Timur Tengah cenderung mengalami melasma pada saat pubertas atau masa dewasa. (7, 8)
ETIOLOGI
Etiologi melasma sampai saat ini belum diketahui pasti. Faktor kausatif yang dianggap berperan pada patogenesis melasma adalah :
1. Sinar ultra violet. Spektrum sinar matahari ini merusak gugus sulfhidril di epidermis yang merupakan penghambat enzim tirosinase dengan cara mengikat ion Cu dari enzim tersebut. Sinar ultra violet menyebabkan enzim tirosinase tidak dihambat lagi sehingga memacu proses melanogenesis.
2. Hormon. Misalnya estrogen, progesteron, dan MSH (Melanin Stimulating Hormone) berperan pada terjadinya melasma. Pada kehamilan, melasma biasanya meluas pada trimester ke 3. Pada pemakai pil kontrasepsi, melasma tampak dalam 1 bulan sampai 2 tahun setelah dimulai pemakaian pil tersebut.
3. Obat. Misalnya difenil hidantoin, mesantoin, klorpromasin, sitostatik, dan minosiklin dapat menyebabkan timbulnya melasma. Obat ini ditimbun di lapisan dermis bagian atas dan secara kumulatif dapat merangsang melanogenesis.
4. Genetik. Dilaporkan adanya kasus keluarga sekitar 20-70%.
5. Ras. Melasma banyak dijumpai pada golongan Hispanik dan golongan kulit berwarna gelap.
6. Kosmetika. Pemakaian kosmetika yang mengandung parfum, zat pewarna, atau bahan-bahan tertentu dapat menyebabkan fotosensitivitas yang dapat mengakibatkan timbulnya hiperpigmentasi pada wajah, jika terpajan sinar matahari. (1, 8)
PATOGENESIS
Proses terjadinya melasma masih belum diketahui secara pasti namun saat ini banyak faktor yang terlibat dalam patogenesis melasma. Faktor-faktor yang dimaksud, yang paling penting adalah predisposisi genetik dan pancaran sinar ultraviolet, selain itu ada juga penggunaan kontrasepsi oral, kehamilan dan kosmetik. Pasien yang telah menyelesaikan pengobatan mereka sering mengalami kekambuhan kembali setelah terpapar sinar matahari lagi. Penelitian terbaru menunjukkan tingginya kadar Alfa- MSH pada lesi keratinosit melasma memainkan peranan penting dalam hiperpigmentasi kulit melasma. (1,2, 7)
Kemungkinan ada faktor genetik yang membuat seseorang memiliki kecenderungan untuk menderita melasma. Selain dari fakta bahwa penyakit ini menjadi lebih sering muncul pada beberapa kelompok ras tertentu, terdapat banyak kasus melasma yang diturunkan dalam sebuah keluarga namun melasma bukan penyakit keturunan. (1, 7)
GEJALA KLINIS
Lesi melasma berupa makula berwarna coklat, abu-abu atau dapat juga biru menyatu membentuk bercak-bercak dan tepi yang irreguler. (1, 7)
Berdasarkan gambaran klinis, bentuk melasma terbagi dalam tiga bentuk mayor yaitu, pola sentro-fasial, pola malar dan pola mandibular. Pola sentro-fasial adalah yang paling sering ditemukan dan muncul pada kira-kira dua pertiga penderita melasma. Bentuk ini meliputi daerah dahi, hidung, pipi bagian medial dan dagu. Pola malar pula didapatkan pada kira-kira 20% kasus; lesi-lesinya terbatas bagian pipi dan hidung. Kira-kira 15% penderita melasma datang dengan pola mandibular yang meliputi kulit sekitar mandibula. Daerah-daerah lain yang terpajan dengan sinar matahari misalnya di lengan dapat juga terjadi melasma dengan bentuk yang berbagai dari tiga jenis pola ini. (9, 10)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Pemeriksaan Secara Kasat Mata
Dengan sinar, melasma dibedakan atas :
1. Tipe epidermal : lesi terlihat berwarna coklat muda
2. Tipe dermal : lesi terlihat berwarna abu-abu atau abu-abu kebiruan.
3. Tipe campuran : lesi terlihat berwarna coklat gelap. (8, 10)
II. Pemeriksaan dengan Lampu Wood / Wood Lamp
1. Tipe epidermal : melasma tampak lebih jelas dengan lampu wood dibandingkan dengan secara kasat mata.
2. Tipe dermal : dengan lampu wood tak tampak warna kontras dibandingkan dengan secara kasat mata.
3. Tipe campuran : tampak beberapa lokasi lebih jelas sedang lainnya tidak jelas. (1, 8, 10)
III. Pemeriksaan Histopatologik.
Secara histopatologik terdapat dua tipe hipermelanosis:
1. Tipe epidermal: melanin terutama terdapat di lapisan basal dan suprabasal, kadang-kadang di seluruh stratum spinosum sampai stratum korneum; sel-sel yang padat mengandung melanin adalah melanosit, sel-sel lapisan basal, dan suprabasal, juga terdapat pada keratinosit dan sel-sel stratum korneum.
2. Tipe dermal: terdapat makrofag bermelanin di sekitar pembuluh darah dalam dermis bagian atas terdapat fokus-fokus infiltrat. (1, 8, 10)
IV. Pemeriksaan Mikroskop Elektron
Gambaran ultrastruktur melanosit dalam lapisan basal memberi kesan aktivitas melanosit meningkat. (1, 8)
DIAGNOSIS
Diagnosis melasma dapat ditegakkan berdasarkan Anamnesa, Pemeriksaan fisis dan gambaran klinis. Untuk menentukan tipe melasma dilakukan pemeriksaan lampu Wood, sedangkan pemeriksaan histopatologik hanya dilakukan pada kasus-kasus tertentu. (1, 8)
DIAGNOSIS BANDING
Beberapa melanosis wajah yang mirip melasma yaitu :
1. Lentigo
Pada lentigo, secara klinis tampak makula coklat kehitaman berbentuk bulat atau polisiklik. Biasanya disebabkan karena bertambahnya jumlah melanosik pada lapisan dermoepidermal tampa adanya proliferasi fokal. Lesi berupa makula hiperpigmentasi yang timbul sejak lahir dan berkembang pada pada anak-anak. (1, 7)
2. Hiperpigmentasi pasca inflamasi
Hiperpigmentasi setelah inflamasi berhubungan dengan lupus eritematous kutaneus, infeksi kulit, reaksi fotosensitivitas, dermatitis atopi dan dermatitis kontak. Pada hiperpigmentasi setelah inflamasi diperoleh riwayat fase inflamasi
__________________________________________________________________
* dikutip dari kepustakaan (13)
* dikutip dari kepustakaan (13)
dengan eritema, skuama dan dapat juga pruritus. Lesi awal dapat terjadi di bagian tubuh mana saja. (8, 9, 14)
PENATALAKSANAAN
Pengobatan melasma memerlukan waktu cukup lama, kontrol yang teratur serta kerja sama yang baik antara penderita dan dokter yang menanganinya. Kebanyakan penderita berobat untuk alasan kosmetik. Pengobatan dan perawatan kulit harus dilakukan secara teratur dan sempurna karena melasma bersifat kronik residif. Pengobatan yang sempurna adalah pengobatan yang kausal, maka penting dicari etiologinya. (1, 8)
Pencegahan
a. Mengatasi peran sinar matahari sebagai salah satu faktor etiologi dan eksaserbasi yang sangat penting yaitu :
o Penderita diharuskan menghindari pajanan langsung sinar ultra violet terutama antara pukul 09.00-15.00.
o Bila keluar rumah menggunakan payung atau topi yang lebar.
o Memberikan pertimbangan / alternatif mengenai pekerjaan, kegiatan sehari-hari atau olahraga baik mengenai waktu atau kondisi lingkungan.
o Melindungi kulit dengan memakai tabir surya yang tepat, baik mengenai bahan maupun cara pemakaiannya. Tanpa pemakaian tabir surya setiap hari pengobatan sulit berhasil. (1, 8, 9, 12)
b. Menghilangkan faktor yang merupakan penyebab atau predisposisi melasma misalnya :
o Menghentikan pemakaian pil kontrasepsi dan mengganti dengan kontrasepsi lain yang bukan hormonal.
o Menghentikan pemakaian kosmetika yang berwarna atau mengandung parfum yang dapat menyebabkan hiperpigmentasi.
o Mencegah pemberian obat-obatan yang dapat merangsang hiperpigmentasi, contohnya hidantoin, sitostatika, obat antimalaria, dan minosiklin. (1, 8, 9)
Pengobatan
1. Pengobatan topikal
a. Hidrokinon
Sampai saat ini hidrokinon merupakan bahan pemutih yang paling banyak dipakai untuk pengobatan melasma dan relatif aman serta efektif. Cara kerja dari hidrokinon adalah menghambat konversi dopa menjadi melanin dengan menghambat enzim tirosinase. Hidrokinon dipakai dengan konsentrasi 2-5 %. Krim tersebut dipakai pada malam hari disertai pemakaian tabir surya pada siang hari. Umumnya tampak perbaikan dalam 6-8 minggu dan dilanjutkan sampai 6 bulan. Efek samping pemakaian hidrokuinon meliputi komplikasi akut dan kronik. Komplikasi akut misalnya dermatitis kontak alergi dan iritan, dan hiperpigmentasi pasca inflamasi. Pemakaian hidrokuinon juga dapat menyebabkan hipopigmentasi dan depigmentasi pada kulit yang diobati maupun kulit normal disekitarnya tetapi sifatnya sementara dan akan menghilang bila obat dihentikan. Pemakaian hidrokuinon konsentrasi tinggi (hidrokuinon > 3 %) yang dipakai dalam jangka waktu lama dapat meyebabkan kerusakan kulit yang berat dan menetap berupa okronosis. Setelah penghentian penggunaan hidrokinon sering terjadi kekambuhan. (1, 8, 14, 16, 17)
b. Asam retinoat (retinoic acid / tretinoin)
Asam retinoat mempunyai efek keratolitik yang mengurangi pigmentasi. Asam retinoat 0,1 % terutama digunakan sebagai terapi tambahan atau terapi kombinasi. Krim tersebut juga dipakai pada malam hari, karena pada siang hari dapat terjadi fotodegradasi. Kini asam retinoat dipakai sebagai monoterapi, dan didapatkan perbaikan klinis secara bermakna, meskipun berlangsung agak lambat. Efek samping berupa eritema, deskuamasi, dan pada daerah yang diolesi, sering berhubungan dengan dermatitis yang dapat menyebabkan hiperpigmentasi. (1, 8, 18)
c. Asam azeleat (Azeleic acid)
Asam azeleat merupakan obat aman untuk dipakai. Asam azeleat bertindak sebagai kompetitif inhibitor enzim tirosinase, yaitu suatu enzim yang paling berperan pada proses melanogenesis. Selanjutnya terbukti pula bahwa golongan ini tidak mempunyai efek toksik ataupun kemampuan depigmentasi terhadap kulit normal. Pengobatan dengan asam azeleat 20 % selama 6 bulan memberikan hasil yang baik. Efek sampingnya rasa panas dan gatal. (1, 8, 17, 18)
2. Pengobatan sistemik
- Asam askorbat / Vitamin C
Vitamin C merupakan antioksidan pada cairan ekstrasel dan aktifitas sel pada umumnya. Vitamin C mempunyai efek merubah melanin bentuk oksidasi menjadi melanin bentuk reduksi yang berwarna lebih cerah dan mencegah pembentukan melanin dengan mengubah DOPA kinon menjadi DOPA. (1, 8, 18)
- Glutation
Glutation bentuk reduksi adalah senyawa sulfhidril (SH) yang berpotensi menghambat pembentukan melanin dengan jalan bergabung dengan Cuprum dari tirosinase. (1, 8)
3. Tindakan khusus
a. Pengelupasan Kimiawi atau Peeling
Pengelupasan kimiawi dapat membantu pengobatan kelainan hiperpigmentasi. Bedah kimia superfisial, medium dan dalam sering dipakai untuk pengobatan melasma pada orang kulit putih. Bahan-bahan yang dipakai dapat berupa fenol, asam trikloroasetat, pasta resorsinol dan asam alfa hidroksi yang memberikan hasil beragam. Pada orang dengan kulit gelap, ada kecenderungan untuk menjadi hipopigmentasi atau hiperpigmentasi setelah dilakukan bedah kimia. Pengelupasan kimiawi dilakukan dengan mengoleskan asam glikolat 50-70 % selama 4 sampai 6 menit dilakukan setiap 3 minggu selama 6 kali. Sebelum dilakukan pengelupasan kimiawi diberikan krim asam glikolat 10 % selama 14 hari. (1, 8, 10)
b. Bedah laser
Tersedianya jenis laser baru yang memakai konsep fototermolisis selektif dan mempunyai panjang gelombang yang dapat menembus sampai ke dermis bagian bawah, memberi harapan besar bagi keberhasilan pengobatan melasma tipe dermal. Bedah laser tersebut bekerja secara selektif dengan menghancurkan melanin dikulit, tampa menimbulkan kerusakan pada sel atau jaringan sekitarnya. Bedah laser dengan menggunakan laser Q – Switched Ruby dan laser Argon. Bedah laser masih terbatas perangnya selain harganya yang cukup mahal, juga risiko hiperpikmentasi paska infelamasi yang ditimbulkan, selaing itu kekambuhan juga dapat terjadi. (1, 8, 10)
PROGNOSIS
Prognosis melasma pada umumnya baik jika ditangani secara adekuat dan tergantung pada faktor penyebabnya. Hiperpigmentasi pada melasma tipe epidermal mempunyai prognosis yang lebih baik daripada tipe dermal. Hal ini disebabkan karena pigmen pada lapisan dermis butuh waktu yang lebih lama untuk berubah dibandingkan pigmen pada lapisan epidermis karena tidak ada terapi efektif yang mampu menghilangkan pigmen di lapisan dermis. (2, 12)
Melasma dapat timbul pada wanita hamil dan pada penggunaan kontrasepsi oral. Hiperpigmentasi yang timbul pada masa kehamilan biasanya menghilang secara spontan setelah beberapa bulan setelah melahirkan. Pada penggunaan kontrasepsi oral, hiperpigmentasi membutuhkan waktu yang lebih lama untuk sembuh. Melasma dapat menetap selama beberapa tahun setelah penghentian kontrasepsi oral. (4, 5)
Kasus-kasus resisten atau rekuren sering terjadi dan pasti terjadi jika pasien tidak memperhatikan dengan baik untuk menghindari cahaya matahari secara sempurna. Sehingga pengobatan dan perawatan kulit pada pasien melasma harus dilakukan secara teratur dan sempurna karena melasma bersifat kronik residif. (1, 12 )
KESIMPULAN
Melasma adalah hipermelanosis yang simetris berupa makula yang berwarna coklat muda sampai coklat tua dan yang terdapat pada daerah-daerah yang terpajan sinar ultra violet. Melasma merupakan hipermelanosis yang berupa makula yang tidak teratur, dengan tempat predileksi pada pipi, dahi, daerah atas bibir, hidung, dagu, leher dan lengan.
Melasma dapat mengenai semua ras terutama penduduk yang tinggal di daerah tropis. Melasma terutama dijumpai pada wanita meskipun didapat pula pada pria (10%). Terutama tampak pada wanita usia subur dengan riwayat langsung terkena pajanan sinar matahari. Insidens terbanyak pada usia 30 - 44 tahun.
Etiologi melasma sampai saat ini belum diketahui pasti. Faktor kausatif yang dianggap berperan pada patogenesis melasma adalah sinar ultra violet, hormon, obat, genetik, ras dan kosmetika.
Klinis melasma berupa makula berwarna coklat, abu-abu atau dapat juga biru menyatu membentuk bercak-bercak dan tepi yang irreguler. Berdasarkan gambaran klinis, bentuk melasma terbagi dalam tiga bentuk mayor yaitu, pola sentro-fasial, pola malar dan pola mandibular.
Diagnosis melasma dapat ditegakkan melalui Anamnesa, pemeriksaan fisis dan Gambaran klinis. Untuk menentukan tipe melasma dilakukan pemeriksaan sinar Wood, sedangkan pemeriksaan histopatologik hanya dilakukan pada kasus-kasus tertentu.
Diagnosis banding melasma antara lain lentigo, dan hiperpigmentasi setelah inflamasi. Upaya pencegahan terhadap melasma adalah dengan menghindari pajanan langsung sinar ultra violet dan penggunaan tabir surya secara tepat. Sampai saat ini hidrokinon merupakan bahan pemutih yang paling banyak dipakai untuk pengobatan melasma dan relatif aman serta efektif. Obat topikal lain yang dapat digunakan sebagai pengobatan melasma adalah asam retinoat, asam azeleat. Prognosis melasma pada umumnya baik jika ditangani secara adekuat dan tergantung pada faktor penyebabnya. Pengobatan dan perawatan kulit pada penyakit melasma harus dilakukan secara teratur dan sempurna karena melasma bersifat kronik residif.
DAFTAR PUSTAKA
1. Soepardiman L. Kelainan pigmen. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi ke 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2005. h. 289-92.
2. Ortone JP, Bahadoran P, Fitzpatrick TB, Mosher DB, Hori Y. Hypomelanoses and hypermelanoses. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2003. p. 868-9.
3. Moschella SL, Hurley HJ, editors. Dermatology. 3th ed. USA : WB Saunders Company : 1992. P. 1448-49
4. Odom RB, James WD, Berger TG, editors. Andrews’ diseases of the skin. 9th ed. USA: WB Saunders Company; 2000. p. 1057-58.
5. Bleehen SS. Disorders of skin colour. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM, editors. Rook/Wilkinson/Ebling textbook of dermatology. 6th ed. UK: Blackwell Science; 1998. p. 1789-90.
6. Norlund JJ, Lorton CA. Disorders of pigmentation. In: Orkin M, Maibach HI, Dahl MV, editors. Dermatology. Prentice-Hall International Inc; 1991. p. 262-3.
7. Levine N, editor. Pigmentation and pigmentary disorders. USA: CRC Press; 1993. p. 211-4.
8. Amiruddin MD, editor. Ilmu penyakit kulit. Jogjakarta: LKiS; 2003. h. 147-67.
9. Bolognia JL. Disorders of hypopigmentation and hyperpigmentation. In: Harper J, Oranje A, Prose N, editors. Textbook of pediactric dermatology. 2nd ed. USA: Blackwell Publishing; 2006. P. 998-9
10. Habif TP, editors. Clinical Dermatology. A color Guide to Diagnosis and Therapy 4thed. USA : Mosby 2004. P. 692-93.
11. Shin JH, Kang WH. Two cases of melasma with unusual histopathologic findings. Journal Korean medical sciences. [Serial online]. 2008 March 9 [cited 2008 Juni 5]; volume 21. 368-70. Available from:
URL : http://jkms.org/fulltext/pdf/jkms-21-368.pdf
12. Zell D. Melasma. [Online]. 2008 Januari 9 [cited 2008 Juni 5]; [9 screens]. Available from :
URL : http://www.emedicine.com/derm/topic260.htm
13. Schwartz R.A,MD.Emedicine Diseases of pigmentation,Lentigo. [online]. 2008 May 1 [cited 2008 Juni 5]; [4 screen]. Available from:
URL : http://www.emedicine.com/DERM/topic221.htm.
14. Lynde CB, Kraft JN. Topikal treatment for melasma and postinflammatory hyperpigmentation. Skin therapy letter. [Serial online]. 2008 Maret [cited 2008 Juni 5]; volume 11. Available from:
URL : http://www.skintherapyletter.com/download/stl_11¬9.pdf
15. Anonyme. emedicine image postinflammatory hyperpigmentation. [Online] 2007 [cited 2008 Juni 5]; [1 screen]. Available from:
URL : http://www.emedicine.com/asp/image_search.asp?query=postinflammatory%20hyperpigmentation
16. Tuleya, S. Melasma update. Skin and aging journal. [Serial online]. 2003 October [cited 2008 Juni 5]; volume 11. 89-91. Available from :
URL : http://www.skinandaging.com/article/2102
17. Molino R. Melasma. [Online]. 2008 [cited 2008 Juni 5]; [1 screens]. Available from :
URL : http://www.sfsu.edu/~shs/PDF%20fiks/Melasma.pdf
Melasma adalah hipermelanosis yang simetris berupa makula yang berwarna coklat muda sampai coklat tua dan yang terdapat pada daerah-daerah kulit yang terbuka. Faktor penyebab yang banyak dari melasma adalah pengaruh genetik, sinar ultra violet, dan hormon sex wanita. (1, 2)
Lesi pada melasma berupa makula berwarna coklat muda atau coklat tua berbatas tegas dengan tepi tidak teratur. Sering pada pipi dan hidung (pola malar) terdapat pada dagu (pola mandibula) dipelipis, dahi, alis dan bibir atas (pola sentrofasia). Sebagai terapi dapat digunakan antara lain ; Tabir surya untuk mencegah paparan sinar matahari, Topikal (Hidrokinon, Asam retinoat, Asam azeleat) , Sistemik ( Vitamin C, Glutation ) dan Tindakan Khusus ( Pengelupasan kimiawi, Bedah laser ). (1, 3, 4)
EPIDEMIOLOGI
Melasma dapat mengenai semua ras terutama penduduk yang tinggal di daerah tropis. Melasma terutama dijumpai pada wanita, meskipun didapat pula pada pria (10 %). Terutama tampak pada wanita usia subur dengan riwayat langsung terkena pajanan sinar matahari. Kelainan ini dapat mengenai wanita hamil, wanita yang mengkonsumsi pil kontrasepsi, pemakai kosmetik, pemakai obat, dan lain-lain. (1, 5, 6)
Melasma sering dijumpai pada banyak wanita khususnya hispanik dan orang Asia. Pada ras kulit hitam yang hidup di India, Pakistan dan Timur Tengah cenderung mengalami melasma pada saat pubertas atau masa dewasa. (7, 8)
ETIOLOGI
Etiologi melasma sampai saat ini belum diketahui pasti. Faktor kausatif yang dianggap berperan pada patogenesis melasma adalah :
1. Sinar ultra violet. Spektrum sinar matahari ini merusak gugus sulfhidril di epidermis yang merupakan penghambat enzim tirosinase dengan cara mengikat ion Cu dari enzim tersebut. Sinar ultra violet menyebabkan enzim tirosinase tidak dihambat lagi sehingga memacu proses melanogenesis.
2. Hormon. Misalnya estrogen, progesteron, dan MSH (Melanin Stimulating Hormone) berperan pada terjadinya melasma. Pada kehamilan, melasma biasanya meluas pada trimester ke 3. Pada pemakai pil kontrasepsi, melasma tampak dalam 1 bulan sampai 2 tahun setelah dimulai pemakaian pil tersebut.
3. Obat. Misalnya difenil hidantoin, mesantoin, klorpromasin, sitostatik, dan minosiklin dapat menyebabkan timbulnya melasma. Obat ini ditimbun di lapisan dermis bagian atas dan secara kumulatif dapat merangsang melanogenesis.
4. Genetik. Dilaporkan adanya kasus keluarga sekitar 20-70%.
5. Ras. Melasma banyak dijumpai pada golongan Hispanik dan golongan kulit berwarna gelap.
6. Kosmetika. Pemakaian kosmetika yang mengandung parfum, zat pewarna, atau bahan-bahan tertentu dapat menyebabkan fotosensitivitas yang dapat mengakibatkan timbulnya hiperpigmentasi pada wajah, jika terpajan sinar matahari. (1, 8)
PATOGENESIS
Proses terjadinya melasma masih belum diketahui secara pasti namun saat ini banyak faktor yang terlibat dalam patogenesis melasma. Faktor-faktor yang dimaksud, yang paling penting adalah predisposisi genetik dan pancaran sinar ultraviolet, selain itu ada juga penggunaan kontrasepsi oral, kehamilan dan kosmetik. Pasien yang telah menyelesaikan pengobatan mereka sering mengalami kekambuhan kembali setelah terpapar sinar matahari lagi. Penelitian terbaru menunjukkan tingginya kadar Alfa- MSH pada lesi keratinosit melasma memainkan peranan penting dalam hiperpigmentasi kulit melasma. (1,2, 7)
Kemungkinan ada faktor genetik yang membuat seseorang memiliki kecenderungan untuk menderita melasma. Selain dari fakta bahwa penyakit ini menjadi lebih sering muncul pada beberapa kelompok ras tertentu, terdapat banyak kasus melasma yang diturunkan dalam sebuah keluarga namun melasma bukan penyakit keturunan. (1, 7)
GEJALA KLINIS
Lesi melasma berupa makula berwarna coklat, abu-abu atau dapat juga biru menyatu membentuk bercak-bercak dan tepi yang irreguler. (1, 7)
Berdasarkan gambaran klinis, bentuk melasma terbagi dalam tiga bentuk mayor yaitu, pola sentro-fasial, pola malar dan pola mandibular. Pola sentro-fasial adalah yang paling sering ditemukan dan muncul pada kira-kira dua pertiga penderita melasma. Bentuk ini meliputi daerah dahi, hidung, pipi bagian medial dan dagu. Pola malar pula didapatkan pada kira-kira 20% kasus; lesi-lesinya terbatas bagian pipi dan hidung. Kira-kira 15% penderita melasma datang dengan pola mandibular yang meliputi kulit sekitar mandibula. Daerah-daerah lain yang terpajan dengan sinar matahari misalnya di lengan dapat juga terjadi melasma dengan bentuk yang berbagai dari tiga jenis pola ini. (9, 10)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Pemeriksaan Secara Kasat Mata
Dengan sinar, melasma dibedakan atas :
1. Tipe epidermal : lesi terlihat berwarna coklat muda
2. Tipe dermal : lesi terlihat berwarna abu-abu atau abu-abu kebiruan.
3. Tipe campuran : lesi terlihat berwarna coklat gelap. (8, 10)
II. Pemeriksaan dengan Lampu Wood / Wood Lamp
1. Tipe epidermal : melasma tampak lebih jelas dengan lampu wood dibandingkan dengan secara kasat mata.
2. Tipe dermal : dengan lampu wood tak tampak warna kontras dibandingkan dengan secara kasat mata.
3. Tipe campuran : tampak beberapa lokasi lebih jelas sedang lainnya tidak jelas. (1, 8, 10)
III. Pemeriksaan Histopatologik.
Secara histopatologik terdapat dua tipe hipermelanosis:
1. Tipe epidermal: melanin terutama terdapat di lapisan basal dan suprabasal, kadang-kadang di seluruh stratum spinosum sampai stratum korneum; sel-sel yang padat mengandung melanin adalah melanosit, sel-sel lapisan basal, dan suprabasal, juga terdapat pada keratinosit dan sel-sel stratum korneum.
2. Tipe dermal: terdapat makrofag bermelanin di sekitar pembuluh darah dalam dermis bagian atas terdapat fokus-fokus infiltrat. (1, 8, 10)
IV. Pemeriksaan Mikroskop Elektron
Gambaran ultrastruktur melanosit dalam lapisan basal memberi kesan aktivitas melanosit meningkat. (1, 8)
DIAGNOSIS
Diagnosis melasma dapat ditegakkan berdasarkan Anamnesa, Pemeriksaan fisis dan gambaran klinis. Untuk menentukan tipe melasma dilakukan pemeriksaan lampu Wood, sedangkan pemeriksaan histopatologik hanya dilakukan pada kasus-kasus tertentu. (1, 8)
DIAGNOSIS BANDING
Beberapa melanosis wajah yang mirip melasma yaitu :
1. Lentigo
Pada lentigo, secara klinis tampak makula coklat kehitaman berbentuk bulat atau polisiklik. Biasanya disebabkan karena bertambahnya jumlah melanosik pada lapisan dermoepidermal tampa adanya proliferasi fokal. Lesi berupa makula hiperpigmentasi yang timbul sejak lahir dan berkembang pada pada anak-anak. (1, 7)
2. Hiperpigmentasi pasca inflamasi
Hiperpigmentasi setelah inflamasi berhubungan dengan lupus eritematous kutaneus, infeksi kulit, reaksi fotosensitivitas, dermatitis atopi dan dermatitis kontak. Pada hiperpigmentasi setelah inflamasi diperoleh riwayat fase inflamasi
__________________________________________________________________
* dikutip dari kepustakaan (13)
* dikutip dari kepustakaan (13)
dengan eritema, skuama dan dapat juga pruritus. Lesi awal dapat terjadi di bagian tubuh mana saja. (8, 9, 14)
PENATALAKSANAAN
Pengobatan melasma memerlukan waktu cukup lama, kontrol yang teratur serta kerja sama yang baik antara penderita dan dokter yang menanganinya. Kebanyakan penderita berobat untuk alasan kosmetik. Pengobatan dan perawatan kulit harus dilakukan secara teratur dan sempurna karena melasma bersifat kronik residif. Pengobatan yang sempurna adalah pengobatan yang kausal, maka penting dicari etiologinya. (1, 8)
Pencegahan
a. Mengatasi peran sinar matahari sebagai salah satu faktor etiologi dan eksaserbasi yang sangat penting yaitu :
o Penderita diharuskan menghindari pajanan langsung sinar ultra violet terutama antara pukul 09.00-15.00.
o Bila keluar rumah menggunakan payung atau topi yang lebar.
o Memberikan pertimbangan / alternatif mengenai pekerjaan, kegiatan sehari-hari atau olahraga baik mengenai waktu atau kondisi lingkungan.
o Melindungi kulit dengan memakai tabir surya yang tepat, baik mengenai bahan maupun cara pemakaiannya. Tanpa pemakaian tabir surya setiap hari pengobatan sulit berhasil. (1, 8, 9, 12)
b. Menghilangkan faktor yang merupakan penyebab atau predisposisi melasma misalnya :
o Menghentikan pemakaian pil kontrasepsi dan mengganti dengan kontrasepsi lain yang bukan hormonal.
o Menghentikan pemakaian kosmetika yang berwarna atau mengandung parfum yang dapat menyebabkan hiperpigmentasi.
o Mencegah pemberian obat-obatan yang dapat merangsang hiperpigmentasi, contohnya hidantoin, sitostatika, obat antimalaria, dan minosiklin. (1, 8, 9)
Pengobatan
1. Pengobatan topikal
a. Hidrokinon
Sampai saat ini hidrokinon merupakan bahan pemutih yang paling banyak dipakai untuk pengobatan melasma dan relatif aman serta efektif. Cara kerja dari hidrokinon adalah menghambat konversi dopa menjadi melanin dengan menghambat enzim tirosinase. Hidrokinon dipakai dengan konsentrasi 2-5 %. Krim tersebut dipakai pada malam hari disertai pemakaian tabir surya pada siang hari. Umumnya tampak perbaikan dalam 6-8 minggu dan dilanjutkan sampai 6 bulan. Efek samping pemakaian hidrokuinon meliputi komplikasi akut dan kronik. Komplikasi akut misalnya dermatitis kontak alergi dan iritan, dan hiperpigmentasi pasca inflamasi. Pemakaian hidrokuinon juga dapat menyebabkan hipopigmentasi dan depigmentasi pada kulit yang diobati maupun kulit normal disekitarnya tetapi sifatnya sementara dan akan menghilang bila obat dihentikan. Pemakaian hidrokuinon konsentrasi tinggi (hidrokuinon > 3 %) yang dipakai dalam jangka waktu lama dapat meyebabkan kerusakan kulit yang berat dan menetap berupa okronosis. Setelah penghentian penggunaan hidrokinon sering terjadi kekambuhan. (1, 8, 14, 16, 17)
b. Asam retinoat (retinoic acid / tretinoin)
Asam retinoat mempunyai efek keratolitik yang mengurangi pigmentasi. Asam retinoat 0,1 % terutama digunakan sebagai terapi tambahan atau terapi kombinasi. Krim tersebut juga dipakai pada malam hari, karena pada siang hari dapat terjadi fotodegradasi. Kini asam retinoat dipakai sebagai monoterapi, dan didapatkan perbaikan klinis secara bermakna, meskipun berlangsung agak lambat. Efek samping berupa eritema, deskuamasi, dan pada daerah yang diolesi, sering berhubungan dengan dermatitis yang dapat menyebabkan hiperpigmentasi. (1, 8, 18)
c. Asam azeleat (Azeleic acid)
Asam azeleat merupakan obat aman untuk dipakai. Asam azeleat bertindak sebagai kompetitif inhibitor enzim tirosinase, yaitu suatu enzim yang paling berperan pada proses melanogenesis. Selanjutnya terbukti pula bahwa golongan ini tidak mempunyai efek toksik ataupun kemampuan depigmentasi terhadap kulit normal. Pengobatan dengan asam azeleat 20 % selama 6 bulan memberikan hasil yang baik. Efek sampingnya rasa panas dan gatal. (1, 8, 17, 18)
2. Pengobatan sistemik
- Asam askorbat / Vitamin C
Vitamin C merupakan antioksidan pada cairan ekstrasel dan aktifitas sel pada umumnya. Vitamin C mempunyai efek merubah melanin bentuk oksidasi menjadi melanin bentuk reduksi yang berwarna lebih cerah dan mencegah pembentukan melanin dengan mengubah DOPA kinon menjadi DOPA. (1, 8, 18)
- Glutation
Glutation bentuk reduksi adalah senyawa sulfhidril (SH) yang berpotensi menghambat pembentukan melanin dengan jalan bergabung dengan Cuprum dari tirosinase. (1, 8)
3. Tindakan khusus
a. Pengelupasan Kimiawi atau Peeling
Pengelupasan kimiawi dapat membantu pengobatan kelainan hiperpigmentasi. Bedah kimia superfisial, medium dan dalam sering dipakai untuk pengobatan melasma pada orang kulit putih. Bahan-bahan yang dipakai dapat berupa fenol, asam trikloroasetat, pasta resorsinol dan asam alfa hidroksi yang memberikan hasil beragam. Pada orang dengan kulit gelap, ada kecenderungan untuk menjadi hipopigmentasi atau hiperpigmentasi setelah dilakukan bedah kimia. Pengelupasan kimiawi dilakukan dengan mengoleskan asam glikolat 50-70 % selama 4 sampai 6 menit dilakukan setiap 3 minggu selama 6 kali. Sebelum dilakukan pengelupasan kimiawi diberikan krim asam glikolat 10 % selama 14 hari. (1, 8, 10)
b. Bedah laser
Tersedianya jenis laser baru yang memakai konsep fototermolisis selektif dan mempunyai panjang gelombang yang dapat menembus sampai ke dermis bagian bawah, memberi harapan besar bagi keberhasilan pengobatan melasma tipe dermal. Bedah laser tersebut bekerja secara selektif dengan menghancurkan melanin dikulit, tampa menimbulkan kerusakan pada sel atau jaringan sekitarnya. Bedah laser dengan menggunakan laser Q – Switched Ruby dan laser Argon. Bedah laser masih terbatas perangnya selain harganya yang cukup mahal, juga risiko hiperpikmentasi paska infelamasi yang ditimbulkan, selaing itu kekambuhan juga dapat terjadi. (1, 8, 10)
PROGNOSIS
Prognosis melasma pada umumnya baik jika ditangani secara adekuat dan tergantung pada faktor penyebabnya. Hiperpigmentasi pada melasma tipe epidermal mempunyai prognosis yang lebih baik daripada tipe dermal. Hal ini disebabkan karena pigmen pada lapisan dermis butuh waktu yang lebih lama untuk berubah dibandingkan pigmen pada lapisan epidermis karena tidak ada terapi efektif yang mampu menghilangkan pigmen di lapisan dermis. (2, 12)
Melasma dapat timbul pada wanita hamil dan pada penggunaan kontrasepsi oral. Hiperpigmentasi yang timbul pada masa kehamilan biasanya menghilang secara spontan setelah beberapa bulan setelah melahirkan. Pada penggunaan kontrasepsi oral, hiperpigmentasi membutuhkan waktu yang lebih lama untuk sembuh. Melasma dapat menetap selama beberapa tahun setelah penghentian kontrasepsi oral. (4, 5)
Kasus-kasus resisten atau rekuren sering terjadi dan pasti terjadi jika pasien tidak memperhatikan dengan baik untuk menghindari cahaya matahari secara sempurna. Sehingga pengobatan dan perawatan kulit pada pasien melasma harus dilakukan secara teratur dan sempurna karena melasma bersifat kronik residif. (1, 12 )
KESIMPULAN
Melasma adalah hipermelanosis yang simetris berupa makula yang berwarna coklat muda sampai coklat tua dan yang terdapat pada daerah-daerah yang terpajan sinar ultra violet. Melasma merupakan hipermelanosis yang berupa makula yang tidak teratur, dengan tempat predileksi pada pipi, dahi, daerah atas bibir, hidung, dagu, leher dan lengan.
Melasma dapat mengenai semua ras terutama penduduk yang tinggal di daerah tropis. Melasma terutama dijumpai pada wanita meskipun didapat pula pada pria (10%). Terutama tampak pada wanita usia subur dengan riwayat langsung terkena pajanan sinar matahari. Insidens terbanyak pada usia 30 - 44 tahun.
Etiologi melasma sampai saat ini belum diketahui pasti. Faktor kausatif yang dianggap berperan pada patogenesis melasma adalah sinar ultra violet, hormon, obat, genetik, ras dan kosmetika.
Klinis melasma berupa makula berwarna coklat, abu-abu atau dapat juga biru menyatu membentuk bercak-bercak dan tepi yang irreguler. Berdasarkan gambaran klinis, bentuk melasma terbagi dalam tiga bentuk mayor yaitu, pola sentro-fasial, pola malar dan pola mandibular.
Diagnosis melasma dapat ditegakkan melalui Anamnesa, pemeriksaan fisis dan Gambaran klinis. Untuk menentukan tipe melasma dilakukan pemeriksaan sinar Wood, sedangkan pemeriksaan histopatologik hanya dilakukan pada kasus-kasus tertentu.
Diagnosis banding melasma antara lain lentigo, dan hiperpigmentasi setelah inflamasi. Upaya pencegahan terhadap melasma adalah dengan menghindari pajanan langsung sinar ultra violet dan penggunaan tabir surya secara tepat. Sampai saat ini hidrokinon merupakan bahan pemutih yang paling banyak dipakai untuk pengobatan melasma dan relatif aman serta efektif. Obat topikal lain yang dapat digunakan sebagai pengobatan melasma adalah asam retinoat, asam azeleat. Prognosis melasma pada umumnya baik jika ditangani secara adekuat dan tergantung pada faktor penyebabnya. Pengobatan dan perawatan kulit pada penyakit melasma harus dilakukan secara teratur dan sempurna karena melasma bersifat kronik residif.
DAFTAR PUSTAKA
1. Soepardiman L. Kelainan pigmen. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi ke 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2005. h. 289-92.
2. Ortone JP, Bahadoran P, Fitzpatrick TB, Mosher DB, Hori Y. Hypomelanoses and hypermelanoses. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2003. p. 868-9.
3. Moschella SL, Hurley HJ, editors. Dermatology. 3th ed. USA : WB Saunders Company : 1992. P. 1448-49
4. Odom RB, James WD, Berger TG, editors. Andrews’ diseases of the skin. 9th ed. USA: WB Saunders Company; 2000. p. 1057-58.
5. Bleehen SS. Disorders of skin colour. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM, editors. Rook/Wilkinson/Ebling textbook of dermatology. 6th ed. UK: Blackwell Science; 1998. p. 1789-90.
6. Norlund JJ, Lorton CA. Disorders of pigmentation. In: Orkin M, Maibach HI, Dahl MV, editors. Dermatology. Prentice-Hall International Inc; 1991. p. 262-3.
7. Levine N, editor. Pigmentation and pigmentary disorders. USA: CRC Press; 1993. p. 211-4.
8. Amiruddin MD, editor. Ilmu penyakit kulit. Jogjakarta: LKiS; 2003. h. 147-67.
9. Bolognia JL. Disorders of hypopigmentation and hyperpigmentation. In: Harper J, Oranje A, Prose N, editors. Textbook of pediactric dermatology. 2nd ed. USA: Blackwell Publishing; 2006. P. 998-9
10. Habif TP, editors. Clinical Dermatology. A color Guide to Diagnosis and Therapy 4thed. USA : Mosby 2004. P. 692-93.
11. Shin JH, Kang WH. Two cases of melasma with unusual histopathologic findings. Journal Korean medical sciences. [Serial online]. 2008 March 9 [cited 2008 Juni 5]; volume 21. 368-70. Available from:
URL : http://jkms.org/fulltext/pdf/jkms-21-368.pdf
12. Zell D. Melasma. [Online]. 2008 Januari 9 [cited 2008 Juni 5]; [9 screens]. Available from :
URL : http://www.emedicine.com/derm/topic260.htm
13. Schwartz R.A,MD.Emedicine Diseases of pigmentation,Lentigo. [online]. 2008 May 1 [cited 2008 Juni 5]; [4 screen]. Available from:
URL : http://www.emedicine.com/DERM/topic221.htm.
14. Lynde CB, Kraft JN. Topikal treatment for melasma and postinflammatory hyperpigmentation. Skin therapy letter. [Serial online]. 2008 Maret [cited 2008 Juni 5]; volume 11. Available from:
URL : http://www.skintherapyletter.com/download/stl_11¬9.pdf
15. Anonyme. emedicine image postinflammatory hyperpigmentation. [Online] 2007 [cited 2008 Juni 5]; [1 screen]. Available from:
URL : http://www.emedicine.com/asp/image_search.asp?query=postinflammatory%20hyperpigmentation
16. Tuleya, S. Melasma update. Skin and aging journal. [Serial online]. 2003 October [cited 2008 Juni 5]; volume 11. 89-91. Available from :
URL : http://www.skinandaging.com/article/2102
17. Molino R. Melasma. [Online]. 2008 [cited 2008 Juni 5]; [1 screens]. Available from :
URL : http://www.sfsu.edu/~shs/PDF%20fiks/Melasma.pdf
Langganan:
Postingan (Atom)